Spożycie substancji żrących przez dzieci

Caustic ingestions in children
Marsha Kay, Robert Wyllie
Current Opinion in Pediatrics, 2009; 21: 651-654
Data utworzenia: 30.07.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2010/04 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=53189&l=1077&u=29048593

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacjach: Medycyna Praktyczna Pediatria 2010/4

Zapamietaj!*

 U nastolatków i dorosłych spożycie substancji żrących często ma charakter próby samobójczej, w przeciwieństwie do dzieci, które spożywają je przypadkowo.

 W wyniku spożycia mocnych zasad rozwija się martwica rozpływna, która może powodować perforacje ściany przełyku lub żołądka. Cięższe uszkodzenia rozwijają się wskutek spożycia postaci granulowanej.

 Spożycie mocnych kwasów powoduje martwicę koagulacyjną, która ogranicza ich wnikanie.

 Domowe wybielacze są stosunkowo nietoksyczne, ponieważ zawierają podchloryn sodu w małym stężeniu.

 Na podstawie występujących objawów lub ich braku nie można ocenić prawdopodobieństwa spożycia preparatów toksycznych ani przewidzieć ciężkości obrażeń przewodu pokarmowego.

 Po spożyciu substancji żrącej nie należy podawać środków wymiotnych.

 Pacjentów, u których jednoznacznie potwierdzono spożycie substancji żrącej i stwierdzono oparzenie jamy ustnej lub inne objawy, należy w ciągu 24 godzin skierować na badanie endoskopowe.

 Najpoważniejszym powikłaniem po spożyciu substancji żrącej jest zwężenie przełyku i jego perforacja zagrażająca zgonem. Dzieci po ciężkim oparzeniu należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju raka przełyku. 
________________________________

* Od Redakcji

Komentarz

dr hab. med. Ewa Toporowska-Kowalska 
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego zdarzają się w każdym regionie geograficznym, stanowiąc problem dość rzadki, niemniej mogący wywoływać powikłania istotne dla zdrowia i jakości dalszego życia dziecka. W komentowanym artykule podsumowano dane epidemiologiczne dotyczące częstości spożycia substancji toksycznych, okoliczności tych zdarzeń oraz ich skutków na podstawie źródeł amerykańskich (Toxic Exposure Surveillance System i American Association of Poison Control Center). Autorzy zwracają uwagę na fakt, że na podstawie zgromadzonych danych nie można precyzyjnie określić, jaki odsetek wśród substancji toksycznych przyjmowanych przez dzieci stanowią środki o charakterze żrącym. Podobny problem napotykamy, analizując epidemiologię spożycia substancji żrących w Polsce. W związku z tym warto przytoczyć dane zaprezentowane podczas VI Ogólnopolskiego Kongresu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) w maju 2010 roku (Woynarowski i wsp.[1]), które choć nie obejmują wszystkich przypadków (dane z 12 na 20 ośrodków), sygnalizują skalę zjawiska w naszym kraju.

W latach 2007-2009 podejrzenie spożycia substancji żrącej było przyczyną hospitalizacji 156 dzieci (mediana wieku 2 lata). 77% badanych pacjentów stanowiły dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, co jest zgodne z danymi przytaczanymi przez Kay i Wyllie - ekspozycja na substancje żrące najczęściej dotyczy dzieci między 12. a 48. miesiącem życia. Analizy te jednoznacznie wskazują, że działania profilaktyczne i edukacyjne należy skupić na właściwej opiece dorosłych nad dziećmi rozpoczynającymi samodzielną aktywność ruchową i poznawczą, które nie potrafią jeszcze identyfikować zagrożeń środowiskowych. Autorzy komentowanego artykułu zwracają też uwagę na regulacje prawne obowiązujące w Stanach Zjednoczonych w zakresie konfekcjonowania środków toksycznych (bezpieczne zamknięcia, nakrętka typu child resistant). W Polsce przepisy w tym zakresie określa między innymi Ustawa z dnia 11 stycznia 2001 r. o substancjach i preparatach chemicznych, uwzględniająca wytyczne wielu unijnych aktów prawnych, niemniej jednak jest to tylko jedno z ogniw, a doświadczenie kliniczne wskazuje, że do przypadkowego spożycia substancji żrących najczęściej dochodzi w wyniku pozostawiania niezabezpieczonych pojemników w zasięgu dzieci przebywających bez nadzoru dorosłych oraz przechowywania substancji toksycznych w opakowaniach po środkach spożywczych.

