ZASADY POSTEPOWANIA W ZATRUCIACH U DZIECI
Dr med. Ilona Pieczonka-Ruszkowska
Zatrucia u dzieci
Postępowanie ogólne
Badania laboratoryjne
Stosowanie swoistych odtrutek
Zatrucia celowe
Grupy leków i trucizn
Postępowanie ogólne
Identyfikacja toksyny i wywiad
Zespół objawów klinicznych
Zapobieganie wchłonięciu toksyny
Przyspieszenie wydalania toksyny
Leczenie podtrzymujące
Identyfikacja substancji toksycznej
Możliwie najdokładniej należy poznać składniki spożytej substancji i jej dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała
U młodszych dzieci z reguły można łatwo zidentyfikować spożytą substancję, trudno natomiast ustalić jej dawkę
Pewną orientację można uzyskać porównując liczbę tabletek lub objętość płynu, która pozostała w opakowaniu, z danymi na etykiecie
Identyfikacja substancji toksycznej cd.
U starszych dzieci uzyskanie jednoznacznych danych nie zawsze jest proste, większe jest także ryzyko stosowania nielegalnych środków narkotycznych
Powinno się dokładnie przeanalizować rodzaje leków aktualnie lub w przeszłości przepisywanych każdemu domownikowi
Charakterystyczne zespoły kliniczne zatruć
W przypadku podejrzenia zatrucia, którego nie można potwierdzić danymi z wywiadu, szczegółowe badanie fizykalne obejmujące pełną ocenę neurologiczną jest elementem niezbędnym do ustalenia przyczyny zatrucia.
Przyspieszenie wydalania:
Węgiel leczniczy w przypadku leków podlegających krążeniu wątroba-jelito, niebezpieczeństwo niedrożności i perforacji jelit.
Forsowanie diurezy (niebezpieczeństwo przewodnienia).
Alkalizacja i zakwaszanie moczu leki będące słabymi kwasami.
Przyspieszenie wydalania:
Płukanie całego jelita (żelazo).
Dializa - substancje o małej masie cząsteczkowej oraz z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej (salicylany, metanol, glikol etylenowy, wankomycyna)
hemofiltracja toksyny o słabej rozpuszczalności w wodzie (barbiturany, karbamazepina, teofilina)
Hemoperfuzja związki o dużej masie cząsteczkowej (aminoglikozydy, teofilina, żelazo, sole litu)
Zatrucia w których stosowanie węgla przyspiesza wydalanie toksyn
Karbamazepina - Tegretol, Amizepin
Barbiturany - Luminal
Teofilina - Theospirex, Theovent
Salicylany - Aspirin
Amanita phaloides - muchomor sromotnikowy
Preparaty prolongowane
Toksyny wobec których nie można stosować węgla:
Alkohole (etanol, izopropanol)
Olejki eteryczne
Pochodne ropy naftowej
Żelazo
Lit
Wybielacze
Zapobieganie wchłanianiu
Niewielkie znaczenie środków wymiotnych
Brak uzasadnienia w rutynowo stosowanym płukaniu żołądka, przeciwwskazane po połknięciu substancji żrącej lub lotnych wodowęglanów
Konieczność intubacji u pacjentów z zaburzeniem przytomności
Substancje żrące
Zasady wywołują poważniejsze uszkodzenia niż kwasy
Środki do zmywarek (peroksywęglan), Kret (granulki), kostki WC, wybielacze.
Oparzenia przełyku w 20% przypadków
Ślinienie i dysfagia utrzymujące się przez 12-24 godzin świadczą o tworzeniu blizn w przełyku.
Należy unikać prób neutralizacji środków żrących
Zatrucia celowe:
Dzieci starsze
Zwiększone ryzyko choroby psychicznej
Zatrucie jako manifestacja trudności życiowych
Pomoc psychiatry i psychologa
PARACETAMOL
Dzieci są bardziej oporne na uszkodzenia wątroby
Rzadko dochodzi do zatrucia zawiesiną leku.
Przewlekłe stosowanie obarczone jest większym ryzykiem niż jednorazowa duża dawka.
Szczególna ostrożność u dzieci przyjmujących induktory P- 450 (karbamazepina, DTA, ryfampicyna, barbiturany, omeprazol, INH) oraz niedożywionych.
