Mianem zatrucia, według słownika terminów stosowanych w toksykologii, określamy proces chorobowy, z kliniczny­mi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wywołany przez substancję chemiczną pochodzenia endo- lub egzogen­nego. Zatrucie ostre zaś, to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, cha­rakteryzujący się na ogół dużą dynamiką objawów klinicznych.

Z zatruciami człowiek miał do czynienia od początków swego istnienia. Padał ofiarą toksyn roślinnych, jadów zwie­rzęcych, trujących substancji pochodzenia mineralnego. Drogą prostej empirii nauczył się rozróżniać, wykrywać, a nawet neutralizować działania niektórych z nich. Potrafił też je wy­korzystywać do celów zarówno leczniczych, jak i kryminal­nych.

Dopiero jednak wraz z rozwojem nauk biologicznych i che­micznych, fizjologii, anatomii i medycyny klinicznej w XVIII i XIX wieku wiedza o truciznach, ich wykrywaniu, działaniu na organizm ludzki, leczeniu skutków tego działania zaczęła mieć charakter nauki.

Burzliwy rozwój cywilizacji w obecnym stuleciu zaowo­cował lawinowym wzrostem liczby ostrych zatruć, zarówno zawodowych, przypadkowych, jak i samobójczych, a także związanych z szerzeniem się alkoholizmu i narkomanii.

Chemia wkraczająca we wszystkie dziedziny życia czło­wieka zwiększyła w sposób dotąd niespotykany dostępną ludziom liczbę trucizn, w różnych gałęziach przemysłu, rolnictwie, ale także gospodarstwie domowym. Wielka liczba leków obecna na rynku farmaceutycznym i łatwa dostępność szczególnie preparatów nasennych i psychotropowych stwo­rzyła kolejne zagrożenie ostrymi zatruciami. Towarzyszące temu rosnące obciążenie psychiczne związane z rozwojem cywilizacji zwiększyło liczbę osób nieprzystosowanych, ma­jących problemy emocjonalne, chorych psychicznie i uzależ­nionych.

Według danych zachodnioeuropejskich ok. 15-20% wszyst­kich wezwań pogotowia związanych jest z ostrymi zatrucia­mi, zatrucia zewnątrzpochodne stanowią 5-10% wszystkich przypadków hospitalizowanych w oddziałach internistycznych i 20-40% w oddziałach intensywnej opieki internistycznej.

Stwarza to poważne wyzwanie wobec zarówno struktur organizacyjnych współczesnej służby zdrowia, jak i wykwa­lifikowanych pracowników medycznych. Zasady postępowa­nia medycznego w ostrych zatruciach powinny być znane nie tylko specjalistom toksykologii klinicznej, ale także szczegól­nie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, Pogotowia Ratunkowego, internistom, anestezjologom, pediatrom i psy­chiatrom, tj. przedstawicielom tych specjalności, którzy naj­częściej w swojej codziennej praktyce stykają się z tego rodzaju zachorowaniami, a przynajmniej powinni brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej swoich przypadków.

Ogólne zasady postępowania

Ogólne zasady postępowania w ostrych zatruciach można ująć w następujące dwie grupy zagadnień:

A. Działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu zda­rzenia, obejmujące:

1. Przerwanie narażenia;

2. Doraźne zabiegi ratownicze - ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych;

3. Wywiad i wstępną diagnostykę;

4. Usunięcie trucizny z miejsc wchłaniania - dekontaminacja;

5. Zastosowanie odtrutek, dostępnych w miejscach nara­żenia (zakłady pracy) lub w karetkach PR;

6. Zabezpieczenie ofiary na czas transportu do szpitala.

B. Obserwacja i leczenie zatrutego pacjenta w szpitalu:

1. Diagnostyka różnicowa choroby;

2. Usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchła­niania - dekontaminacja;

3. Zastosowanie odtrutek;

4. Przyśpieszenie eliminacji trucizny z organizmu;

5. Intensywna terapia zachowawcza;

6. Dyspozycje co do dalszych losów wyleczonego z za­trucia pacjenta.

Powyższe działania diagnostyczno-lecznicze uszeregowa­ne są w określonej kolejności, która w praktyce nie wyklucza równoległości i jednoczasowości ich stosowania. Podstawą jest jednak zasada pierwszeństwa oceny stanu chorego przed rozpoznaniem rodzaju choroby i jej przyczyn. Dopiero po zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych, już nie szybkość, ale celowość działania powinna być wytyczną po­mocy w ostrych zatruciach.

Każdy przypadek ostrego zatrucia powinien, niezależnie od stanu klinicznego, przez co najmniej kilkanaście pierwszych godzin pozostawać pod opieką lekarską w warunkach szpital­nych. Jest to konieczne ze względu na wnikliwą diagnostykę różnicową, a także możliwości opóźnionego ujawnienia się objawów zatrucia, szczególnie w przypadku trucizn o przedłu­żonym okresie utajenia.

Poniżej przedstawimy pokrótce współczesne wytyczne dla realizacji wymienionych zagadnień w praktyce klinicznej, omawiając wspólnie działania opieki przed- i szpitalnej i sy­gnalizując jedynie konieczne odmienności.

