GORĄCZKA W OKRESIE POOPERACYJNYM

Waldemar Patkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej

i Wątroby A.M. w Warszawie

DEFINICJA

Stan w którym występuje podwyższenie temperatury wewnętrznej do poziomu przekraczającego zakres normalnych, dobowych zmian temperatury, mimo sprawnie działającej termoregulacji.

Motto

Ludzkość ma trzech wielkich wrogów : gorączkę, głód i wojnę.

Z nich wszystkich najgorsza jest gorączka.

Sir Wiliam Osler

Statystyka

Gorączka występuje u ok. 30.0% hospitalizowanych.

Umiera jeden na trzech pacjentów, u których wystąpiła gorączka.

Umieralność chorych z gorączką jest czterokrotnie większa niż chorych nie gorączkujących.

Gorączka

• Pirogeny egzogenne (lipopolisacharyd)

• wytwarzane prze z bakterie, wirusy, pleśnie, drożdże, grzyby trujące, uszkodzone tkanki, rozpad komórek nowotworowych

• stymulują leukocyty, monocyty, makrofagi, osiadłe limfocyty do syntezy i uwalniania endogennych pirogenów

• Pirogeny endogenne (lipopolipeptyd)

• działają na przednie podwzgórze

• IL-1, INF, TNF, PGE2

• etiocholanolon (izomer androsteronu)

• Podwyższony wzorzec temperatury wewnętrznej ciała (ośrodek termoregulacji, tj. eliminacji ciepła w przednim podwzgórzu)

• Dodatni bilans cieplny ustroju (skurcz naczyń skórnych i przemieszczenie krwi do narzadów wewnętrznych, wzrost napięcia mięśni szkieletowych i drżenie mięśni - termogeneza drżeniowa)

• Aktywacja reakcji neurohormonalnych (uwalnianie wazopresyny, melanotropiny, kortykoliberyny, tyreoliberyny, ACTH, endorfin)

• Aktywacja układu współczulnego i tarczycy (wzrost stężenia we krwi amin katecholowych, hormonów tarczycy, glukagonu, wolnych kwasów tłuszczowych - termogeneza bezdrżeniowa)

• Spadek stężenia we krwi żelaza i cynku; wzrost stężenia miedzi, fibrynogenu, białek

• Zmiany behawioralne (wydłużenie fazy snu wolnofalowego a skrócenie fazy snu paradoksalnego, brak łaknienia, depresja, spadek aktywności ruchowej)

• Nasilenie metabolizmu o 14.0% / 1 st. C

• Wzrost glikogenolizy

• Obniżenie glukoneogenezy

• Zaburzenie przyswajania i trawienia tłuszczów

• Nasilenie lipolizy endogennej tkanki tłuszczowej

• Kwasica ketonowa

• Degradacja białka ustrojowego

• Gromadzenie wody w tkankach

(wzmożone pragnienie, zmniejszenie potliwości, zmniejszenie wydalania moczu, retencja NaCl w tkankach, zwiększenie wydzielania wazopresyny, pobudzenie układu podwzórze - przysadka - nadnercza)

• Czynnik teratogenny

Miejsca pomiaru temperatury

• Błona bębenkowa i przewód słuchowy (temperatura podwzgórza)

• Nosogardziel (temperatura mózgu)

• Przełyk (temperatura serca i dużych naczyń)

• Odbytnica (głębokość 5-8 cm)

• Pęcherz moczowy

• Jama ustna

• Skóra, płatek ucha

• Tętnica płucna

Temperatura

• Najwyższa - mózg, wątroba = 37.2 st.C

• Serce, tkanka tłuszczowa brunatna = 37.0 st.C

• Stała = prawa komora serca

• Wartości ekstremalne = 24.0 - 45.6 st.C

• Stan podgorączkowy = do 38.0 st.C

• Gorączka umiarkowana = 38.0-39.0 st.C

• Gorączka wysoka = 39.0 - 40.0 st.C

• Hyperpyrexia = powyżej 41.0 st. C

• Do 39.0 st.C = bez uchwytnych zmian czynnościowych i strukturalnych tkanek

• 40.5 - 41.0 st.C = zaburzenia czynności OUN, utrata świadomości

• 41.0 - 42.0 st.C = uszkodzenie tkanek

• 42.0 - 43.0 st.C = ustaje czynność termoregulacyjna podwzgórza, pola przedwzrokowego, szyjnej części rdzenia kręgowego, nieodwracalne zmiany strukturalne w mózgu

Okołodobowy rytm temperatury

• Rytm endogenny, ośrodkowy mechanizm termoregulacji

• Minimum = wczesne godziny ranne 36.0 st.C

• Maximum = późne godziny popołudniowe 38.0 st.C

Davy, 1845 rok

Okresy gorączki

• Wzrostu : uczucie zimna, złe samopoczucie, dreszcze, wzrost napięcia mięśni, spadek aktywności życiowej

• Trwania (stan gorączkowy) :osłabienie, odwodnienie, hiperosmolarność, suchość skóry

zaczerwienienie i wzmożone ucieplenie skóry

• Zejścia : zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, wilgotność skóry, potliwość,

okres epikrytyczny (eliminacja pirogenów),

zapaść (rzadko !)

