|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko i imię:
|
Adres: |
|||||
Data i miejsce urodzenia:
|
Imiona rodziców:
|
Stan cywilny:
|
Nr dowodu osobistego:
|
|||
Ostatnie miejsce pracy - zawód:
|
Źródła i wysokość dochodu:
|
Posiadane nieruchomości: (domek, gospodarstwo, działki itp.)
|
||||
Gr. inwalidzka, nr orzeczenia, wskazania do pracy:
|
Stan zdrowia (schorzenia, sprawność):
|
|||||
Warunki mieszkaniowe (wielkość, stan techniczny, sanitarny, higiena):
|
||||||
Opłaty (czynsz, światło, gaz):
|
||||||
Mieszkanie samodzielne - wspólne ( z kim ): |
||||||
Rodzina - pozostająca na utrzymaniu, zobowiązana do alimentacji, opiekunowie:
|
||||||
Data |
Podjęte działania w środowisku |
|
|
REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
Data |
Rodzaj świadczeń |
Realizator |
|
|
|