Przerwanie narażenia

Dotyczy narażenia ofiary na toksyczne pary i gazy, a spro­wadza się do jak najszybszego jej usunięcia z miejsca zagro­żenia. To proste teoretycznie zadanie może okazać się kłopotliwe w praktyce. Należy zawsze zapewnić zabezpiecze­nie ratujących w odpowiednie maski (zabezpieczające drogi oddechowe) i ubiory ochronne (uniemożliwiające wchłania­nie przez skórę), co szczególnie w przypadku awarii przemy­słowych i transportowych aktualnie pozwala na prowadzenie tych akcji wyłącznie jednostkom ratowniczo-gaśniczym Pań­stwowej Straży Pożarnej.

Doraźne zabiegi ratownicze

Jest to podstawowy etap wstępnych czynności lekarskich w ostrych zatruciach. Ma na celu wykrycie i ocenę zaburzeń podstawowych dla funkcjonowania ustroju narządów i ukła­dów: centralnego układu nerwowego (śpiączka, drgawki, pobudzenie psychoruchowe), układu oddechowego (porażenie oddechu, niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, obrzęk, toksyczne zapalenie płuc), układu krążenia (nagłe za­trzymanie krążenia, wstrząs, zaburzenia rytmu serca i prze­wodzenia, niewydolność krążenia).

Obowiązują tu podstawowe zasady odnoszące się do wszystkich przypadków nagłych:

- ułożenie w pozycji bocznej ustalonej osoby nieprzytomnej,

- oczyszczenie dróg oddechowych i zapewnienie ich drożności,

- tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w razie niewydol­ności oddechowej lub bezdechu,

- resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia,

- założenie stałej drogi dożylnej w celu podawania leków i uzupełnienia łożyska naczyniowego wlewem płynów,

- zabezpieczenie przed utratą ciepła osoby nieprzytomnej,

- farmakologiczne leczenie objawowe.

Powyższe czynności wchodzą w zakres zarówno wstępnych działań ratowniczych, jak i dalszej ogólnej terapii podstawo­wej realizowanej w szpitalu zwykle w ramach oddziału in­tensywnej terapii.

Rozpoznanie zatrucia

Rozpoznanie zatrucia opiera się na:

- wywiadzie,

- symptomatologii klinicznej,

- analizie laboratoryjnej, głównie toksykologicznej, ale rów­nież biochemicznej i hematologicznej.

Zebranie wywiadu jest czynnością niezmiernie ważną w procesie diagnostycznym i dotyczy zarówno lekarzy szpi­talnych, jak i przede wszystkim tych, którzy pierwsi znaleźli ofiarę lub zostali wezwani na miejsce domniemanego zatru­cia. Konieczne do ustalenia dane dotyczą miejsca i okolicz­ności zdarzenia (miejsce pracy, ulica, mieszkanie, inni poszkodowani, rodzaj czynności wykonywanych przez ofia­rę, potencjalnie toksyczne czynniki chemiczne znajdujące się w otoczeniu, opakowania po substancjach chemicznych, le­kach, możliwe do znalezienia w pobliżu) oraz szczegółowych danych pacjenta (wiek, zawód i miejsce pracy, przebyte i ak­tualne choroby; jakimi lekami leczone, uzależnienia, proble­my, np. zawodowe, rodzinne, finansowe mogące być przyczyną próby samobójczej, ewentualne wspominanie o niej, dotychczas podjęte próby). Często wywiad nawet w warun­kach domowych musi być ograniczony ze względu na stan chorego lub negatywny stosunek otoczenia, należy jednak dokładać maksymalnej staranności przy jego zbieraniu i po­lecać bliskim jak najszybszy kontakt ze szpitalem, do którego trafia pacjent, aby dać szansę tamtejszym lekarzom na jego uzupełnienie w bardziej stosownych warunkach. Wywiad ze­brany od pacjenta jest równie istotny, on również powinien być jednak zawsze poddany krytycznej ocenie.

Zebrane informacje pozwalają zwykle na ukierunkowanie diagnostyki, należy jednak zachować do nich rozsądny dy­stans, nigdy nie wykluczając innych, nietoksykologicznych przyczyn choroby. Podobnie jak nie każdy znaleziony na uli­cy nieprzytomny osobnik cuchnący alkoholem musi być je­dynie pijany, tak i nie każdy pacjent, którego widziano, kiedy przyjmował leki, musi być tymi lekami zatruty.

Im większa jednak ilość zabranych informacji, tym więk­sza szansa na właściwie przeprowadzoną diagnostykę różni­cową przypadku.

Badanie kliniczne musi mieć charakter bardzo szczegóło­wy, a w jego skład oprócz podstawowych form badania przed­miotowego wejść musi dokładne badanie neurologiczne (bezwzględnie konieczne przy objawach jakichkolwiek zabu­rzeń świadomości). Rezultat tych badań w postaci stwierdza­nych odchyleń, układających się często w charakterystyczne zespoły, np. sympatykolityczny, cholinergiczny, antycholiner­giczny, ukierunkuje dalszą diagnostykę i niejednokrotnie znacznie zawęzi zakres badań laboratoryjnych koniecznych dla postawienia rozpoznania.

