Ratownictwo medyczne
II rok zaoczne, grupa III
Aleksandra Łęska
Marcin Jagła
Grzegorz Olearczyk
Kwalifikacja chorych do leczenie operacyjnego.
Operacja, zabieg, zabieg operacyjny to synonimy świadomego, określonego działania połączonego z zamierzonym przecięciem tkanek lub otwarciem jam ciała w celu usunięcia chorych narządów, ich fragmentów, tkanek lub opróżnienia nagromadzonych w wyniku patologicznego procesu płynów a także rekonstrukcja zmian anatomicznych.
Każda operacja niesie ze sobą pewne ryzyko, które można przyjąć, pod warunkiem, że jest ono zgodne z najważniejszą zasadą „Primum non nocere” - przede wszystkim nie szkodzić. Oznacza to iż należy wyważyć ryzyko związane z operacją tak, by nie przekraczało spodziewanych korzyści lub nie przynosiło złych skutków w razie odstąpienia od takiego leczenia.
Operacja może być przeprowadzana ze wskazań:
bezwzględnych
względnych
Wskazania bezwzględne - mówimy o nich, gdy zaniechanie leczenia operacyjnego stanowi zagrożenie ciężkim niebezpieczeństwem lub śmiercią. Nie ma innej alternatywy leczenia ratującej życie.
Wskazania względne - pewien efekt leczniczy można osiągnąć stosując leczenie zachowawcze. Zabieg zalecany jest jako metoda, po której można się spodziewać równorzędnego lub lepszego wyniku.
Wśród rodzajów operacji wyróżniamy:
łagodzące inaczej zwane paliatywne, których celem jest zmniejszenie cierpień pacjenta, zapewnienie większego komfortu przeżycia ale nie usuwa się przyczyny choroby i nie daje się szansy całkowitego wleczenia.
radykalne inaczej doszczętne - operacje stwarzające szanse całkowitego powrotu do zdrowia.
Kwalifikacja chorych do zabiegów operacyjnych
Trzy typy operacji:
Operacja w trybie nagłym /pilnym, dyżurowym
Operacja ze wskazań życiowych
Operacja planowana
Operacja w trybie nagłym - zabieg, którego odroczenie w czasie grozi poważnymi konsekwencjami także utratą życia. Pojęcie czasu jest liczone conajwyżej w godzinach, zdarzaj się sytuacje gdy dużą rolę odgrywają minuty.
Operacje tego typu przeprowadza się:
Nagła utrata dużej ilości krwi
Groźne urazy ciała
Zatory naczyń obwodowych
Ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej
Pęknięty tętniak aorty brzusznej
Pęknięta ciąża pozamaciczna
Jednoczesna resuscytacja i ingerencja chirurgiczna
Perforacja przewodu pokarmowego
Operacje ze wskazań życiowych - zabieg, który można odroczyć mimo schorzenia do czasu wyrównania najważniejszych zaburzeń ( zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, wodno- elektrolitowej, niedokrwistość, niedobory białka) w celu minimalizacji ryzyka operacyjnego.
Operacje w czasie zaplanowanym- operacje w której czynnik czasu nie odgrywa decydującej roli, liczony w przedziałach czasowych - tygodnie, miesiące. W tym czasie przeprowadza się dokładne wstępne badania, analizuje choroby współistniejące, oraz ryzyko związane z przyjmowanym lekami (p/zakrzepowe; p/agregacyjne).
Operacje tego typu przeprowadza się:
Nie powikłana choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy bez perforacji i krwawienia
Nowotwory jelit grubego
Kamica pęcherzyka żółciowego
Nie uwięźnięta przepuklina
Choroby tarczycy
Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego
Celem przygotowania chorego do operacji jest uzyskanie możliwych w danej sytuacji chorobowej jak najlepszego stanu ogólnego oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych i czynności poszczególnych narządów.
