RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA:

Kwasy - oddają jony H⁺

Zasady - przyjmują jony H⁺

Do neutralizacji kwasów służą bufory - związki zmniejszające ilość jonów H⁺ dodawanych do roztworu, zmniejszają kwasowość. Są to głównie słabe kwasy, zasady i ich sole. Najważniejszym kwasem buforującym w organizmie jest kwas węglowy H₂CO₃ → H₂O + CO₂ (↑ przez płuca). Kwas mleczanowy wydalany jest przez nerki. Najważniejszą rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo - zasadowej odgrywają płuca i nerki. pH jest regulowane przede wszystkim przez stosunek dwuwęglanów do kwasu węglowego: HCO3- do pCO2 = 20 : 1.

Wartości prawidłowe: pH = 7,38 - 7,43

pCO2 = 35 - 45mmHg

HCO3- = 24 - 29mEq/l

Spadek pH powoduje wystąpienie kwasicy. Spowodowane to jest zatrzymaniem kwasów lub nadmierną utratą zasad, np. przy hiperwentylacji.

Kwasica metaboliczna- pH < 7,35; pCO2 < 30mmHg; HCO3- < 15mEq/l. Występowanie: obfita utrata płynów (np. przez przewód pokarmowy), ostra niewydolność nerek (wstrząs septyczny), cukrzyca, ketoza, zaburzenia krążenia obwodowego (wstrząs krwotoczny, kardiogenny), niedotlenienie tkanek.

Kwasica oddechowa- zaburzenia oddychania z towarzyszącą sinicą. pH < 7,35; pCO2 > 50mmHg.

Wzrost pH powoduje wystąpienie zasadowicy. Występuje przy wysokiej niedrożności przewodu pokarmowego, wymiotach (zasadowica hipochloremiczna), hiperwentylacji (stany gorączkowe, nadczynność tarczycy).

Zasadowica metaboliczna- nadmierna utrata nielotnych kwasów lub nadmierna podaż zasad. Objawy: hipowentylacja. pH>7,5; HCO3- > 30mEq/l; pCO2 > 45mmHg.

Zasadowica oddechowa- pH >7,5; pCO2< 30mmHg; HCO3-:w normie lub nieco obniżone.

HCO3^- pCO2 pH

Kwasica metaboliczna ↓↓ ↓ ↓

Kwasica oddechowa ↑ ↑↑ ↓

Zasadowica metaboliczna ↑↑ ↑ ↑

Zasadowica oddechowa ↓ ↓↓ ↑

ZAPOTRZEBOWANIE WODNO - ELEKTROLITOWE:

Fizjologiczna utrata wody odbywa się poprzez: nerki 1500ml (około 50ml/h), stolec 200ml, płuca i skóra 850 - 900 ml

Naturalna utrata wody: biegunki, wymioty, przetoki, odsysanie, nadmierne pocenie, tracheostomia, wodobrzusze, zaleganie w jelitach - trzecia przestrzeń, oparzenia. Wykonujemy bilans wodno - elektrolitowy. W czasie przemiany materii wytwarzana jest woda endogenna, około 200 - 250ml/24godziny.

NERKI:

Biorą udział w gospodarce wodno - elektrolitowej i w gospodarce kwasowo - zasadowej. Wydzielając mocz regulują skład płynów ustrojowych.

Poliuria- nadmierne wydzielanie moczu, uzupełniać potasem.

Oliguria- wydzielanie moczu < 15ml/h, ograniczyć dostarczanie potasu.

Diureza- iloś ć wydalanego moczu

Badamy: mocznik (prawidłowo 40), kreatynina (prawidłowo 0,75 - 1,5), Na+, K+, HCO3-, pCO2, pO2, pH (prawidłowo lekko kwaśne, około 6), ciężar właściwy (prawidłowo 1003 - 1030).

Przy utracie wody organizm traci zdolność zagęszczania moczu.

UKŁAD KRZEPNIĘCIA:

1. obkurczanie naczyń; 2. czynnik płytkowy; 3. układ fibrynolityczny (unieczynnia proces krzepnięcia)

płytki krwi- 150 - 350 tysięcy/ml ; poniżej 80000/ml nieprawidłowe krzepnięcie.

