Zatrucia - postępowanie ratownicze.
U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.
Przed rozpoczęciem leczenia ostrego zatrucia konieczne jest jak najszybsze wyznaczenie priorytetów w podejmowaniu działań ratunkowych. Ostre zatrucia przebiegają bardzo różnie, jedne lżej, inne ciężej, w każdym razie najważniejsza jest precyzyjna ocena stanu ogólnego chorego. Idzie o to, by szybko i dokładnie rozpoznać najpoważniejsze zaburzenia czynności ustroju, związane z upośledzeniem funkcjonowania takich narządów i układów, jak ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, układ krążenia, wątroba i nerki - i leczyć je od razu skutecznie, niezależnie od tego, w jakim miejscu i w jakiej sytuacji jest osoba zatruta (w domu, w pracy, na ulicy, wreszcie - w szpitalu). To leczenie nosi nazwę leczenia podtrzymującego. Jest ono wielokierunkowe z zastosowaniem wszystkich dostępnych technik i metod używanych w intensywnej terapii, w szpitalu wspierane rozmaitymi badaniami analitycznymi sprawdzającymi jego skuteczność.
Pacjent, u którego podejrzewa się poważne zatrucie, nawet jeśli jest początkowo w dobrym stanie, powinien jednak znaleźć się pod obserwacją lekarską, najlepiej w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala, mieć jak najszybciej założony dostęp do żył, być monitorowanym w zakresie podstawowych parametrów życiowych. Kluczowe znaczenie ma 24 godzinna obserwacja, ponieważ jest to okres czasu, kiedy powinny ujawnić się wszystkie, w tym najcięższe, charakterystyczne objawy dla zatrucia.
Część osób, które miały kontakt z "podejrzaną" substancją chemiczną, lekiem, preparatem, owocem nieznanej rośliny, może nie wymagać obserwacji szpitalnej, ani nawet wstępnego leczenia, jeśli tylko w krótkim czasie (do 1 godziny) zostało ponad wszelką wątpliwość ustalone, że jest ona praktycznie nietoksyczna . Decyzję o zaniechaniu obserwacji, a także o niepodejmowaniu szczegółowej diagnostyki toksykologicznej oraz leczenia, nawet wstępnego, powinien podjąć lekarz mający doświadczenie w toksykologii klinicznej. Warto w każdej, nawet wydawałoby się najmniej wątpliwej sytuacji, zasięgnąć jego rady, najlepiej telefonicznie - łącząc się z regionalnym ośrodkiem ostrych zatruć.
Po uzyskaniu wstępnej oceny ogólnego stanu chorego, uwzględniającej takie ważne parametry życiowe, jak stan przytomności, częstość i regularność oddechu, częstość i miarowość akcji serca, wysokość ciśnienia tętniczego, temperatura ciała, stan nawodnienia - należy niezwłocznie podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia podtrzymującego, jeśli jest ono w ogóle konieczne oraz o zastosowaniu innych procedur leczniczych, nastawionych na eliminację trucizny z ustroju (prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, hemodializa, hemoperfuzja) lub /i zmniejszenie jej toksycznych oddziaływań (podanie węgla aktywowanego, zastosowanie odtrutek). Należy szybko odpowiedzieć na pytanie, czy takie leczenie jest potrzebne i kiedy trzeba będzie je zastosować.
Wybór sposobu leczenia ostrego zatrucia jest zasadniczo uzależniony przede wszystkim od rodzaju substancji toksycznej, jednej lub kilku (bywają zatrucia mieszane, szczególnie zatrucia lekami, pomiędzy którymi niemal zawsze zachodzą interakcje), od jej toksyczności (podanej przez laboratoria), od dawki przyjętej i prawdopodobnie wchłoniętej (ważny jest czas, jaki upłynął od momentu pierwszego kontaktu z trucizną), od miejsca jej pierwotnego oddziaływania (nagromadzenia) i wchłaniania (skóra, żołądek, płuca).
Jeśli trucizna została już rozpoznana, należy koniecznie uzyskać odpowiedź na pytanie, jaka jest jej toksykokinetyka, którą określają takie parametry jak szybkość, stopień, zakres wchłaniania, czas osiągania szczytowego stężenia we krwi oraz jego wartość, dystrybucja tkankowa, metabolizm (miejsce, rodzaj i szybkość), wydalanie (drogi, szybkość, rodzaj substancji wydalanej). Znajomość parametrów toksykokinetyki pozwala zastosować właściwe metody leczenia swoistego.