Zatrucie
Ustalenie maksymalnej przyjętej dawki
Spożycie poniżej 150mg/kg nie wymaga dalszych działań.
Oznaczenie stężenia we krwi 4 godziny po zażyciu i porównać z nomogramami stosowanymi u dorosłych
U dzieci które przyjęły bardzo dużą dawkę lub badanie było wykonane ponad 8 godzin po zażyciu wdraża się leczenie nie czekając na wyniki pomiaru stężenia leku.
N-acetylocysteina we wlewie dożylnym (niewiele działań niepożądanych)
Kwas acetylosalicylowy
1977r. - 25% wszystkich zatruć u dzieci
1986r. - wycofanie preparatów dla dzieci
Salicylany wchodzą w skład leków złożonych stosowanych w przeziębieniu i w preparatach stosowanych miejscowo.
Objawy zatrucia
Pobudzenie ośrodka oddechowego
Szum w uszach, nudności i wymioty
Gorączka i kwasica metaboliczna
Upośledzenie oddychania i śpiączka
Mechanizmy zatrucia
Rozprzęganie fosforylacji oksydatywnej w mięśniach szkieletowych - kwasica, która nasila przenikanie do OUN.
Kompensacyjne wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej prowadzi do odwodnienia
Kwas salicylowy wnika do nefronu na zasadzie filtracji i wydzielania w kanaliku proksymalnym. W moczu o pH > 7.5 ulega przyspieszonemu wydalaniu ok. 4x.
Postępowanie
Dzieci, u których brak objawów zatrucia i zażyły dawkę mniejszą niż 120mg/kg nie wymagają leczenia
Przyjęcie większej dawki narzuca podanie dawek wielokrotnych węgla leczniczego
W razie połknięcia przez dziecko dużej liczby tabletek należy rozważyć płukanie żołądka w ciągu 4 godzin od zażycia (tworzenie przylegającej do śluzówki masy tabletek ASA)
Objawy inne niż gorączka, wymioty i nudności sugerują alkalizację moczu (wodorowęglan sodu dożylnie).
Preparaty p/kaszlowe i zmniejszające przekrwienie śluzówki nosa
75 % zawiera więcej niż jeden składnik
Najwieksza ilość to leki sympatomimetyczne
Ciężkie zatrucia to nadciśnienie, arytmie, drgawki i śpiączka
Dekstrometorfan - stosunkowo mała toksyczność
Kodeina - duża toksyczność, ryzyko zgonu.
Leki wykrztuśne - wymioty.
Doustne tabletki antykoncepcyjne
Rzadko ich przypadkowe zażycie powoduje jakiekolwiek działania niepożądane
Najczęściej przejściowe dolegliwości ze strony układu pokarmowego
U dziewczynek, w każdym wieku, w ciągu kilku dni po spożyciu mogą wystąpić krwawienia z dróg rodnych.
Benzodiazepiny
Powodują zawroty głowy, ataksję, splątanie i pobudzenie psychoruchowe.
W ciągu 1 godziny można podać węgiel leczniczy
Leczenie ma charakter podtrzymujący i raczej nie zaleca się stosowania u dzieci flumazenilu (niedociśnienie, wymioty)
Leki p/histaminowe
Hamują czynność OUN oraz wywołują działania cholinolityczne (nie stanowią zagrożenia)
Przedawkowanie może prowadzić do arytmii - poprzez blokowanie kanałów Na w miokardium (chinidynopodobne)
Terfenadyna i astemizol powodują opóźnienie fazy repolaryzacji i wydłużenie odstępu QT - komorowe tachyarytmie.
Do 4 godzin można podać węgiel leczniczy
Unikać podawania adraneliny (niedociśnienie) oraz pochodnych fenotiazyny
Leki p/depresyjne
TLPD - objawy cholinolityczne, drgawki, pobudzenie psychoruchowe ale najczęstszą przyczyną zgonu są arytmie (konsekwencja zahamowania wychwytu NA i porażenia receptorów alfa w sercu). Zmniejszają kurczliwość serca.
