.............................................. Lublin, dnia....................
/imię i nazwisko studenta/
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/rok i kierunek studiów/
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/numer albumu/
Do Dziekana
Wydziału.............................................................
Proszę o wyrażenie zgody na rozłożenie na raty płatności za..............semestr/rok
studiów na kierunku................................................................................................................
w roku akademickim ..............................................................................................................
Uzasadnienie:
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/czytelny podpis studenta/
Decyzja Dziekana:
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/data i podpis Dziekana/