We wczesnym okresie zatrucia, gdy jego kliniczne objawy są jeszcze słabo wyrażone, zasadniczym zagadnieniem staje się usunięcie trucizny. W przypadku zatrucia przez skórę i spojówki sprawa jest dość prosta, gdyż niemal każdą truciznę można zmyć używając bieżącej wody; spojówki zawsze trzeba przepłukiwać fizjologicznym roztworem chlorku sodowego.
Połknięta trucizna, o ile jeszcze pozostaje w żołądku, powinna być z niego jak najszybciej usunięta. Najprostszą metodą pozbywania się jej są prowokowane wymioty albo płukanie żołądka. Współczesne badania wykazują, że warto prowokować wymioty lub/i wykonywać płukanie żołądka, jeśli połknięta trucizna pozostaje w nim nie dłużej niż jedną godzinę. Jeśli jednak od zażycia trucizny upłynęło więcej czasu, to w większości przypadków ani wymioty ani płukanie żołądka nie przyniosą spodziewanych korzyści.
Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić obecność jakichś pozostałości substancji toksycznej w popłuczynach uzyskanych w czasie dłuższym niż jedna godzina od zatrucia. Z reguły nie jest to substancja czynna, lecz resztki jej nietoksycznego nośnika, np. masy tabletkowej.
Niestety, nawet najlepiej wykonane płukanie żołądka nie jest szczególnie efektywne. Badania eksperymentalne wykazały, że za jego pomocą można odzyskać co najwyżej ok. 10% połkniętej trucizny.
Płukanie żołądka polega na podawaniu do wypicia kilku, jedna po drugiej, stosunkowo niedużych porcji wody pitnej (ok 300 ml - 5 ml/kg wagi ciała), a następnie na wymuszaniu wymiotów. Można osobie zatrutej wprowadzić (najlepiej przez nos) sondę do żołądka i wlewać przez nią małe porcje wody, a potem za pomocą dużej strzykawki odsysać popłuczyny. Płukanie żołądka, choć wydaje się proste i bezpieczne, czasami bywa jednak ryzykowne, zwłaszcza gdy osoba zatruta ma zaburzenia świadomości i nie jest w stanie współpracować z ratownikiem. W przypadku, gdy osoba jest przytomna, płukanie żołądka można wykonać w domu; jeśli są zaburzenia świadomości - w domu płukać żołądka nie wolno!
Jeśli osoba zatruta ma poważne zaburzenia świadomości, należy przed płukaniem żołądka wykonać tzw. intubację, czyli wprowadzić odpowiednią, dobrze uszczelnioną rurkę do tchawicy, pozwalająca na swobodne, niczym nie zakłócone oddychanie. Rurka dotchawicza chroni przed zachłyśnięciem i aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych. Niestety, statystyki dowodzą, że w czasie płukania żołądka do zachłyśnięcia dochodzi aż w ok. 10% przypadków.
Osoba zatruta pobudzona psychoruchowo - powinna być przed płukaniem żołądka uspokojona (jest to zresztą jedno z ważnych działań stabilizujących); w takich sytuacjach zwykle stosuje się środki trankwilizujące, takie jak diazepam, czy oksazepam.
Płukanie żołądka u małego dziecka, szczególnie u niemowlęcia, bywa niebezpieczne, bowiem grozi perforacją przełyku. To powikłanie zdarza się w ok. 1% przypadków, dlatego decyzja o płukaniu powinna być podjęta tylko przez lekarza; najbezpieczniej byłoby je wykonać w warumkach szpitalnych pod okiem anestezjologa..
Są szczególne ostre zatrucia, w których płukanie żołądka jest bezwzględnie przeciwskazane. Nie wolno go wykonywać w przypadku zatruć kwasami, zasadami i innymi silnie drażniącymi oraz żrącymi substancjami. Szczególnie w tych właśnie zatruciach zachodzi ogromne niebezpieczeństwo perforacji przełyku i żołądka, których ściana jest pierwotnie uszkodzona przez truciznę.