SSRI - wymioty, pobudzenie psychoruchowe, drżenia mięśni, oczopląs i senność. Zespół serotoninowy to wysoka gorączka zapaść krążeniowa drgawki.
Preparaty żelaza
Objawy wczesne (do 6 h) - ból brzucha, wymioty i biegunka
Wchłonięte żelazo jest wychwytywane przez komórki i zaburza pracę mitochondriów - śmierć komórki.
12-48 h pojawiają się objawy niewydolności narządowej (głównie wątroba).
Różne sole zawierają różne ilości pierwiastka
Dzieci które przyjęły mniej niż 30mg/kg nie wymagają leczenia
Węgiel leczniczy nie wiąże żelaza
Wykonuje się zdjęcie RTG jamy brzusznej w celu uwidocznienie nierozpuszczonych tabletek - płukanie jelita
Dzieciom, u których stwierdzono stężenie większe od 90umol należy podać dożylnie deferoksaminę, chelatującą wolne jony żelaza dając ciemnoróżówe zabarwienie moczu.
Leki o małej toksyczności
Stosowane w opryszczce
Hormonalna terapia zastępcza
Krople do nosa
Krople do uszu i oczu
Glikokortykosteroidy
Amanita phalloides
Najbardziej trujący grzyb, odpowiada za większość zgonów
Objawy zatrucia opóźnione: pierwsze (6-24h) to gwałtowne wymioty, biegunka i ból brzucha. Następnie stan chorego się poprawia, jednak po kilku dniach dochodzi do niewydolności wątroby i nerek prowadzących do zgonu.
Amatoksyny - hamują jądrową polimerazę RNA typu B. Podlegają intensywnemu krążeniu wątrobowo-jelitowemu.
Leczenie: płukanie żołądka, podanie wielokrotne węgla oraz odsysanie treści dwunastnicy.
Inne leki: penicylina benzylowa w dużych dawkach
U dzieci konieczny może stać się przeszczep wątroby
Produkty o małej toksyczności
Odświeżacze powietrza
Oliwki pielęgnacyjne dla dzieci
Odżywki do włosów
Farby emulsyjne i kleje
Mydła
Zawartość termometru
Płyny do prania
ZASADY POSTEPOWANIA W ZATRUCIACH U DZIECI
Dr med. Ilona Pieczonka-Ruszkowska
Zatrucia u dzieci
Postępowanie ogólne
Badania laboratoryjne
Stosowanie swoistych odtrutek
Zatrucia celowe
Grupy leków i trucizn
Postępowanie ogólne
Identyfikacja toksyny i wywiad
Zespół objawów klinicznych
Zapobieganie wchłonięciu toksyny
Przyspieszenie wydalania toksyny
Leczenie podtrzymujące
Identyfikacja substancji toksycznej
Możliwie najdokładniej należy poznać składniki spożytej substancji i jej dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała
U młodszych dzieci z reguły można łatwo zidentyfikować spożytą substancję, trudno natomiast ustalić jej dawkę
Pewną orientację można uzyskać porównując liczbę tabletek lub objętość płynu, która pozostała w opakowaniu, z danymi na etykiecie
Identyfikacja substancji toksycznej cd.
U starszych dzieci uzyskanie jednoznacznych danych nie zawsze jest proste, większe jest także ryzyko stosowania nielegalnych środków narkotycznych
Powinno się dokładnie przeanalizować rodzaje leków aktualnie lub w przeszłości przepisywanych każdemu domownikowi
Charakterystyczne zespoły kliniczne zatruć
W przypadku podejrzenia zatrucia, którego nie można potwierdzić danymi z wywiadu, szczegółowe badanie fizykalne obejmujące pełną ocenę neurologiczną jest elementem niezbędnym do ustalenia przyczyny zatrucia.
Przyspieszenie wydalania:
Węgiel leczniczy w przypadku leków podlegających krążeniu wątroba-jelito, niebezpieczeństwo niedrożności i perforacji jelit.
Forsowanie diurezy (niebezpieczeństwo przewodnienia).
Alkalizacja i zakwaszanie moczu leki będące słabymi kwasami.
Przyspieszenie wydalania:
Płukanie całego jelita (żelazo).