Analityka toksykologiczna stosowana w toksykologii kli­nicznej posługuje się współcześnie wieloma metodami, od prostych testów chemicznych, poprzez metody kolorymetrycz­ne, spektrofotometryczne, chromatograficzne i immunologicz­ne, aż do spektrometrii masowej. Oczywiście różna jest dostępność tych badań, koszt i szybkość ich wykonania, ale również czułość i specyficzność.

Podstawą diagnostyki są badania jakościowe moczu, któ­rych główną zaletą jest szybkość, a niemniej ważną łatwość pobrania materiału. Ukierunkowane w oparciu o wywiad i badanie przedmiotowe zwykle pozwalają na identyfikację trucizny, co w przypadku wielu zatruć, szczególnie lekami, stanowi wystarczającą podstawę rozpoznania i właściwego le­czenia. Brak informacji ukierunkowujących diagnostykę zmu­sza niekiedy do zlecania tzw. badań przeglądowych. Podejmując badanie przeglądowe należy jednak wiedzieć, jaki jest jego zakres, aby nie interpretować błędnie nie potwier­dzenia obecności w materiale substancji toksycznej jako wy­kluczenia zatrucia.

Badania ilościowe, wykonywane najczęściej we krwi, w przypadku niektórych zatruć, np. alkoholami, tlenkiem wę­gla, są również podstawowymi badaniami potwierdzającymi rodzaj zatrucia, jednak w większości przypadków wykony­wane są w drugim etapie, pozwalając lekarzowi na odniesie­nie stężeń trucizny do stanu chorego i pogłębienie wniosków rokowniczych i terapeutycznych (konieczność zastosowania odtrutek lub eliminacji pozaustrojowej trucizny).

W badaniach laboratoryjnych równolegle do analizy tok­sykologicznej, konieczne jest wykonanie przynajmniej pod­stawowych badań biochemicznych - stężenia glukozy we krwi, elektrolitów, równowagi kwasowo-zasadowej. W dalszym eta­pie wykorzystać należy, oczywiście w sposób celowany, znacz­nie szerszy wachlarz badań dodatkowych. Pamiętać też trzeba o dużych możliwościach m.in. współczesnych badań obrazo­wych w diagnostyce ostrych zatruć (np. wykrycie cieniodaj­nych substancji w jelitach: soli metali, fenotiazyny, pakietów narkotyków) i przede wszystkim ocenie skutków ich działa­nia na organizm (endoskopia, badania rtg, tomografia kom­puterowa, magnetyczny rezonans jądrowy, USG, badania radioizotopowe).

Dekontaminacja

Dekontaminacja, czyli usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu zarówno ograniczenia wchłaniania, jak i jej działania miejscowego, niejednokrotnie bardziej brzemiennego w skutki, obejmuje dekontaminację skóry, oczu i przewodu pokarmowego.

Usuwanie trucizny, szczególnie o działaniu żrącym ze skóry i oczu należy przeprowadzać jak najszybciej, a więc już na miejscu zdarzenia. Po uprzednim zdjęciu skażonej odzieży przez kilka minut zmywamy skórę letnią wodą, która ma za zadanie rozcieńczyć substancję toksyczną i spłukać ją swym działaniem mechanicznym. Poza nielicznymi wyjątka­mi (kwas hydrof1uorowy, szczawiowy, fenol, biały fosfor) nie używamy środków neutralizujących. W przypadku ska­żenia substancją oleistą źle rozpuszczającą się w wodzie, moż­na użyć mydła, które przeciwwskazane jest jednak przy wystąpieniu oparzeń. Oparzenia po przemyciu zaopatrujemy jałowym opatrunkiem i leczymy dalej jak oparzenie termicz­ne.

Skażone oczy również przemywamy czystą letnią wodą lub 0,9% roztworem NaCl przez okres kilkunastu minut lub, jak proponują niektórzy autorzy, wykorzystując nie mniej niż 1 litr płynu na jedno oko. W przypadku stwierdze­nia jakichkolwiek uszkodzeń lub zgłaszania dolegliwości, pa­cjent niezwłocznie powinien być skierowany na badanie okulistyczne.

Dekontaminacja skóry lub oczu wymaga zabezpieczenia oso­by dokonującej zabiegu przed potencjalnym działaniem sub­stancji toksycznej, przynajmniej w rękawice i okulary ochronne. Dekontaminacja przewodu pokarmowego obejmuje:

a) prowokowanie wymiotów,

b) płukanie żołądka,

c) zastosowanie węgla aktywowanego jednorazowo i w dawkach frakcjonowanych,

d) podawanie środków przeczyszczających,

e) całkowite płukanie jelit.

Prowokowanie wymiotów jest najbardziej naturalną, sto­sowaną już od wieków metodą usuwania z przewodu pokar­mowego (a właściwie żołądka) niepożądanych substancji. W USA do prowokowania wymiotów stosowany jest po­wszechnie syrop z korzenia wymiotnicy (Radix Ipecacuan­hae), który podawany doustnie w ilości 30 ml prowadzi do ich wystąpienia po ok. 20 min. Zastosowanie tego leku nie przyjęło się w Europie, gdzie wymioty wywołuje się podając do wypicia ciepłą wodę (po 200-300 ml u dorosłych i 5 ml/kg masy ciała u dzieci) i drażniąc tylną ścianę gardła pal­cami lub szpatułką owiniętą gazą, Do prowokowania wymio­tów (podobnie jak do płukania żołądka) nie stosuje się wody z solą (opisywano liczne przypadki hipernatremii, a nawet zgonów, szczególnie u dzieci, po wchłonięciu takiego roztworu w przewodzie pokarmowym).

