Konspekty prezentacji z zajęć

Mgr Tomasz Sikorski

e- mail: [e-mail]

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

NEUROTRAUMATOLOGIA

• Urazy OUN w 50% towarzyszą urazom innych okolic ciała.

• Wypadki komunikacyjne: 55% rannych doznaje urazu OUN.

• OBRAŻENIA CZASZKOWO-MÓZGOWE

śmiertelność 40-50%

• WŁAŚCIWA POMOC NA MIEJSCU ZDARZENIA

I PODCZAS TRANSPORTU zmniejsza śmiertelność o 20%

• NIEWŁAŚCIWA POMOC : ROZSZERZENIE NACZYŃ MÓZGU

• - ZWIĘKSZENIE CIŚNIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

• -USZKODZENIE BARIERY KREW-MÓZG

• -OBRZĘK MÓZGU

• OBRAŻENIA MÓZGOWIA

* PIERWOTNE

* WTÓRNE

PIERWOTNE :

1. STŁUCZENIE KORY MÓZGU

2. STŁUCZENIE ISTOTY BIAŁEJ

3. ROZDARCIE ISTOTY BIAŁEJ Z USZKODZENIEM AKSONÓW

4. KRWIAK DO TKANEK MÓZGOWIA

5. KAWITACJA

WTÓRNE :

1. NIEDOTLENIENIE

2. NIEDOKRWIENIE

3. OBRZĘK MÓZGU

SKUTKI URAZU GŁOWY

• Obrażenia powłok czaszki

• Złamania sklepienia i podstawy czaszki

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie mózgu

• Pourazowy obrzęk mózgu

• Pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy (podtwardówkowy-80%, nadtwardówkowy 20%, śródmózgowy 2-6%)

SKUTKI URAZU RDZENIA KRĘGOWEGO

• Wstrząśnienie rdzenia

• Stłuczenie rdzenia

• Ucisk rdzenia

• Uszkodzenie nerwów rdzeniowych

OBRAŻENIA POWŁOKI CZASZKI

• Otarcie naskórka

• Stłuczenie

• Rana powłoki

• Krwiaki (podskórny, podczepcowy, podokostnowy)

ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI

• ZAMKNIĘTE

• OTWARTE

• LINIJNE

• WIELOODŁAMOWE

• IZOLOWANE ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI

• Z WGŁOBIENIEM KOŚCI

ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI

• przedniego

• środkowego

• tylnego

DOŁU CZASZKI

OBJAWY

Przedni i środkowy dół czaszki- wyciek krwisty z ucha, nosa, lub do jamy nosowo-gardłowej (przedni dół czaszki- również wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa).

POWIKŁANIA

Zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych

Odma wewnątrzczaszkowa

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU COMMOTIO CEREBRI

• Utrata przytomności

• Zaburzenia wegetatywne (nudności, wymioty, zawroty głowy)

• Niepamięć przed- i pourazowa (wsteczna, następcza)

HOSPITALIZACJA !

STŁUCZENIE MÓZGU (CONTUSIO CEREBRI)

• Płatów czołowych- dezorientacja,pobudzenie psychoruchowe, obniżenie krytycyzmu, nieadekwatne zachowanie się.

• Płata skroniowego- głębokie zaburzenia świadomości, przeciwstronny niedowład kończyn, porażenie nerwu III.

• Płata ciemieniowego-niedowłady kończyn, zaburzenia czucia,akalkulia, agrafia, agnozja.

• Płata potylicznego- zaburzenia widzenia przemijające lub trwałe.

• Stłuczenie móżdżku-wymioty, bradypnoe, zawroty głowy, sztywność karku, ataksja.

• Stłuczenie pnia mózgu- głęboka śpiączka, rozkojarzenie wegetatywne- sztywność odmóżdżeniowa.

LECZENIE- monitorowanie podstawowych czynności życiowych. Antybiotyki, fizykoterapia, hiperwentylacja.