Dializa - substancje o małej masie cząsteczkowej oraz z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej (salicylany, metanol, glikol etylenowy, wankomycyna)
hemofiltracja toksyny o słabej rozpuszczalności w wodzie (barbiturany, karbamazepina, teofilina)
Hemoperfuzja związki o dużej masie cząsteczkowej (aminoglikozydy, teofilina, żelazo, sole litu)
Zatrucia w których stosowanie węgla przyspiesza wydalanie toksyn
Karbamazepina - Tegretol, Amizepin
Barbiturany - Luminal
Teofilina - Theospirex, Theovent
Salicylany - Aspirin
Amanita phaloides - muchomor sromotnikowy
Preparaty prolongowane
Toksyny wobec których nie można stosować węgla:
Alkohole (etanol, izopropanol)
Olejki eteryczne
Pochodne ropy naftowej
Żelazo
Lit
Wybielacze
Zapobieganie wchłanianiu
Niewielkie znaczenie środków wymiotnych
Brak uzasadnienia w rutynowo stosowanym płukaniu żołądka, przeciwwskazane po połknięciu substancji żrącej lub lotnych wodowęglanów
Konieczność intubacji u pacjentów z zaburzeniem przytomności
Substancje żrące
Zasady wywołują poważniejsze uszkodzenia niż kwasy
Środki do zmywarek (peroksywęglan), Kret (granulki), kostki WC, wybielacze.
Oparzenia przełyku w 20% przypadków
Ślinienie i dysfagia utrzymujące się przez 12-24 godzin świadczą o tworzeniu blizn w przełyku.
Należy unikać prób neutralizacji środków żrących
Zatrucia celowe:
Dzieci starsze
Zwiększone ryzyko choroby psychicznej
Zatrucie jako manifestacja trudności życiowych
Pomoc psychiatry i psychologa
PARACETAMOL
Dzieci są bardziej oporne na uszkodzenia wątroby
Rzadko dochodzi do zatrucia zawiesiną leku.
Przewlekłe stosowanie obarczone jest większym ryzykiem niż jednorazowa duża dawka.
Szczególna ostrożność u dzieci przyjmujących induktory P- 450 (karbamazepina, DTA, ryfampicyna, barbiturany, omeprazol, INH) oraz niedożywionych.
Zatrucie
Ustalenie maksymalnej przyjętej dawki
Spożycie poniżej 150mg/kg nie wymaga dalszych działań.
Oznaczenie stężenia we krwi 4 godziny po zażyciu i porównać z nomogramami stosowanymi u dorosłych
U dzieci które przyjęły bardzo dużą dawkę lub badanie było wykonane ponad 8 godzin po zażyciu wdraża się leczenie nie czekając na wyniki pomiaru stężenia leku.
N-acetylocysteina we wlewie dożylnym (niewiele działań niepożądanych)
Kwas acetylosalicylowy
1977r. - 25% wszystkich zatruć u dzieci
1986r. - wycofanie preparatów dla dzieci
Salicylany wchodzą w skład leków złożonych stosowanych w przeziębieniu i w preparatach stosowanych miejscowo.
Objawy zatrucia
Pobudzenie ośrodka oddechowego
Szum w uszach, nudności i wymioty
Gorączka i kwasica metaboliczna
Upośledzenie oddychania i śpiączka
Mechanizmy zatrucia
Rozprzęganie fosforylacji oksydatywnej w mięśniach szkieletowych - kwasica, która nasila przenikanie do OUN.
Kompensacyjne wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej prowadzi do odwodnienia
Kwas salicylowy wnika do nefronu na zasadzie filtracji i wydzielania w kanaliku proksymalnym. W moczu o pH > 7.5 ulega przyspieszonemu wydalaniu ok. 4x.
Postępowanie
Dzieci, u których brak objawów zatrucia i zażyły dawkę mniejszą niż 120mg/kg nie wymagają leczenia
Przyjęcie większej dawki narzuca podanie dawek wielokrotnych węgla leczniczego
W razie połknięcia przez dziecko dużej liczby tabletek należy rozważyć płukanie żołądka w ciągu 4 godzin od zażycia (tworzenie przylegającej do śluzówki masy tabletek ASA)
Objawy inne niż gorączka, wymioty i nudności sugerują alkalizację moczu (wodorowęglan sodu dożylnie).