Zabieg ten może być przeprowadzony już w domu lub in­nym miejscu zatrucia, nie wymaga jakiegokolwiek sprzętu i umiejętności. Z punktu widzenia lekarskiego można go za­lecać przy braku zgody pacjenta na płukanie żołądka oraz w przypadku zatrucia lekami w postaci nie ulegających roz­puszczeniu w żołądku dużych tabletek lub kapsułek, lub po spożyciu innych nie rozpuszczających się przedmiotów (np. bateryjki pastylkowe). Nie wolno prowokować wymiotów u pacjentów zamroczo­nych lub nieprzytomnych, pacjentów, u których obserwowa­no drgawki lub wiadomo, że spożyli substancję o działaniu drgawkotwórczym, oraz po spożyciu środków żrących, po­chodnych ropy naftowej i detergentów.

Płukanie żołądka jest również zabiegiem z długimi, bo się­gającymi 180 lat tradycjami, uznawanym praktycznie za pod­stawowy w dekontaminacji przewodu pokarmowego. Zaleca się przeprowadzanie płukania żołądka wyłącznie przez facho­wy personel, w placówkach medycznych. Jest to zabieg bar­dziej obciążający dla pacjenta i obarczony możliwością potencjalnie zagrażających życiu powikłań. Wykonuje się go u pacjentów przytomnych w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku), zaś u nieprzytomnych w pozycji leżącej po uprzedniej intubacji dotchawiczej i dobrym uszczelnieniu rurki intubacyjnej. W miejscu wykonywania zabiegu powinien znaj­dować się aparat do odsysania oraz zestaw do intubacji i pro­wadzenia czynności resuscytacyjnych. Pacjenta należy poinformować o technice zabiegu i uzyskać jego zgodę. Płu­kanie wykonujemy za pomocą elastycznej sondy o dużym przekroju (dla dorosłych 7-15 mm) i zaokrąglonym zakoń­czeniu z wieloma otworami, którą po zaznaczeniu pożądanej długości i pokryciu żelem, działającym poślizgowo i znieczu­lająco, zakładamy pacjentowi przez usta. Przez sondę tę po­dajemy następnie pacjentowi dorosłemu ciepłą wodę jednorazowo w ilości 200-300 ml, dziecku izotoniczny roz­twór chlorku sodu w ilości do 10-20 ml/kg m.c. Następnie, wykorzystując zjawisko naczyń połączonych, staramy się uzy­skać płyn z żołądka opuszczając wylot sondy poniżej jego po­ziomu, dopóki jeszcze znajduje się w niej woda. Zabieg po­wtarzamy do czasu uzyskania czystych popłuczyn. Przy po­dejrzeniu zatrucia grzybami zabezpieczamy (zwykle pierwszą) porcję popłuczyn do badania mykologicznego.

Jako przeciwwskazania do płukania żołądka wymienia się wstrząs, "świeże" zaburzenia rytmu serca, drgawki, objawy "ostrego brzucha", krwawienie z przewodu pokarmowego, chorobę wrzodową żołądka, żylaki przełyku, stan po resekcji żołądka. Nie wykonuje się płukania po upływie 1/2 godziny od zatrucia środkiem żrącym (niektórzy zalecają odstąpienie od zabiegu nawet we wcześniejszym okresie). Należy także dobrze rozważyć możliwość jego przeprowadzenia u pacjen­ta zamroczonego lub/i pobudzonego, nie współpracującego z lekarzem.

Możliwe powikłania płukania żołądka to: zachłyśnięcie, mechaniczne uszkodzenie przewodu pokarmowego (krwawie­nie, perforacja), odruchowe zatrzymanie czynności serca, za­burzenia wodno-elektrolitowe na skutek nie odpowiedniego opróżnienia żołądka lub/i stosowania wody z dużą domieszką soli.

Płuka­nie żołądka należy zawsze brać pod uwagę jeśli pacjent przyjął "dużą" ilość (kilkadziesiąt tabletek) nieustalonych leków oraz, niezależnie od upływu czasu, jeśli jest nieprzytomny z powo­du zatrucia (często towarzyszy temu zwolnienie perystaltyki i zahamowanie wchłaniania). W Polsce zaleca się nadal płu­kanie żołądka do 3 doby w przebiegu zatrucia grzybami.