W zatruciach substancjami żrącymi poleca się ich dylucję - czyli zmniejszenie ich stężenia w przewodzie pokarmowym (szczególnie w żołądku) przez podawanie do picia płynów, zwłaszcza wody; w przypadku kwasów może to być mleko. Pacjent powinien wypić wodę w ilości 5 ml/kg masy ciała. Dylucja nie jest polecana w zatruciach lekami, ponieważ sprzyja uwalnianiu się substancji czynnej z kapsułek lub twardych polew.
Także w zatruciach rozpuszczalnikami płukanie żołądka bywa niebezpieczne i nie jest polecane. Zachłyśnięcie się rozpuszczalnikiem (w tym benzyną) może spowodować poważne uszkodzenie płuc i ciężką niewydolność oddechową!
W lżej przebiegających zatruciach, mniej niebezpiecznymi truciznami, wskazane jest jedynie prowokowanie wymiotów. W niektórych krajach stosuje sie w tym celu syrop ipekakuany, substancji, która pobudza do wymiotów. Większośc toksykologów uważa, że stosowanie ipekakuany nie ma żadnej przewagi nad mechanicznym drażnieniem jamy ustnej i gardła pobudzającym wymioty.
Płukanie żołądka jest, jak już wspomniano, procedurą o ograniczonych możliwościach dekontaminacyjnych. Znacznie większe możliwości w zakresie usuwania trucizn, szczególnie w zakresie zmniejszania stopnia ich wchłaniania, przynosi stosowanie doustne węgla aktywowanego (tzw. węgla lekarskiego). Na powierzchni węgla może sie w krótkim czasie osadzić (zaadsorbować) znacząca ilość trucizny, w niektórych przypadkach w 75%, czasem a nawet w większym odsetku. Są jednak substancje, szczególnie zjonizowane związki chemiczne, takie jak kwasy nieorganiczne, zasady, sole cyjanowe, sole żelaza oraz inne związki nieorganiczne, które źle adsorbują się na węglu. Węgiel aktywowany podaje sie doustnie w postaci gęstej zawiesinie wodnej, często z dodatkiem substancji przeczyszczającej (najlepiej - sorbitolu) w dawce 1-2 g/kg masy ciała. Dzieciom węgiel można podać w postaci zawiesiny w coca-coli.
Warto po jednorazowym podaniu węgla aktywowanego wykonać płukanie żołądka i po ostatnim jego opróżnieniu z wody - warto podać nieco większą porcję węgla i pozostawić ją w żołądku. Ten pozostawiony węgiel będzie się przemieszczać wzdłuż przewodu pokarmowego, a na jego powierzchni będą się w tym czasie adsorbować resztki niewchłoniętej trucizny.
Podawanie węgla musi być zawsze wykonywane pod kontrolą. Źle kontrolowane wymioty lub niesprawne odsysanie treści żołądkowej u osoby z zaburzeniami świadomości zagrażają zarzuceniem zawiesiny węgla do dróg oddechowych i wystąpieniem uszkodzeń tkanki płucnej oraz infekcji. U osób głębiej nieprzytomnych podawanie przez sondę zawiesiny węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone dotchawiczą intubacją.
W przypadku zatrucia substancjami żrącymi nie powinno się podawać węgla, ponieważ jego zawiesina może zasłonić poszukiwane za pomocą esofagoskopu zmiany nadżerkowe lub owrzodzenia powstałe w wyniku zatrucia. U osób nieprzytomnych podanie przez sondę węgla musi być, tak jak w płukaniu żołądka, poprzedzone intubacją.
Truciznę można usuwać stosując środki wywołujące biegunkę (siarczan magnezu, sorbitol), jednak trzeba pamiętać, że te środki nie zmniejszają wchłaniania się trucizny. Uważa się, że główna zaleta środków biegunkotwórczych polega na zmniejszaniu zaparć, które mogą się pojawić wskutek zażycia większej ilości węgla aktywowanego. Ograniczeniem tej metody są przede wszystkim nudności, czasem wymioty oraz kurczowe bóle brzucha. Zbyt intensywna biegunka może doprowadzić do niebezpiecznego odwodnienia, szczególnie u małych dzieci i osób starszych.