Przygotowanie chorego obejmuje 2 etapy:
Przedoperacyjna ocena stanu chorego i leczenie przedoperacyjne
Psychiczne i fizyczne przygotowanie do operacji
Przedoperacyjna ocena stanu chorego i leczenie przedoperacyjne
Przed każdym zabiegiem chirurgicznym niezbędna jest dokładna ocena stanu ogólnego i zmian chorobowych chorego. Należy określić ryzyko operacyjne- niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań i śmierci w czasie i po zabiegu, które określają następujące elementy:
stan ogólny
współistniejące choroby
rozległość i czas trwania operacji
ryzyko związane ze znieczuleniem
Schemat oceny ryzyka wg skali ASA:
Grupa I zwykły, zdrowy pacjent
Grupa II chory z nieznacznie zaznaczoną chorobą układową
Grupa III chory z ciężką chorobą układową ograniczającą jego wydolność
Grupa IV chory obłożnie z powodu choroby układowej, która stanowi zagrożenie dla życia
Grupa V śmiertelnie chory pacjent, śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz. niezależnie od wykonania zabiegu operacyjnego czy też odstąpienia od niego
Skala ryzyka sercowego wg Goldmana:
wiek powyżej 70 lat - 5pkt.
zawał mięśnia sercowego przebyty przed upływem 6 miesięcy - 10pkt.
tachykardia i zaznaczony III ton serca, przepełnienie żył szyjnych -11 pkt.
istotne zastawkowe zwężenie aorty - 3 pkt.
w przedoperacyjnym EKG rytm serca różny od zatokowego lub dodatkowe skurcze przedsionkowe -7 pkt.
powyżej 5 na minutę dodatkowych skurczy komorowych, udokumentowanych przed zabiegiem - 3 pkt.
ogólny stan zdrowia chorego w tym:
ciśnienie parcjalne PaO2 <60 mmHg, PaCO2 > 50mmHg
poziom potasu >3 mEq/l i dwuwęglanów <20 mEq/l
BUN > 50mg%, kreatynina 3mg%
podwyższenie poziomu transaminaz
operacja w obrębie jamy brzusznej, wewnątrz klatki piersiowej lub na aorcie - 3 pkt.
operacja w trybie nagłym - 4 pkt.
Kategoria |
Liczba punktów |
Procent powikłań zagrażających życiu |
Śmierć sercowa |
I |
0-5 |
0,7% |
0,2% |
II |
6-12 |
5% |
2% |
III |
13-25 |
11% |
2% |
IV |
>26 |
22% |
56% |
Choroby niechirurgiczne zwiększające ryzyko operacji:
Choroby układu krążenia:
Należy ocenić: rytm serca, wydolność układu, stan ukrwienia mięśnia sercowego, skurcze dodatkowe, przedsionkowe, komorowe- leczenie lekami antyarytmicznymi. W blokach przedsionkowo-komorowych drugiego i trzeciego stopnia należy rozważyć możliwość zastosowania sztucznej stymulacji serca. Świeży zawał serca jest przeciwwskazaniem do planowanego zabiegu. Operacje należy wówczas odroczyć na około 6 miesięcy. Jedynie zabiegi ze wskazań życiowych można wykonać w tym czasie. Niewydolność krążenia niewielkiego stopnia nieznacznie zwiększa ryzyko. W warunkach pełnych objawów klinicznych należy wykonać zabieg ze wskazań życiowych i po odpowiednim przygotowaniu- naparstnica, środki moczopędne, uzupełnienie potasu. Chorzy z nadciśnieniem powinni być operowani po jego obniżeniu i ustaleniu przyczyny- należy podąć środki moczopędne, leki obniżające ciśnienie, blokery.
Choroby układu oddechowego:
Ostre i przewlekłe choroby zwiększają ryzyko zabiegu, zwłaszcza wykonywanego w znieczuleniu ogólnym. Badania przedoperacyjne mają na celu ustalenie stopnia wydolności płuc. W stanach ostrych najlepiej odroczyć zabieg i leczyć. U chorych z przewlekłym procesem zapalnym należy wykonać z plwociny posiewy bakteriologiczne, antybiogram i leczyć. Zaawansowana niewydolność jest p/wskazaniem do leczenie operacyjnego. Jeśli operacja jest konieczna wskazane jest znieczulenie przewodowe.
Choroby układu moczowego:
Konieczna jest ocena wydolności nerek i wykrycie zakażenia dróg moczowych. Chorzy są bardziej podatni na zakażenia a ustalenie odpowiedniej ilości płynów przetaczanych jest trudniejsze w związku z istniejącymi zaburzeniami.
Plan postępowania przedoperacyjnego ze wskazań nagłych:
Ocena wydolności oddechowej i drożność dróg oddechowych
Ocena czynności serca i stanu krążenia
Badanie kliniczne
Stwierdzenie największego zagrożenia
Wczesny kontakt z żyłą (wenepunkcjam, wenesekcja) w celu pobrania krwi (grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia, gazometria) i podania leków
Wdrożenie zabiegów diagnostycznych wchodzących w zakres leczenia wstępnego stanów nagłych
Przygotowanie pola operacyjnego