Węgiel aktywowany przygotowywany jest z miazgi drzew­nej w temp. ok. 900°C, a następnie aktywowany działaniem pary wodnej lub silnych kwasów w celu uzyskania maksy­malnej powierzchni adsorpcyjnej (1 g ma powierzchnię ok. 1000 m²). Stosowany doustnie lub przez sondę miał być sku­teczny w adsorbowaniu z przewodu pokarmowego wielu róż­nych substancji toksycznych, szczególnie farmaceutyków, z wyjątkiem związków ołowiu, żelaza, litu, baru, kwasu bor­nego, etanolu i innych alkoholi, glikolu etylenowego, kwa­sów i zasad, fluorków, cyjanków i pochodnych ropy naftowej. W Polsce dostępny w postaci tabletek po 0,3 g oraz jako pro­szek, w innych krajach również w formie zawiesiny wodnej i z dodatkiem sorbitolu jako środka przeczyszczającego. Daw­kowanie określa się zwykle na 1 g/kg m.c. lub dawkę węgla ustala się na l0-krotność masy przyjętej substancji toksycz­nej. Ze zrozumiałych względów ten pierwszy sposób jest czę­ściej stosowany. Przeciwwskazania do zastosowania węgla aktywowanego to przede wszystkim zaparcie lub niedrożność przewodu pokarmowego, zatrucie środkami żrącymi (brak adsorpcji i utrudnienie badania endoskopowego) oraz równo­czesne doustne podawanie odtrutek (np. N-acetylocysteiny), które mogą ulegać adsorpcji na jego powierzchni.

Węgiel aktywowany podaje się zwykle przez sondę po za­kończeniu płukania żołądka (ponieważ może związać na swo­jej powierzchni tę część substancji toksycznej, która już przepasażowała do jelit), chociaż jest wiele prac wskazujących na dużą jego skuteczność zamiast płukania żołądka.

Obecnie przyjmuje się, że podawanie węgla nie powinno być stosowane rutynowo i ze względu na spadek skuteczności z upływem czasu może on być użyty w okresie 1 godz. od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki substancji, przy zabezpieczeniu dróg oddechowych przed ry­zykiem ewentualnego zachłyśnięcia. Podawanie węgla zwięk­sza bowiem ryzyko wymiotów, szczególnie w połączeniu z sorbitolem, i należy to brać pod uwagę, zwłaszcza u pacjen­tów zamroczonych lub nieprzytomnych. Zachłyśnięcie zawiesiną węgla aktywowanego może prowa­dzić do znacznych uszkodzeń tkanki płucnej, klinicznie okre­ślanych mianem ARDS. Dla wyjaśnienia tego zjawiska użyto dwu hipotez, z których jedna podkreśla rolę makrofagów pę­cherzykowych uwalniających wolne rodniki i enzymy działa­jące destrukcyjnie na tkankę płucną podczas fagocytozy, zaś druga mechanizm określany jako "volutrauma", tj. uszkodze­nie tkanki poprzez wzmożone ciśnienie w drogach oddecho­wych spowodowane obturacyjnym działaniem cząsteczek węgla. Badania na zwierzętach i obserwacje kliniczne wyraź­nie potwierdzają bezpośrednie działanie uszkadzające węgla: bezpośredni skurcz oskrzeli z niedotlenieniem, a następnie zarostowe zapalenie oskrzelików płucnych. Inne powikłania obserwowane przy stosowaniu węgla to głównie zaparcia, a nawet niedrożność, jednak większość autorów ne­guje możliwość ich wystąpienia przy jednorazowej dawce węgla aktywowanego.

Leki przeczyszczające stosuje się, aby ograniczyć wchła­nianie substancji toksycznych poprzez przyspieszenie pasażu i wydalania ich z przewodu pokarmowego. Należą do nich środki solne (siarczan sodu, siarczan magnezu i cytrynian magnezu) oraz sacharydowe (sorbitol lub mannitol). Dawko­wanie ich ustalono na ok. 20-30 g środków solnych (0,25 g/ kg m.c. u dzieci) i ok. 1-2 g/kg m.c. sorbitolu, podawanych jednorazowo. Należy je podać po zastosowaniu węgla akty­wowanego (można w jednej porcji w postaci zawiesiny), cho­ciaż dawniej zalecano ich stosowanie niezależnie i nawet kilkukrotnie. Leków przeczyszczających nie stosuje się po zatruciu środkiem żrącym oraz przy braku perystaltyki, obja­wach niedrożności lub perforacji, po zabiegu operacyjnym jamy brzusznej, przy niedoborach płyn owych, zaburzeniach elektrolitowych, hipotonii, niewydolności nerek (sole magne­zu). Jako powikłania obserwuje się nudności, wymioty, przedłużającą się biegunkę, bóle kurczowe jelit, odwodnie­nie, hipotonię i zaburzenia elektrolitowe.

Ostatnio jednoznacznie neguje się rolę środków przeczyszczających w terapii ostrych za­truć. Nie ma wyników badań klinicznych, które potwierdziły­by ich skuteczność, zarówno podawanych z węglem aktywowanym, jak i bez niego. Uważa się również, że jedno­razowa dawka węgla nie powoduje zaparć, co dodatkowo ogra­nicza zasadność podawania leków przeczyszczających. Podsumowując swoje ustalenia autorzy uznają za możliwe wyłącznie jednorazowe ich użycie, aby do minimum ograni­czyć działanie uboczne, przy braku dowodów na ich skutecz­ność.