Warto dokładnie przeanalizować postępowanie rekomendowane przez Autorów artykułu w przypadku podejrzenia spożycia przez dziecko substancji żrącej (w 2001 r. ci sami autorzy opublikowali w "Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition" artykuł redakcyjny[2] podsumowujący rolę endoskopii w oparzeniach chemicznych), zgodnie z którym badanie endoskopowe należy wykonać w ciągu 24 godzin u wszystkich pacjentów po celowym spożyciu substancji żrącej oraz u dzieci, u których wywiad wskazuje jednoznacznie na ekspozycję i obecne są zmiany oparzeniowe jamy ustnej i/lub inne objawy. W pozostałych przypadkach Autorzy sugerują zachowanie postawy wyczekującej. Opublikowane dotychczas dane wskazują jednak, że nie ma czynników prognostycznych pozwalających jednoznacznie wyodrębnić grupę pacjentów o dużym ryzyku rozwoju powikłań (zwężenie, perforacja) i wolnych od takich zagrożeń.[3-6] Jednocześnie badanie endoskopowe umożliwia bezpośrednią ocenę głębokości i zakresu oparzenia (ilościową klasyfikację zmian oparzeniowych przeprowadza się na podstawie skali Zargara[7]) oraz podjęcie odpowiedniej strategii terapeutycznej: brak zmian → bez interwencji terapeutycznych, zmiany o istotnym nasileniu, tzn. powyżej stopnia 2A → odstawienie żywienia doustnego i wybór odpowiedniej metody leczenia żywieniowego.

Autorzy zalecający postawę wyczekującą i odraczanie endoskopii u pacjentów nieprezentujących objawów powołują się na fakt, iż powikłania rozwijają się u niewielkiego odsetka chorych po spożyciu substancji żrących (17,2-28,5%). Objawy kliniczne bezpośrednio po zatruciu stwierdza się natomiast u większości pacjentów wykazujących cechy oparzenia w badaniu endoskopowym.[8,9] Należy także pamiętać, że w przypadku zbyt wczesnej oceny endoskopowej (pierwsza doba) obraz uszkodzenia błony śluzowej może być niepełny. Zgodnie z ustaleniami Sekcji Endoskopowej PTGHiŻD (dane nieopublikowane), wykonanie endoskopii w ciągu 24-48 godzin (endoskopem giętkim o najmniejszej możliwej średnicy, z ograniczeniem insuflacji - wdmuchiwania powietrza) u wszystkich dzieci z istotnym podejrzeniem spożycia substancji żrącej (konsultacja toksykologiczna), niezależnie od objawów prezentowanych przez pacjenta, wydaje się zatem uzasadnionym i bezpiecznym sposobem postępowania. W wyjątkowych sytuacjach dopuszcza się możliwość wykonania zabiegu do 72 godzin od zatrucia. Do czasu oceny błony śluzowej należy jednak wstrzymać doustne podawanie pokarmów. W przypadku stwierdzenia istotnych zmian oparzeniowych wymagających przerwania karmienia doustnego należy rozpocząć odżywianie z pominięciem uszkodzonego narządu (przełyku i/lub żołądka) - autorzy komentowanego artykułu zalecają żywienie pozajelitowe. Obecnie w wielu ośrodkach stosuje się z dobrym efektem żywienie dojelitowe (w związku z brakiem jednoznacznych wytycznych wybór między żywieniem enteralnym i pozajelitowym opiera się na analizie sytuacji klinicznej).[10] Sonda nosowo-żołądkowa lub nosowo-jelitowa wprowadzana jest w trakcie endoskopii (należy stosować zgłębniki "bezpieczne" dla błony śluzowej, przeznaczone do długotrwałego pozostawania w świetle przewodu pokarmowego - silikonowe lub poliuretanowe) i pełni jednocześnie rolę "stentu" zapewniającego utrzymanie drożności przełyku.

