AIDS (ang. aquired immunodeficiency syndrome) - oznacza zespół nabytych niedoborów immunologicznych.Jest to schorzenie układu immunologicznego spowodowane zakażeniem wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus). HIV jest retrowirusem, co oznacza, że jego genom zawiera nie DNA, lecz RNA.
AIDS charakteryzuje się niedoborami immunologicznymi typu komórkowego, związanymi z obniżaniem się liczby limfocytów pomocniczych, tzw. T-helper (potocznie nazywanych "helperami"), posiadających powierzchniowy znacznik CD4. W wyniku tych niedoborów dochodzi do rozwijania się zakażeń oportunistycznych (tj. zakażeń wywołanych drobnoustrojami, które w warunkach normalnych nie są patogenne), do powstawania nowotworów, oraz - wreszcie - do pojawiania się rozmaitych defektów i zaburzeń neurologicznych, szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym.
Jak dochodzi do zakażenia
Do zakażenia HIV dochodzi w wyniku kontaktu człowieka z każdym płynem ustrojowym, w którym znajdują się zainfekowane wirusem komórki (przede wszystkim limfocyty) lub jest obecne zakażone wirusami osocze. Szczególnie niebezpieczny jest kontakt z krwią, bowiem w niej jest największe stężenie czynnika zakaźnego.
HIV jest obecny w ślinie, nasieniu, wydzielinie pochwowej, mleku matki. Jest też w płynie przesiękowym w otwartej ranie.
Najczęstszym sposobem przenoszenia się HIV jest każdy rodzaj kontaktów zarówno hetero, jak i homoseksualnych, w czasie których dochodzi do bezpośredniego zetknięcia się osoby zdrowej z zakażonymi płynami ustrojowymi osoby chorej. Najbardziej niebezpieczne są stosunki analne, bowiem zwykle towarzyszą im uszkodzenia błon śluzowych (przerwanie ich ciągłości) z powstawaniem drobnych zranień z obecnością krwi obfitującej w wirus.
Warto pamiętać, że używanie prezerwatyw lateksowych może zmniejszyć narażenie na zakażenie, ale go nie eliminuje. Podobnie inne błony (bariery) ochronne w postaci dopochwowych wkładek także nie stanowią dostatecznej ochrony przez inwazją wirusa.
Powodem zarażenia może być także wkłucie w skórę igły z resztkami zakażonej krwi. Dla personelu medycznego zagrożenie mogą stanowić zabiegi chirurgiczne czy stomatologiczne wykonywane u osób zarażonych HIV; jeśli jednak są stosowane sprawdzone środki ostrożności, ryzyko zainfekowania jest małe.
Zarażenie przez powłoki, szczególnie inwazja wirusa przez śluzówki, jest bardziej prawdopodobne, gdy toczy się w nich proces zapalny, który znacząco upośledza sprawność barier ochronnych.
Powodem zarażenia mogą być przetoczenia zakażonej krwi i jej preparatów. W krajach cywilizowanych, szczególnie po dramatycznych doświadczeniach francuskich, dzięki stosowaniu skryningowych badań profilaktycznych dawców krwi, prawdopodobieństwo zainfekowania istotnie zmniejszyło się. Należy jednak pamiętać, że metoda stosowana w tych przesiewowych badaniach (ELISA) nie pozwala na wykrycie infekcji w jej najwcześniejszym okresie.
Zarażenie wirusem poprzez kontakt ze śliną chorego albo wydzieliną z nosa (np. podczas kichania) jest tylko teoretycznie możliwe, w praktyce - bardzo mało prawdopodobne.
Należy wyraźnie podkreślić, iż codzienny (nie seksualny) kontakt z chorym na AIDS nie stanowi zagrożenia dla osoby zdrowej.
Wyróżnia się dwa typy rozprzestrzeniania się HIV. Pierwszy - poprzez kontakty homoseksualne osób młodych i w średnim wieku oraz poprzez kontakt z zakażoną krwią (narkomani, biorcy krwi, personel medyczny). Ten typ rozprzestrzeniania się choroby dotyczy przede wszystkim mężczyzn (80% zarażeń).