Całkowite płukanie jelit (WBI) ma za zadanie ograniczyć wchłanianie poprzez wydalenie treści zawartej w ich świetle podawaniem przez sondę płynu płuczącego. W tym celu sto­suje się osmotycznie zrównoważony roztwór glikolu poliety­lenowego i elektrolitów, który przepłukując jelita nie ulega wchłanianiu, nie wywołując zaburzeń równowagi wodno-elek­trolitowej ustroju. Podaje się go w ilości ok. 2 l/godz. do uzy­skania czystej treści biegunkowej. W toksykologii klinicznej stosowany rzadko, głównie w USA w przypadku zatruć sola­mi żelaza, lekami o powlekanych tabletkach uwalniających swoją zawartość w jelitach, innymi substancjami słabo adsorbowanymi przez węgiel o du­żej toksyczności oraz przy usuwaniu połkniętych torebek z narkotykami. Częściej wykorzystywany jest w chirurgii przed zabiegami jelita grubego. Jako przeciwwskazania wymienia­ne są zaparcie, niedrożność, perforacja, krwawienie jelitowe, uporczywe wymioty, niestabilność hemodynamiczna i brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych (na wypadek uporczywych wymiotów). Powikłaniami zabiegu mogą być nudności, wymioty, kurcze jelit i wzdęcia oraz zachłyśnięcie w wypadku wymiotów.

Odtrutki

Za odtrutkę wg definicji Międzynarodowego Programu Bezpieczeństwa Chemicznego (IPCS) uznano substancję te­rapeutyczną używaną do przeciwdziałania toksycznemu dzia­łaniu określonego ksenobiotyku. Jest to definicja bardzo szeroka, nie przez wszystkich akceptowana, pozwala bowiem zaliczyć do odtrutek wiele różnych leków, w tym substancje wiążące trucizny w przewodzie pokarmowym (węgiel akty­wowany), wiążące je w tkankach w związki nierozpuszczalne i chelatowe, blokujące biotransformację do bardziej toksycz­nych metabolitów, blokujące konkurencyjnie receptory i dzia­łające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego lub substytucji.

Pomimo iż znamy obecnie wiele odtrutek, to ich zastoso­wanie dotyczy tylko niewielkiej liczby ostrych zatruć. Wbrew ogólnemu przekonaniu, tylko w nielicznych pełnią one w te­rapii rolę pierwszoplanową (zatrucie cyjankami, opiatami, paracetamolem, związkami fosforoorganicznymi, methemo­globinotwórczymi, glikolem lub metanolem), a wyjątkowych przypadkach (zatrucie cyjankami i opiatami) powinny być sto­sowane już na miejscu zatrucia. Szczegółowemu omówieniu zastosowania odtrutek poświęcone jest odrębne opracowanie.

Przyspieszenie eliminacji trucizny

Jest zagadnieniem tyleż istotnym, co znacznie niejednokrot­nie przecenianym w terapii ostrych zatruć. Do metod histo­rycznych i aktualnie stosowanych w celu przyspieszenia wydalania substancji toksycznych zaliczamy

a) oddech kontrolowany z mierną hiperwentylacją,

b) forsowaną diurezę z alkalizacją lub zakwaszaniem moczu,

c) dializę otrzewnową,

d) dializę pozaustrojową (hemodializę),

e) hemoperfuzję przez kolumny adsorpcyjne,

f) przetoczenie wymienne krwi,

g) plazmaferezę i jej pochodne,

h) powtarzane dawki węgla aktywowanego.

Podstawą do podjęcia decyzji o zastosowaniu techniki przy­spieszania eliminacji i jej wyborze w określonym zatruciu powinna być dobra znajomość toksykokinetyki danego kse­nobiotyku, tj. danych o jego wchłanianiu, dystrybucji, meta­bolizmie i wydalaniu z ustroju. Nie omawiając szczegółowo naukowych podstaw tej dziedziny toksykologii należy zwró­cić uwagę na kilka zagadnień, szczególnie istotnych w prak­tyce klinicznej.

Stężenie substancji toksycznej określamy zwykle w prób­ce krwi, natomiast efekt kliniczny jej działania zależy od stę­żenia w tkance receptorowej, np. mózgu, i dla większości substancji nie są to stężenia jednakowe. Ich różnica zależy m.in. od jej rozpuszczalności w wodzie, w tłuszczach, wiąza­nia z białkami, pH w danym kompartrnencie.

Do najważniejszych pojęć determinujących możliwość przyspieszonej eliminacji należy objętość dystrybucji kseno­biotyku - jest to hipotetyczna objętość płynów ustrojowych, w których substancja po równomiernym rozmieszczeniu mo­głaby mieć takie stężenie jak w osoczu krwi. Substancje o du­żej objętości dystrybucji, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, opiaty, digoksyna, haloperidol i wiele innych są niedostępne metodom przyspieszonej eliminacji, ponieważ większość wchłoniętej dawki szybko znajduje się w tkankach, przy bardzo niskim stężeniu we krwi. Najwyższy nawet klirens takiej substancji uzyskany przy zastosowaniu wybranej metody eliminacji nie gwarantuje istotnego oczyszczenia z niej organizmu. Podstawą zatem wszelkich działań powinna być odpowiednio duża ilość trucizny w przestrzeni śródnaczyniowej albo szybko z nią wymieniana.