W przypadku wtórnego obrzęku mózgu- środki osmotycznie czynne, diuretyki, neuroleptyki, sterydy, hipotermia.

POURAZOWY OBRZĘK MÓZGU

ZAGROŻENIE DLA ŻYCIA- WZROST CIASNOTY WEWNĄTRZCZASZKOWEJ!!!

OBJAWY- bóle głowy, wymioty, bradykardia, zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, senność, tachypnoe, wzrost RR.

LECZENIE- leki osmotycznie czynne, diuretyki, sterydy, hiperwentylacja, neuroleptyki, hipotermia.

POURAZOWY KRWIAK WEWNĄTRZCZASZKOWY

Jest to nagromadzenie krwi w obrębie struktur wewnątrzczaszkowych w wyniku urazowego uszkodzenia naczyń

KRWIAKI:

ostre: od kilku godzin do 2 dni po urazie

podostre: 3-14 dni po urazie

przewlekłe: 3-6 tygodni po urazie

NADTWARDÓWKOWY- między oponą twardą a kością czaszki

PODTWARDÓWKOWY- między oponą twardą a mózgiem lub móżdżkiem

ŚRÓDMÓZGOWY- w półkuli mózgu lub móżdżku

STADIA OBJAWÓW KLINICZNYCH

• KOMPENSACJI- bóle głowy, osłabienie, brak ogniskowych objawów neurologicznych.

• DEKOMPENSACJI- narastanie objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej: utrata przytomności, TRIADA CUSHINGA (poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, przeciwstronny niedowład kończyn, drgawki ogniskowe. ŚMIERTELNOŚĆ 30%.

• KRAŃCOWE- śpiączka, rozkojarzenie wegetatywne, reakcje wyprostne kończyn. ŚMIERTELNOŚĆ 80%.

• ŚMIERĆ MÓZGU- ustaje krążenie mózgowe

PODZIAŁ KRWIAKÓW WEWNĄTRZCZASZKOWYCH

• Podtwardówkowy- 80%. Podostry lub przewlekły.Stan chorego szybko się pogarsza. Operacja konieczna. Rozpoznanie na podstawie objawów neurologicznych oraz CT.

• Nadtwardówkowy- 20 do 30%. Prawie zawsze ze złamaniem kości czaszki. Po utracie przytomności, często okres przejaśnienia (intervalum lucidum).

• Śródmózgowy- 2 do 6%.

OBJAWY KRWIAKA- POŁOWICZE NIEDOWŁADY KOŃCZYN, PORAŻENIA NERWÓW CZASZKOWYCH (III, VI, VII), SZYBKIE NARASTANIE CIASNOTY WEWNĄTRZCZASZKOWEJ, GŁĘBOKIE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.

• OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA

TEPE

PENETRUJACE

• ELEMENTY KOSTNE KRĘGOSŁUPA

• RDZEŃ KRĘGOWY

• OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA

WSTRZĄS RDZENIOWY

Stan neurologiczny występujący bezpośrednio po uszkodzeniu

rdzenia. Charakteryzuje się zupełnym zahamowaniem czynności

rdzenia tj. porażeniem wiotkim i arefleksją.

WSTRZĄS NEUROGENICZNY

Towarzyszy obrażeniom odcinka szyjnego lub wysokiego

piersiowego rdzenia i jest spowodowany uszkodzeniem dróg

sympatycznych. Charakteryzuje się obniżeniem ciśnienia krwi

i bradykardią. Hipotensia, bradykardia , dobrze ucieplona

i ukrwiona skóra potwierdzają rozpoznanie.

• OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA

METYLOPREDNIZOLON

30 mg/kg - dawka wstępna

5,4 mg/kg/h ciągły wlew przez 24 h

MANNITOL

0,5 g/kg m.c. stały wlew

ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA

• Zgięciowe- ze zgnieceniem przedniej części trzonu i często zwichnięciu kręgu powyżej. Często niestabilność.

• Rotacyjne- tu złamanie łuków, i rozerwania torebek stawowych. Również niestabilność.