Autorzy komentowanego artykułu wskazali także na możliwość zastosowania stentów u chorych z masywnymi zmianami oparzeniowymi przełyku (okrężne, obejmujące >75% obwodu), obciążonych zwiększonym ryzykiem powstania krytycznych zwężeń. Stosowanie stentów przełykowych w leczeniu chemicznych oparzeń przełyku nie jest jednak rutynowym i powszechnym sposobem postępowania u dzieci. Stenty przeznaczone do leczenia zwężeń przełyku u dorosłych są trudne do usunięcia, powodują też powikłania miejscowe.[11] Niedawno opublikowano opis kazuistyczny[12] dokumentujący zastosowanie stentu biodegradowalnego, umożliwiającego utrzymanie drożności przełyku, jednak metoda ta pozostaje nadal w sferze eksperymentalnej. Komentowany artykuł należy koniecznie uzupełnić o aktualne wytyczne dotyczące postępowania w przypadku połknięcia przez dziecko baterii alkalicznych - jest to złożony problem, związany jednocześnie z aspiracją ciała obcego i ryzykiem oparzenia chemicznego.

W artykule opublikowanym w "Pediatrics" podano, że w latach 1985-2009 liczba takich zdarzeń związanych z groźnymi powikłaniami (perforacja, przetoka tchawiczo-oskrzelowa, przetoki do dużych naczyń, masywne krwawienie) zwiększyła się u dzieci 6,7-krotnie.[13] Odsetek dzieci połykających baterie dyskowate o średnicy 20-25 mm zwiększył się z 1% do 17% (w latach 1990-2008). W cytowanym badaniu wskazano, że gorsze rokowanie dotyczy dzieci do 4. roku życia, które połknęły baterię o średnicy >=20 mm. Najpoważniejsze powikłania występują po połknięciu baterii litowo-jonowych, a ciężkie oparzenia mogą się rozwinąć już po upływie 2-2,5 godzin od zdarzenia! Dane te jednoznacznie nakazują natychmiastowe rozpoczęcie bardzo intensywnej diagnostyki i postępowania terapeutycznego w przypadku podejrzenia połknięcia baterii przez dziecko. Odległe powikłania chemicznych oparzeń przełyku, poza istotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju raka przełyku, mogą także obejmować zaburzenia motoryki tego narządu.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Woynarowski M., Kmiotek J., Korczowski B. i wsp.: Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego - dane z 12 ośrodków z okresu 2007-2009. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka, 2010; 32 (supl. 1): 36 
2. Kay M., Wyllie R.: Caustic ingestions and the role of endoscopy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 32: 8-10 
3. Crain E.F., Gershel J.C., Mezey A.P.: Caustic ingestions: symptoms, as predictors of esophageal injury. Am. J. Dis. Child., 1984; 138: 863-865 
4. Cox A.J. III , Eisenbeis J.F.: Ingestion of caustic hair relaxer: is endoscopy necessary? Laryngoscope, 1997; 107: 897-902 
5. Wąsowska-Królikowska K., Kołaciński Z ., Toporowska-Kowalska E., Rzepecki J.: Chemiczne oparzenia przełyku u dzieci. Cz. I. Analiza rodzaju toksyn, postępowania wczesnego i zakresu zmian oparzeniowych. Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. I Żywienie Dziecka, 2002; 4 
6. Toporowska-Kowalska E., Wąsowska-Królikowska K., Kowalska E.: Chemiczne oparzenia przełyku u dzieci. Część II. Rola endoskopii w ocenie powikłań wczesnych, odległych i ich leczeniu. Pediatr. Współcz. Gastroenterol. Hepatol. I Żywienie Dziecka 2002; 4 (2): 147-150 
7. Z argar S.A., Kochhar R., Mehta S. i wsp.: The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest. Endosc., 1991; 37: 165-169 
8. Gaudreault P., Parent M., McGuigan M.A. i wsp.: Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestions in 378 children. Pediatrics, 1983; 71: 767-770 
9. Gorman R.L., Khin-Maung-Gyi M.T., Klein-Schwartz W. i wsp.: Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions. Am. J. Emerg. Med., 1992; 10: 189-194 
10. Kochhar R., Poornachandra K.S., Puri P. i wsp.: Comparative evaluation of nasoenteral feeding and jejunostomy feeding in acute corrosive injury: a retrospective analysis. Gastrointest. Endosc., 2009; 70 (5): 874-880 
11. Holm A.N., de la mora Levy J.G., Gostout C.J. i wsp.: Self-expanding plastic stents in treatment of benign esophageal conditions. Gastrointest. Endosc., 2008; 67: 20-25 
12. Vandenplas Y., Hauser B., Devreker T. i wsp.: A degradable esophageal stent in the treatment of a corrosive esophageal stenosis in a child. Endoscopy, 2009; 41 (supl. 2): E73 
13. Litovitz T., Whitaker N ., Clark L., Nicole C. White and Melinda Marsolek: Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications Pediatrics published online May 24, 2010

---