Należy przy tym również brać pod uwagę własności fizy­kochemiczne trucizny, fizjologiczne mechanizmy jej metabo­lizacji i wydalania (oraz sprawność narządów, które w nich uczestniczą), stan pacjenta oraz wynikające z niego przeciw­wskazania do zastosowania danej metody, a także oceniać za­grożenia, jakie stwarza dla niego sama metoda, w stosunku do zagrożenia wynikającego z zatrucia.

Po okresie entuzjazmu dla stosowania technik przyspieszo­nej eliminacji w latach 60 i 70, obecnie większość autorów ocenia krytycznie znaczną ich część, ograniczając też wska­zania do pozostałych.

W praktyce klinicznej wykorzystuje się obecnie jedynie forsowaną diurezę z alkalizacją moczu, hemodializę, hemo­perfuzję oraz powtarzane dawki węgla aktywowanego.

Forsowana diureza z alkalizacją moczu polega na poda­waniu drogą dożylną dużej ilości płynów (dorośli 10-12 l/dobę, dzieci powyżej 100 ml/kg/dobę) z dodatkiem wodorowęgla­nu sodu w celu zwiększenia przesączania kłębkowego oraz zmniejszenia wchłaniania zwrotnego trucizn o charakterze sła­bych kwasów, poprzez ich jonizację. Forsowana diureza nie wymaga stosowania środków moczopędnych, jeśli ilość mo­czu nadąża za ilością podawanych płynów i nie występują ce­chy przewodnienia. pH moczu należy utrzymywać w granicach 7,45-7,50. Konieczne jest prowadzenie godzinowego bilansu płynów, kontrola parametrów krążenia oraz stężenia elektro­litów i równowagi kwasowo-zasadowej. Przeciwwskazania do stosowania tej metody to niewydolność nerek, niewydolność krążenia, wstrząs, nadciśnienie tętnicze, zatrucie substancja­mi mogącymi wywołać obrzęk płuc i brak możliwości ozna­czania stężenia elektrolitów. Powikłania zabiegu to obrzęk płuc, obrzęk mózgu i zaburzenia elektrolitowe.

Forsowaną diurezę z alkalizacją stosuje się obecnie dla przy­spieszenia eliminacji salicylanów, barbituranów długo działających (fenobarbital) i herbicydu (kwasu 2,4-dichlorofenoksyoctowego), a także w przypadku rabdo­miolizy z mioglobinurią lub masywnej hemolizy.

Hemodializa pozwala na eliminację trucizny z krwi po­przez błonę półprzepuszczalną dializatora do płynu dializa­cyjnego, na zasadzie różnicy stężeń. Można nią usuwać substancje dobrze rozpuszczalne w wodzie, o małej masie czą­steczkowej i niskim stopniu wiązania z białkami, małej polar­ności i małej objętości dystrybucji. Jest szczególnie wskazana przy niewydolności nerek, jeśli substancja toksyczna w głów­nym stopniu ulega eliminacji drogą nerkową. Wskazaniem do zabiegu mogą być również trudne do wyrównania zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Prze­ciwwskazania to krwawienia, zaburzenia koagulologiczne i uczulenie na heparynę. Powikłaniami zabiegu mogą być zaburzenia wodno-elektrolitowe, hipotonia, krwawienia, za­burzenia koagulologiczne, zatory powietrzne, leuko- i trom­bocytopenia i hemoliza.

Hemodializę stosuje się obecnie w zatruciach glikolem i metanolem, salicylanami, barbituranami o długim okresie działania, węglanem litu oraz z powodu niewydolno­ści nerek w przebiegu zatrucia.

Hemoperfuzja przyspiesza eliminację trucizny drogą ad­sorpcji na węglu aktywowanym lub żywicy podczas przepły­wu krwi przez kolumnę hemoperfuzyjną. Jedynym parametrem ograniczającym jej skuteczność może być duża objętość dys­trybucji trucizny, ponieważ ze względu na bezpośredni kon­takt trucizny z adsorbentem jej rozpuszczalność w wodzie, masa cząsteczkowa i wiązanie z białkami nie mają istotnego wpływu na przyspieszenie eliminacji. Przeciwwskazania są podobne jak dla hemodializy, zaś głównymi powikłaniami mogą być zaburzenia koagulologiczne, krwawienia, zatory powietrzne, leuko- i trombocytopenia i hemoliza.

Obecnie wykorzystuje się ją głównie w ciężkich zatruciach barbituranami (głównie o średnim okresie działania), teofiliną, fenytoiną i karbamazepiną.

Węgiel aktywowany w dawkach powtarzanych działa dekontaminacyjnie, tj. zapobiega wchłanianiu, ale również przyspiesza wydalanie trucizn, które powracają do jelit w dro­dze krążenia wątrobowo-jelitowego (w postaci aktywnej wy­dalane są z żółcią), lub jelitowo-jelitowego (z unaczynienia jelitowego przechodzą na zasadzie gradientu stężeń). Metodę tę określa się mianem dializy jelitowej. Węgiel podaje się po 20-30 g lub 0,5-1 g/kg m.c. co 2-3 godz. doustnie lub przez sondę, bez dodatku środków przeczyszczających. Przeciw­wskazania i powikłania są takie same jak po węglu stosowa­nym jednorazowo.