Typy gorączki

• Gorączka ciągła : temperatura utrzymuje się na stałym wysokim poziomie, ok. 39 st.C, wahania dobowe nie więcej niż 1 st.C

• Gorączka przerywana : kilku godzinne okresy gorączkowe, spadek temperatury do lub poniżej wartości prawidłowych, wahania dobowe > 1st.C

• Gorączka zwalniająca : wahania dobowe >1-2 st.C ale temperatura nie obniża się do wartości prawidłowych

• Gorączka powrotna : dłuższe okresy gorączki i okresy bezgorączkowe niż w gorączce przerywanej

• Gorączka trawiąca : bardzo duże i szybkie dobowe wahania temperatury, wyniszczający tor gorączkowy

• Gorączka falista : powtarzające się, stopniowe wzrosty i spadki temperatury oraz okresy bezgorączkowe

• Gorączka jednodniowa : krótkotrwały, niejasnego pochodzenia wzrost temperatury, szybki powrót do normy

• Gorączka dwufazowa : po powrocie temperatury do normy po kilkudniowej przerwie następuje ponowny wzrost temperatury

Czas trwania gorączki

• Gorączka 2 - 3 dniowa : ropnie,owrzodzenia, zapalenia stawów, nieżyt górnych dróg oddechowych, zapalenie dróg moczowych

• Gorączka 4 -7 dniowa : wirusowe zapalenie płuc, różyczka, płonica, odra, wirusowe zapalenie opon mózgowych, mononukleoza zakaźna, choroba Hodgkina, zapalenie mięśnia sercowego/wsierdzia, zapalenie nerek, włośnica, salmonellozy, brucelozy, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie zatok i przyzębia

• Gorączka trwająca ponad 2 tygodnie : salmonellozy, gruźlica prosówkowa, mononukleoza, krętkowice, pełzakowica, zimnica, przewlekłe zakażenia, bakteryjne zapalenie wsierdzia, gorączka reumatyczna, kolagenozy, nowotwory złośliwe, ziarnica złośliwa, mycoplasmoza, riketsjozy, wirusowe zapalenia wątroby, marskość wątroby, martwica brodawek nerkowychn skrobiawica

• Gorączka wielomiesięczna : nowotwór złośliwy, kolagenoza, choroba OUN, białaczka, SM, zapalenie rdzenia kręgowego, gorączka etiocholanolowa

Czas wystąpienia gorączki

• W czasie operacji :

1. Uogólnione zakażenie istniejące przed zabiegiem

2. Hipertermia złośliwa (nieprawidłowe uwalnianie wapnia w komórkach mm. szkieletowych w reakcji na anestetyki wziewne i depolaryzacyjne środki zwiotczające, gł. halotan, suksametonium) - wada receptora ryanodinowego (RYR1), nieprawidłowe geny w chromosomie 19.

Dantrolen (zwiotcza mm. szkieletowe, hamuje wewnątrzkomórkowe przemieszczanie Ca)

• Pierwsze 6 godzin po operacji

- zaburzenia metaboliczne

- zaburzenia hormonalne (przełom w nadczynności tarczycy, niewydolność nadnerczy)

- długie spadki ciśnienia z obniżeniem przepływu obwodowego

- odczyn poprzetoczeniowy

- niedodma

• > 6 godz. - 5 dzień - powikłania płucne

• 1-3 dzień - niedodma, zapalenie płuc

• 1 doba - zgorzel gazowa

• 2-3 doba - przyranne zakażenie

paciorkowcowe

• 3 doba - zakrzepowe zapalenie żył spowodowane kaniulą do wlewu dożylnego

• 3 - 4 doba - zakażenie dróg moczowych

• 4 - 5 doba - zakażenie rany operacyjnej gronkowcowe lub bakteriami jelitowymi (E.coli, B. fragilis)

• 4 - 5 doba - ropnie wewnątrzotrzewnowe

• 5 - 7 doba - zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych

• 10 -12 doba - ropień podprzeponowy

Inne przyczyny gorączki

• Długie stosowanie diatermii

• Hemodializa

• Bronchoskopia (6.0% zap.płuc)

• Zapalenie zatok (5.0%-25.0% przy intubacji przez nos)

• Translokacja bakteryjna

• Zapalenie opon mózgowych

• Zapalenie trzustki

• Niedokrwienie i zawał jelita

• Zespół Dresslera

• Leki : amfetamina, efedryna, izoniazyd, imipramina, kofeina, kokaina, salicylany,penicylina, amfoterycyna B, sulfonamidy, prokainamid, chinidyna

• Odstawienie leków : alkohol etylowy

Pozytywne aspekty gorączki

• Może hamować namnażanie wirusów i zwalniać wzrost bakterii

• 40.0 st.C = niszczy pneumokoki

• Wzmacnia reakcje odpornościowe (pobudza fagocytozę oraz przemianę limfocytów)

• Lepsze rokowanie u chorych z zakażeniami u których występuje hipertermia niż hipotermia

9

---