Drugi typ rozprzestrzeniania się HIV ma charakter heteroseksualny. Jest on obserwowany głównie w Afryce i Południowej Azji. Kobiety chorują tak samo często jak mężczyźni.
Objawy AIDS
Pierwsze obawy AIDS często dotyczą układu nerwowego i są wynikiem bezpośredniego destrukcyjnego działania wirusa na tkankę nerwową lub następstwem np. infekcji oportunistycznych, albo nowotworów.
Chory odczuwa rozmaite bóle, może mieć zaburzenia czucia, pojawia się słabość mięśni i ich zaniki. Wszystkie te objawy są wyrazem obwodowej neuropatii.
Uszkodzenia centralnego układu nerwowego mogą się także przejawiać zaburzeniami w zakresie czucia, może być zaburzona kontrola motoryki, zachwiana równowaga. Chorzy nie mogą się uczyć, ich zdolności poznawcze są wyraźnie upośledzone.
Uporczywe bóle głowy, zawroty, postępujące zaburzenia pamięci mogą być przejawem podostro przebiegającego zapalenia mózgu. Do tych objawów dołączyć się też mogą napady drgawek i postępujące otępienie. Badania mózgu za pomocą tomografii komputerowej, szczególnie techniką rezonansu magnetycznego, pozwalają uwidocznić zmiany zanikowe w korze mózgu.
W przebiegu AIDS w ośrodkowym układzie nerwowym mogą pojawić się nowotwory wywodzące się przede wszystkim z tkanki limfatycznej. Są to guzy chłonne (chłoniaki) utworzone z limfocytów B.
Układ nerwowy w AIDS jest terenem rozwijania się zakażeń oportunistycznych. Szczególnie niebezpieczny przebieg ma toksoplazmoza, która powoduje toksoplazmowe zapalenie mózgu. Zakażenie wirusem cytomegalii może spowodować zapalenie siatkówki prowadzące do całkowitej ślepoty. Zapalenie opon mózgowych może być spowodowane zakażeniem gruźliczym. Jego przebieg bywa także dramatyczny.
AIDS powoduje występowanie objawów z większości narządów i układów.
Układ oddechowy często jest terenem rowijania się niebezpiecznych zakażeń oportunistycznych, szczególnie zapaleń płuc o atypowym przebiegu. Bardzo są niebezpieczne zakażenia grzybicze, a wśród nich dość pospolite w tym schorzeniu zapalenie płuc. Jednak najważniejsze - także epidemiologiczne - znaczenie ma gruźlica. Jest ona bardzo częsta w AIDS i stanowi główna przyczynę zgonów osób zarażonych HIV. Zajęcie płuc powoduje kaszel, duszność, krwioplucie, stany gorączkowe. Badania rentgenowskie klatki piersiowej, posiewy plwociny dokumentują zakażenie.
Gruźlica w AIDS często dotyczy bardzo różnych narządów. Samo podejrzenie gruźlicy o pozapłucnej lokalizacji powinno skłonić lekarza do zlecenia badań diagnostycznych wykrywających zakażenie HIV.
W płucach oraz w śródpiersiu mogą się pojawić chłoniaki oraz charakterystyczny dla AIDS - mięsak Kaposiego.
Objawy z układu pokarmowego są także zróżnicowane: chory może odczuwać bóle brzucha, miewa biegunki (niekiedy - długotrwałe, nie ustępujące mimo leczenia) i zaburzenia wchłaniania strawionych pokarmów. Mogą też wystąpić nudności i nawracające wymioty. Biegunki świadczą o rozwijaniu się zakażeń oportunistycznych.
Przewód pokarmowy w AIDS jest miejscem występowania chorób nowotworowych, zwłaszcza chłoniaków.