Metodę tę stosuje się w zatruciach karbamazepiną, teofi­liną, fenobarbitalem, feny toiną, digitoksyną, dapsonem i na­dololem.

Pozostałe metody mają już charakter historyczny lub są sto­sowane niezmiernie rzadko, w wybranych przypadkach ze szczególnych wskazań, i nie mają znaczenia w codziennej praktyce.

Intensywna terapia zachowawcza

Postępowanie objawowe, leczenie wstrząsu sercowo-naczynio­wego, zapobieganie niedotlenieniu tkanek poprzez zapewnie­nie wydolnego oddechu, zastosowanie respiratoroterapii, doprowadziło do obniżenia wskaźnika śmiertelności do ok. 1-2%. Inten­sywna terapia zachowawcza jest obecnie podstawą postępo­wania w ostrych zatruciach. Obejmuje ona stałe monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń w zakresie podstawowych czyn­ności życiowych: krążenia, oddychania, gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej w celu utrzymania ich na poziomie fizjologicznego opti­mum oraz zapobieganie powikłaniom i ich zwalczanie. Uwzględnia również pokrywanie zapotrzebowania pokarmo­wego zarówno jakościowego, jak i ilościowego (kaloryczne­go) poprzez żywienie do- i pozajelitowe.

W przypadku większości zatruć intensywna terapia jest, po wykonaniu niezbędnych zabiegów dekontaminacji, nie tylko podstawową, ale jedyną metodą skutecznej terapii toksykolo­gicznej. Jak wykazano bowiem wyżej, zarówno zastosowanie odtrutek, jak i metod eliminacji pozaustrojowej trucizn ma tyl­ko ograniczone znaczenie.

Dyspozycje co do dalszych losów wyleczonego z zatrucia pacjenta

Określają one zespół działań, które należy podjąć po za­kończeniu ostrej fazy zatrucia, związanej zwykle z hospitali­zacją w oddziale intensywnej terapii. Konieczne jest ustalenie, jak długo pacjent musi przebywać na obserwacji w szpitalu, jaki oddział będzie właściwy ze względu na aktualnie obser­wowane i możliwe późne powikłania zatrucia. Opuszczający szpital pacjenci powinni zostać poinformowani o swoim sta­nie, trwałych skutkach przebytego zatrucia (jeśli wystąpiły), ograniczeniach zawodowych oraz możliwościach dalszego leczenia lub rehabilitacji w tej lub innych placówkach medycz­nych (zgodnie z właściwościami).

W przypadku zatruć intencjonalnych, o charakterze próby samobójczej, konieczna jest konsultacja psychologiczna lub/i psychiatryczna, która określi dalsze postępowanie: koniecz­ność dalszego leczenia w oddziale psychiatrycznym, poradni zdrowia psychicznego, ośrodku terapii kryzysowej itp. Ko­nieczna jest również fachowa pomoc osobom uzależnionym, dla których hospitalizacja po zatruciu lub przedawkowaniu może być szansą na rozpoczęcie leczenia odwykowego.

Podsumowanie

Ponieważ żadne opracowanie nie odpowie na wszystkie pytania, jakie mogą pojawiać się w trakcie diagnozowania i leczenia zatrutych pacjentów, należy wyko­rzystywać możliwość telefonicznych konsultacji toksykolo­gicznych prowadzonych przez pracowników dziewięciu funkcjonujących na terenie kraju ośrodków toksykologicz­nych. Zostały one powołane w 1967 roku i do chwili obecnej działają w Łodzi, Krakowie, Sosnowcu, Gdańsku, Warszawie, Poznaniu, Lublinie, Wrocławiu i Rzeszowie.

Pełnią one nieprzerwany 24-godzinny dyżur, dysponują kadrą lekarską i pielęgniarską przeszkoloną w leczeniu ostrych zatruć, wyposażeniem do intensywnego nadzoru oraz urzą­dzeniami do eliminacji pozaustrojowej trucizn (lub bezpośred­nim do nich dostępem), niezbędnym asortymentem odtrutek i leków stosowanych w zatruciach, dobrze wyposażonym la­boratorium toksykologicznym, a także dokumentacją pozwalającą na udzielanie informacji i konsultacji toksykolo­gicznych. Zakres udzielanych informacji dotyczy składu che­micznego, jakościowego i ilościowego preparatu wskazanego jako przyczyna zatrucia, toksyczności jego składników, symp­tomatologii i przebiegu zatrucia, metod leczniczych oraz nie­zbędnych badań. Udzielający informacji lekarze mogą podjąć się diagnostyki różnicowej różnych stanów chorobowych wykorzystując swoją wiedzę toksykologiczną.

Laboratoria działające w składzie ośrodka wykonują bada­nia toksykologiczne, których zakres, a następnie interpretację wyników można skonsultować z lekarzem. Wreszcie w przy­padku, kiedy placówka lecząca pacjenta, po potwierdzeniu zatrucia, ze względu na brak doświadczenia, stosownej apa­ratury lub leków nie będzie w stanie kontynuować terapii, ośro­dek zobowiązany jest przyjąć go celem dalszego postępowania terapeutycznego (ośrodki hospitalizują pacjentów powyżej 14 roku życia).

7/7

---