Do usunięcia trucizny z przewodu pokarmowego można w szczególnych sytuacjach zastosować technikę endoskopową, albo/i - zabieg chirurgiczny. Te metody, zwłaszcza endoskopię, stosuje się do usuwania preparatów związków metali ciężkich (arsenu, żelaza, rtęci), zażytych w dawkach śmiertelnych, a także toksycznych ciał stałych, miedzy innymi bardzo niebezpiecznych baterii do drobnych elektronicznych urządzeń. Te baterie mają w składzie silne zasady. Ich wyciek może spowodować perforację jelita.
W niektórych zatruciach można zastosować metody przyspieszające eliminacje trucizny z ustroju. Jedna z nich jest łatwo dostępna i polega na wielokrotnym (co 2-4 godziny) podawaniu węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg masy ciała. Za pomocą tej metody można skutecznie zwiększyć eliminację z ustroju bardzo wielu substancji, szczególnie leków, oczywiście tych, które węgiel skutecznie adsorbuje na swojej powierzchni.
Do innych metod przyspieszonej eliminacji należą - forsowana diureza oraz hemodializa i hemoperfuzja. Forsowana diureza polega na dożylnym podaniu osobie zatrutej dużej ilości izotonicznych płynów. Idzie o to, by tą drogą uzyskać duże ilości moczu, a wraz z nim - duże ilości trucizny. Ta metoda ma sens tylko wówczas, gdy trucizna pierwotnie w dużej ilości wydala się przez nerki. Forsowana diureza jest zupełnie nieskuteczna w zatruciach substancjami metabolizowanymi w wątrobie i wydalanymi głównie ze stolcem.
Hemodializa polega na usuwaniu trucizny za pomocą sztucznej nerki, takiej samej, jakiej używa się do nerkozastępczego leczenia przewlekłej niewydolności nerek. Ta metoda jest tylko wówczas skuteczna, gdy stężenie trucizny we krwi jest bardzo duże, a stopień jej związania z narządami mały. Na dodatek taka trucizna, by mogła być skutecznie usunięta z krwi, nie powinna być związana z jej białkami, bowiem będąc z nimi w kompleksie nie byłaby w stanie przemieścić się przez zbyt drobne pory w półprzepuszczalnych błonach dializacyjnych dializatorów. Jeśli trucizna jest jednak w znaczącym stopniu związana z białkami krwi, można ją usunąć z ustroju stosując zabieg hemoperfuzji. Ta metoda polega na przepuszczaniu krwi osoby zatrutej przez specjalne kolumny zwierające węgiel aktywowany lub sztuczne żywice o dużych możliwościach adsorpcyjnych. Hemoperfuzja jest bardziej wydajną metodą niż hemodializa, jednak jest znacznie od niej droższa.
Celem leczenia podtrzymującego jest utrzymanie fizjologicznej homeostazy do momentu zniknięcia trucizny z ustroju, albo do osiągnięcia takiego jej stężenia we krwi i w narządach, które już nie zagraża osobie zatrutej. Chodzi także o to, by uchronić ofiarę zatrucia przed wtórnymi powikłaniami zatrucia, takimi jak niedotlenienie tkanek, szczególnie mózgu, zapalenie płuc, obrzęk płuc i mózgu, niewydolność nerek, zakrzepica żylna, rabdomioliza, posocznica i - wreszcie - uogólniona dysfunkcja narządów.
Szczególnie ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W warunkach przedszpitalnych osoba z zaburzeniami oddychania, których przyczyną jest głęboka śpiączka i zwiotczenie mięśni, brak odruchu kaszlowego - powinna, szczególnie w czasie transportu do szpitala, być ułożona w tzw. pozycji bezpiecznej, na boku, uniemożliwiającej zapadanie się języka i zamykanie przezeń wejścia do krtani. Najlepiej jednak byłoby tę osobę jak najszybciej zaintubować. Ten ważny zabieg jest potrzebny po to, by czynność oddechowa ofiary zatrucia była bardziej skuteczna oraz żeby nie doszło do zachłyśnięcia. Niekiedy w zatruciach środkami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie na ośrodki pnia mózgu kontrolujące oddychanie, dochodzi do ciężkiej niewydolności oddechowej. Wtedy jest konieczne natychmiastowe zapewnienie osobie zatrutej sztucznej (zastępczej) wentylacji z zastosowaniem nowoczesnych respiratorów. Sztuczna wentylacja jest możliwa w karetkach R oraz w szpitalach posiadających oddziały intensywnej terapii (OIT).