W jamie ustnej występuje nawrotowo opryszczka, a także płaskie owrzodzenia o charakterze aft, grzybica, często kandydoza. Przewlekłe stany zapalne przyzębia są powodem krwawień, obrzęków dziąseł i wypadania zębów.
Na śluzówkach policzkowej części jamy ustnej obserwuje się częste występowanie tzw. leukoplakii, białawych, lekko lśniących zmian, które są uważane za stany przedrakowe.
Skóra także jest dotknięta przez AIDS. Często pojawiają się na niej wykwity półpaśca i opryszczki. Bardzo charakterystyczny dla pełnoobjawowego AIDS jest mięsak Kaposiego, który charakteryzuje się rumieniowatymi zmianami z towarzyszącymi uszkodzeniami skóry wykazującymi tendencję do krwawień. Ten nowotwór jest związany z zakażeniem wirusem opryszczki (ludzki typ wirusa opryszczki 8 - HHV8) i charakteryzuje się limfadenopatią oraz obrzękiem limfatycznym. HHV8 przenosi się drogą płciową.
W AIDS zawsze dochodzi do niedokrwistości oraz do spadku liczby płytek krwi, co bywa przyczyną zaburzeń krzepnięcia i krwawień.
AIDS sprzyja infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia. Powikłaniem tej choroby może być uszkodzenie nerek.
Leczenie
Najważniejsza jednak jest profilaktyka.
Na razie jest ona przede wszystkim oparta na unikaniu niepewnych kontaktów seksualnych oraz zaniechaniu stosowania technik seksualnych (szczególnie analnych) związanych z większym ryzykiem uszkodzeń powłok ciała, zwłaszcza śluzówek. Konieczna jest edukacja seksualna społeczeństw, zwłaszcza inicjującej życie płciowe młodzieży.
Jak na razie nie ma skutecznej szczepionki chroniącej przed zakażeniem HIV.
Większość osób, która uległa zarażeniu, może przez długi czas o tym fakcie nic nie wiedzieć. Ostra, wczesna faza choroby może być pomylona np. z grypą.
Jest jednak grupa osób świadoma większego narażenia na kontakt z wirusem. Moment zakażania może być przez nie precyzyjnie podany. Dotyczy to zwłaszcza personelu medycznego, mającego kontakt z płynami ustrojowymi chorego, szczególnie z krwią. W sytuacji stwierdzenia świeżego zakażenia można profilaktycznie zastosować lek przeciwwirusowy, przede wszystkim zydowudynę (AZT). Podawanie tego leku przez 4 tygodnie zmniejsza w 80% ryzyko zarażenia. Niektórzy lekarze stosują w takich razach terapię łączoną (skojarzoną), składającą się z dwóch albo trzech leków. Leczenie zapobiegawcze ma sens, jeśli się je zacznie w ciągu 24 godzin od momentu kontaktu z wirusem, a najlepiej - w ciągu kilku dosłownie godzin. Ryzyko choroby jest jednak w takich razach małe, dlatego część lekarzy neguje potrzebę leczenia przeciwwirusowego, które jest drogie i obarczone działaniami niepożądanymi.
Znacznie większe ryzyko zakażenia dotyczy rodzącego się dziecka chorej na AIDS matki. Wynosi ono ok. 50%. Podanie jednego leku przeciwwirusowego, a zwłaszcza kombinacji leków, może to ryzyko znacząco zmniejszyć.
Pierwotna profilaktyka przeciwwirusowa jest uzupełniana przez leki zapobiegające rozwojowi zakażeń oportunistycznych. Stosuje się je u tych nosicieli, u których stwierdzono spadek liczby limfocytów T do 200 w mm3. Podaje się wtedy antybiotyki i chemioterapeutyki, które hamują szybkie w takich razach namnażanie się drobnoustrojów (bakterii i grzybów).