Preparaty p/kaszlowe i zmniejszające przekrwienie śluzówki nosa
75 % zawiera więcej niż jeden składnik
Najwieksza ilość to leki sympatomimetyczne
Ciężkie zatrucia to nadciśnienie, arytmie, drgawki i śpiączka
Dekstrometorfan - stosunkowo mała toksyczność
Kodeina - duża toksyczność, ryzyko zgonu.
Leki wykrztuśne - wymioty.
Doustne tabletki antykoncepcyjne
Rzadko ich przypadkowe zażycie powoduje jakiekolwiek działania niepożądane
Najczęściej przejściowe dolegliwości ze strony układu pokarmowego
U dziewczynek, w każdym wieku, w ciągu kilku dni po spożyciu mogą wystąpić krwawienia z dróg rodnych.
Benzodiazepiny
Powodują zawroty głowy, ataksję, splątanie i pobudzenie psychoruchowe.
W ciągu 1 godziny można podać węgiel leczniczy
Leczenie ma charakter podtrzymujący i raczej nie zaleca się stosowania u dzieci flumazenilu (niedociśnienie, wymioty)
Leki p/histaminowe
Hamują czynność OUN oraz wywołują działania cholinolityczne (nie stanowią zagrożenia)
Przedawkowanie może prowadzić do arytmii - poprzez blokowanie kanałów Na w miokardium (chinidynopodobne)
Terfenadyna i astemizol powodują opóźnienie fazy repolaryzacji i wydłużenie odstępu QT - komorowe tachyarytmie.
Do 4 godzin można podać węgiel leczniczy
Unikać podawania adraneliny (niedociśnienie) oraz pochodnych fenotiazyny
Leki p/depresyjne
TLPD - objawy cholinolityczne, drgawki, pobudzenie psychoruchowe ale najczęstszą przyczyną zgonu są arytmie (konsekwencja zahamowania wychwytu NA i porażenia receptorów alfa w sercu). Zmniejszają kurczliwość serca.
SSRI - wymioty, pobudzenie psychoruchowe, drżenia mięśni, oczopląs i senność. Zespół serotoninowy to wysoka gorączka zapaść krążeniowa drgawki.
Preparaty żelaza
Objawy wczesne (do 6 h) - ból brzucha, wymioty i biegunka
Wchłonięte żelazo jest wychwytywane przez komórki i zaburza pracę mitochondriów - śmierć komórki.
12-48 h pojawiają się objawy niewydolności narządowej (głównie wątroba).
Różne sole zawierają różne ilości pierwiastka
Dzieci które przyjęły mniej niż 30mg/kg nie wymagają leczenia
Węgiel leczniczy nie wiąże żelaza
Wykonuje się zdjęcie RTG jamy brzusznej w celu uwidocznienie nierozpuszczonych tabletek - płukanie jelita
Dzieciom, u których stwierdzono stężenie większe od 90umol należy podać dożylnie deferoksaminę, chelatującą wolne jony żelaza dając ciemnoróżówe zabarwienie moczu.
Leki o małej toksyczności
Stosowane w opryszczce
Hormonalna terapia zastępcza
Krople do nosa
Krople do uszu i oczu
Glikokortykosteroidy
Amanita phalloides
Najbardziej trujący grzyb, odpowiada za większość zgonów
Objawy zatrucia opóźnione: pierwsze (6-24h) to gwałtowne wymioty, biegunka i ból brzucha. Następnie stan chorego się poprawia, jednak po kilku dniach dochodzi do niewydolności wątroby i nerek prowadzących do zgonu.
Amatoksyny - hamują jądrową polimerazę RNA typu B. Podlegają intensywnemu krążeniu wątrobowo-jelitowemu.
Leczenie: płukanie żołądka, podanie wielokrotne węgla oraz odsysanie treści dwunastnicy.
Inne leki: penicylina benzylowa w dużych dawkach
U dzieci konieczny może stać się przeszczep wątroby
Produkty o małej toksyczności
Odświeżacze powietrza
Oliwki pielęgnacyjne dla dzieci
Odżywki do włosów
Farby emulsyjne i kleje
Mydła
Zawartość termometru
Płyny do prania