……………………. ………………..; dnia …………..
……………………. Miejscowość , data
…………………….
Oznaczenie pracownika
…………………………….
…………………………….
…………………………….
Nazwa pracodawcy
Wniosek o zwolnienie na opiekę nad dzieckiem
Zgodnie z art. 188 Kodeksu pracy wnoszę o zwolnienie mnie w dniu (ach) ……….. z pracy w celu wykonywania opieki nad dzieckiem poniżej 14 roku życia.
………………………………
Podpis pracownika