Leczenie zakażenia HIV opiera się przede wszystkim na podawaniu leków przeciwwirusowych. Celem leczenia wydaje się być kompletna eradykacja wirusa. Na razie nie jest to jeszcze możliwe ani też nie ma pewności, że w ogóle się uda. Wiadomo bowiem, że skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od aktywności replikacji. Mała aktywność tego procesu zachodzi przy bardzo niewielkim stężeniu kopii wirusa we krwi, często już niewykrywalnym nawet z użyciem nowoczesnych metod. Należy pamiętać o komórkach dendrytycznych stanowiących magazyn utajonego prowirusa oraz limfocytów CD4 pamięci immunologicznej nieskorych do podziałów. One także "magazynują" HIV w fromie prowirusowego DNA. Gdyby stosować dostępne leki przeciwwirusowe, eradykacja musiałaby trwać nawet kilkadziesiąt lat, co jest - oczywiście - nie do przyjęcia.
Sensowne jest więc przyjęcie innego celu leczenia: doprowadzenie do pierwotnego (jak przed zakażeniem) stanu immunokompetencji. Chodzi o to, aby w wyniku leczenia układ immunologiczny mógł prawidłowo reagować na obce antygeny, w tym na HIV. Ważne jest więc, by liczba limfocytów CD4 wolnych od wirusa była wystarczająco duża.
Trzeba jednak przyznać, że ,w przeciwieństwie do pierwotnego profilaktycznego leczenia, terapia już istniejącego zakażenia nie przynosi jeszcze w pełni pożądanych efektów.
Kryterium włączenia leków przeciwwirusowych w zakażeniu HIV, szczególnie w bezobjawowym okresie nosicielstwa, ma charakter laboratoryjny. Bierze się pod uwagą liczbę limfocytów CD4 oraz liczbę kopii DNA wirusa w osoczu, która jest lepszym parametrem prognostycznym, oczywiście z wyjątkiem osób z bardzo małą liczbą "helperów".
Większość ośrodków leczenia AIDS rozpoczyna terapię przeciwwirusową, gdy liczba kopii RNA w 1 ml przekracza 5000, a liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 350 x 10 6/l.
W przypadku, gdy liczba kopii RNA przekracza 30 000 w ml, leczenie należy zacząć niezwłocznie, niezależnie od liczby limfocytów CD4.
Oczywiście pełnoobjawowe AIDS jest wskazaniem do leczenia przeciwwirusowego.
Czy należy stosować leki w pierwszym okresie zakażenia, czyli w ostrym zespole zakażenia retrowirusem? Są racjonalne podstawy do takiej decyzji. Chodzi o to, by przywrócić swoistą reakcję
odpornościową wobec HIV. Jednak dotychczasowe badania nie wykazały wyraźnych korzyści, jakie ta terapia mogłaby przynieść.
Obecnie stosowane są leki z różnych grup. Do pierwszej grupy należą nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy. Klasycznym lekiem jest zydowudyna (AZT). Inne leki z tej grupy to: lamiwudyna (3TC), stawudyna, zalcytabina.
Inną grupę leków przeciwwirusowych tworzą inhibitory proteazy, np. indinavir (IND), czy ritonavir (RIT). Wprowadzane są nowe leki hamujące aktywność odwrotnej transkryptazy, które są w stanie zahamować replikowanie zmutowanego wirusa (prowirusa). Zalicza się do nich newirapina.
Nową grupą leków są środki hamujące aktywność integrazy, która powoduje przyłączenie prowirusowego DNA do genomu zakażonej komórki.
Są różne próby hamowania oddziaływania wirusa na komórki docelowe. Za pomocą cytokin lub peptydów, naśladujących ich działanie, usiłuje się blokować dostęp wirusa do komórki.
Pozostaje nie rozwiązany problem "ukrywającego" się wirusa, przede wszystkim w komórkach dendrytycznych. Paradoksalnie próbuje się te komórki pobudzić do wzmożonej "produkcji" wirusa. Stałyby się one wrażliwe na współczesne leki przeciwwirusowe. Takim lekiem jest interleukina 2. Może być - interferon gamma i interleukina 12.