W przypadku bardzo znacznego pobudzenia chorego, które może być zarówno wynikiem działania trucizny na ośrodkowy układ nerwowy, jak i ostrego niedotlenienia, należy choremu podawać środki uspokajające; czasem nawet konieczna jest ogólna narkoza i zwiotczenie mięśni, a po zaintubowaniu - sztuczna wentylacja.
Głębokie uspokojenie, a nawet uśpienie bardzo pobudzonego chorego może zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak rabdomioliza (czyli rozpad mięśni), kwasica, hipertermia (wysoka ciepłota ciała nie związana z zakażeniem).
W przebiegu wielu ostrych zatruć, szczególnie z zajęciem ośrodkowego układu nerowego występują drgawki, zwykle uogólnione. Konieczne jest więc podawanie środków przeciwdrgawkowych, a w szczególnych sytuacjach, podobnie jak w przypadkach skrajnego pobudzenia z zaburzeniami oddychania, także zachodzi konieczność zastosowania głębokiej narkozy i zwiotczenia oraz - podłączenia do respiratora.
Chorzy z zaburzeniami oddychania, szczególnie - sztucznie wentylowani powinni mieć dostatecznie często wykonywaną gazometrię, badanie krwi określające ciśnienia tlenu i dwutlenku węgla we krwi.
Pacjenci nieprzytomni powinni otrzymywać dożylnie płyny izotoniczne, powinna być kontrolowana co godzinę ilość oddawanego moczu. Ważna jest kontrola ciśnienia tętniczego; w przypadku jego dramatycznego obniżenia należy szybko interweniować za pomocą zwiększenia ilości płynów podawanych dożylnie, oraz leków podwyższających ciśnienie tętnicze (katecholamin).
Zaburzenia rytmu serca, powodowane bezpośrednio przez środki działające kardiotoksycznie, powinny być skutecznie tłumione. Nie jest to wcale takie proste - zważywszy, że same leki antyarytmiczne paradoksalnie mogą wykazywać działania proarytmiczne. Przyspieszona czynność serca oraz rozmaite zaburzenia rytmu serca bywają wtórne do niedotlenienia organimu, więc skuteczna wentylacja może być wystarczającym sposobem na zwolnienie czynności serca i wygaszenie arytmii.
Znaczące zwolnienie czynności serca (bradykardia), bloki serca czasem występujące w zatruciach, szczególnie lekami stosowanymi w chorobach serca (beta-blokery, glikozydy naparstnicy) muszą być także leczone, albo za pomocą środków farmaceutycznych, albo za pomocą wewnątrzkomorowej stymulacji elektrycznej z użyciem czasowego zewnętrznego rozrusznika.
Odtrutki.
Bardzo ważnym sposobem leczenia niektórych ostrych zatruć jest podawanie specjalnych odtrutek.
Sa bardzo różne odtrutki i różne są mechanizmy ich oddziaływania na trucizny i na ustrój. Niektóre z nich działają strukturalnie antagonistycznie w stosunku do substancji toksycznej, np. wypierając ją z połączeń receptorowych (np. nalokson jest takim właśnie antagonistą dla heroiny czy morfiny, flumazenil - antagonistą receptorowym dla benzodiazepin - diazepamu, oksazepamu i innych); inne są antagonistami czynnościowymi, jak witamina K w zatruciu środkami przeciwzakrzepowymi, czy glukoza w zatruciu lekami hipoglikemizującymi. Inne odtrutki mają charakter "regenerujący", np. - odnawiający straty naturalnych, wytwarzanych przez ustrój substancji niezbędnych do neutralizacji trucizny (N-acetylocysteina w zatruciu paracetamolem). Kolejną grupę odtrutek stanowią substancje silnie wiążące trucizny. Przez na ogół dość trwałe związanie powodują, ze trucizny tracą możliwości oddziaływań narządowych (np. odtrutki używane w zatruciach metalami ciężkimi).
Należy pamiętać, że choć odtrutki zmniejszają siłę oddziaływania trucizny i na pewno wpływają na spadek śmiertelności w ostrych zatruciach, same mogą być niebezpieczne ze względu na potencjalną toksyczność. Powinny więc być stosowane przez lekarzy z dużym doświadczeniem toksykologicznym.
Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.
1