• Ekstensyjne (odgięciowe)- nadmierny przeprost kręgosłupa. Przerwanie więzadła przedniego, złamanie wyrostka kolczystego, łuku kręgu.

• Kompresyjne- siła urazu wzdłuż osi kręgosłupa.

LECZENIE- zachowawcze, operacyjne.

Postępowanie przedszpitalne
u pacjentów z urazem OUN

Postępowanie na miejscu wypadku

• Ocena stanu pacjenta

• Ocena stanu świadomości pacjenta

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji

• Intubacja, gdy GCS < 8 pkt

• Tlenoterapia

• Utrzymanie normowolenii

• Utrzymanie SABP na poziomie 120 - 140 mm Hg

• Utrzymanie MABP na poziomie ok. 90 mm Hg

• Przeciwdziałanie drgawkom.

Postępowanie przedszpitalne
u pacjentów z urazem OUN

• Każdego pacjenta z urazem głowy traktujemy jak ze współistniejącym urazem kręgosłupa szyjnego

• Zakładamy kołnierz szyjny

• Gdy istnieją neurologiczne objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego należy podać:

Metylprednisolon w dawce 30 mg/kg m. c.

Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z urazem OUN

Monitorowanie:

• Stan świadomości wg GCS

• EKG

• RR (NIBP)

• HR

• Pulsooksymetria

Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z urazem OUN

Transport

Ułożenie pacjenta:

• Na plecach z uniesionym tułowiem pod kątem 20 - 30⁰

• Głowa ustawiona strzałkowo

Transport maksymalnie szybki ale ostrożny bez gwałtownych hamowań, przyspieszeń i wstrząsów.

Postępowanie przedszpitalne u pacjentów z urazem OUN

Izba Przyjęć (Oddział Ratunkowy)

• Kontynuowanie rozpoczętego postępowania

• Szybka diagnostyka

• Szybka interwencja chirurgiczna

Obszar diagnostyczno-laboratoryjny Szpitalny Oddział Ratunkowy

Badanie rtg kręgosłupa w odcinku szyjnym u pacjentów po przebytym urazie:

1. Kryteria nieobowiązkowe:

- Brak dolegliwości bólowych.

- Niedokładnie zlokalizowana tkliwość palpacyjna w odcinku szyjnym kręgosłupa.

- Brak subiektywnych lub obiektywnych znamion uszkodzenia rdzenia kręgowego lub nerwów rdzeniowych:

• subiektywne: osłabienie, parestezja

• obiektywne: upośledzenie czucia, zaburzenia motoryczne.

- Brak innych znamion obrażeń, będących przyczyną dolegliwości bólowych.

Badanie rtg kręgosłupa w odcinku szyjnym u pacjentów po przebytym urazie:

B. Kryteria obowiązkowe - zasady badania:

- Najpierw zdjęcie boczne - 7 kręgów - w czasie unieruchomienia kręgosłupa kołnierzem ortopedycznym.

- Jeżeli na rtg bocznym nie obserwuje się zmian- rtg AP z uwidocznieniem kręgu szczytowego i obrotowego. Obowiązuje kołnierz ortopedyczny.

- Jeżeli obraz rtg nie jest adekwatny do stanu klinicznego należy rozważyć wykonanie CT.

Tomografia komputerowa:

• •Bez kontrastu jest b czułym wskaźnikiem wykrywającym krwawienie śródczaszkowe i SAH).W ciągu pierwszych 6 godzin można nie uwidocznić ogniska niedokrwienia.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA CT GŁOWY

• Pogarszanie się stanu chorego

• Stany nieprzytomności po resuscytacji

• Zaburzenia przytomności i złamanie czaszki

• Zaburzenia przytomności i objawy ogniskowe

• Złamanie czaszki i objawy ogniskowe

• Złamania czaszki z wgłobieniem kości

• Stwierdzony płynotok

• Przebyty uraz głowy wraz z koniecznością znieczulenia ogólnego z innych przyczyn

---