Są też inne próby leczenia. Np. - immunostymulacja, polegająca na podawaniu rekombinowanego wirusa pozbawionego jednego z białek otoczki (kapsydu), umożliwiającego wnikanie wirusa do komórki. Limfocyty w kontakcie z niepełnym wirusem mogą w przyszłosci wykazywać większą odporność na zakażenie zwykłym wirusem.
Współczesnie stosuje się kombinowaną, dwu- lub trzylekową terapię, która zapewnia nosicielom znaczące wydłużenie bezobjawowego okresu choroby. W pełnoobjawowym AIDS trzylekowa terapia także wydłuża przeżycie.
Wspócześnie konkurują trzy "szkoły" leczenia. Pierwsza zakłada bardzo intensywne, agresywne leczenie już we wczesnym okresie choroby. Druga - przeciwnie, zaleca znaczny umiar w stosowaniu terapii kombinowanej, biorąc pod uwagę działania niepożądane, koszty leczenia. Wedle trzeciej "szkoły" leczenie przeciwwirusowe jest częścią rozmaitych oddziaływań leczniczych na układ immunologiczny. Oprócz leków podaje się np. wymienioną wcześniej interleukinę 2.
Leki przeciwwirusowe są bardzo drogie, szczególnie nowszej generacji. To powoduje, iż tylko niewielki odsetek nosicieli i osób z objawami korzysta z leczenia. Także leczenie zakażeń oportunistycznych (antybiotyki i chemioterapeutyki) oraz nowotworów (chirurgia, naświetlania, cytostatyki) jest drogie. Bakterie oportunistyczne często wykazują lekooporność.
Leczenie przeciwwirusowe jest obarczone objawami niepożądanymi, niekiedy bardzo nasilonymi - w stopniu uniemożliwiającym kontynuowanie terapii. Szczególnie niebezpieczne są powikłania z ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ogniskowa postępująca encefalopatia, schorzenie nie poddające się leczeniu.
Skuteczność terapii przeciwwirusowej ocenia się na podstawie wyników badań laboratoryjnych. W jej ocenie bierze się pod uwagę zarówno liczbę limfocytów CD4 , jak i liczbę kopii RNA w określonej objętości badanej krwi. Terapia jest skuteczna wtedy , gdy zmniejszenie stężenia RNA HIV w osoczu osiągnie wartość 1,5 do 2,0 log w ciągu 4 tygodni. Im szybszy spadek stężenia RNA, tym prognoza na przyszłość jest lepsza.
Zdarza się, że podjęte leczenie nie jest skuteczne. Są tego różne przyczyny, m.in. także brak współpracy pacjenta z lekarzem. Jeśli zawodzą leki, dokonuje się zmiany schematu leczenia.
Ostatecznie może dojść do kompletnego braku skuteczności, który także sygnalizuje zbliżającą się śmierć chorego.
Jak długo należy stosować leczenie przeciwwirusowe? Jak na razie nie ma szans na całkowitą eradykację wirusa. Leczyć trzeba tak długo, jak to jest możliwe. Tylko wtedy można trzymać w ryzach wirusa i nie dopuszczać do dalszych niedoborów immunologicznych.
Oprócz leczenia przeciwwirusowego, skierowanego przeciw HIV, które stanowi podstawę terapii, konieczne jest zwalczanie zakażeń oportunistycznych. Ich leczenie jest oparte na wypróbowanych metodach antybiotykoterapii. Gruźlicę leczy się typowymi lekami przeciwgruźliczymi. Niestety terapia przeciwprątkowa może nie przynieść powodzenia. W AIDS zdarzają się niejednokrotnie szczepy prątka oporne na leczenie.
Leczenie przeciwwirusowe opryszczki i półpaśca, za pomocą acyklowiru, cytomegalii - za pomoca gancyklowiru, foskarnetu, a ostatnio także cydofowiru, zmniejszyło ciężkość przebiegu AIDS.