Badania, które wykonujemy: wskaźnik protrpmbinowy; APTT- czas kaolinowo - kefalinowy, czas aktywacji tromboplastyny; ilość płytek (trombocytopenia- niedobór płytek).

Zaburzenia hemostazy:

• zaburzenia czynności płytek (schorzenia immunologiczne, plamica mało płytkowa, marskość wątroby, splenomegalia)

• stosowanie leków przeciw krzepliwych (heparyna, acerokumarol),

• schorzenia wrodzone (hemofilia)

• stany chorobowe z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC - dla zatrzymania krwawienia podaje się heparynę)

PRZETACZANIE:

Ustalamy grupę krwi w układzie ABO i Rh (Rh+ występują aglutynogeny, Rh- nie ma aglutynogenów). Bezpośrednim wskazaniem do przetaczania krwi jest szybka jej utrata, tzn. szybka utrata 1/3 objętości krwi.Gdy chory szybko utracił 50% objętości krwi nie jesteśmy w stanie go uratować. Oznaki hipowolemii: tachykardia, słabe i wypełnione tętno, obniżone RR, spadek ilości wydalanego moczu, stany zaburzenia świadomości aż do jej utraty, bladość, uczucie pragnienia. Na początku ilość osocza uzupełniamy płynami zawierającymi elektrolity (szybko około 2l). Gdy nie ma poprawy przetaczamy krew (mogą wystąpić zakażenia, odczyny poprzetoczeniowe). Jeśli nie ma czasu na próbę krzyżową możemy przetoczyć dla ratowania życia krew grupy 0Rh-. Dziś nie przetacza się krwi pełnej. W pierwszych godzinach krwotoku wynik morfologii nie ulega zmianie. Szybkość przetaczania 0,5l/1,5h, szybsze przetaczanie pod kontrolą OCŻ.

BADANIE CHOREGO W STANIE CIĘŻKIM, NIEPRZYTOMNEGO:

• uszkodzenia rdzenia, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa - kołnierz usztywniający

• ocena oddechu (drożność dróg oddechowych, zapadanie języka- unieść żuchwę, rama klatki piersiowej, odma, krwiak opłucnej, ewentualna intubacja- osoba nieprzytomna i bez odruchów).

• Krwawienia zewnętrzne z dużych naczyń - opatrunek uciskowy

• Podejrzenie obrzęku mózgu u chorego z urazem głowy i nie oddychającego (intubacja, podanie pewnych sterydów, np. Dexametazon)

• Obrażenia klatki piersiowej (intubacja) - odma (odbarczanie poprzez kaniulę)

• Zewnętrzne obrażenia brzucha

• Krwotoki wewnętrzne- objawy

• Dokładne obrażenia głowy

• Ocena kończyn (złamania)

RÓŻNICOWANIE CHORÓB CHIRURGICZNYCH:

CHOROBY BRZUCHA:

Ostry brzuch- pojawia się gdy dany stan chorobowy wymaga interwencji chirurgicznej. Objawy: ból (stały, nasilający się przy ruchach),; wymioty; przyspieszone tętno; bolesność w danym miejscu brzucha; objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga);wzdęcie, zapalenie otrzewnej, zniknięcie szmerów perystaltycznych, oglądamy czy są wzdęcia, widoczna perystaltyka jelit przez powłoki, przepukliny, osłuchiwanie szmerów perystaltycznych. Objawy te mogą różnicować następujące choroby:

• Kolka nerkowa- bóle umiejscowione w okolicy lędżwiowej promieniujący do pachwiny i jąder. Brak obrony mięśniowej i objawu Blumberga; dodatni objaw Goldflama; krwinki w moczu; częste oddawanie moczu; mierzymy choremu tętno: przez pierwsze godziny prawidłowe, po kilku godzinach rozwoju choroby szybsze, słabo wyczuwalne; śluzówki mokre lub suche, wyczuwalny zapach amoniaku, widoczne przebarwienia na wargach i dziąsłach światczące o mocznicy.

• Kolka żółciowa- ból umiejscowiony w prawym podżebrzu, brzuch miękki bez objawów mięśniowych, promieniuje do pleców pod prawą łopatkę.

• Zapalenie płuc i opłucnej- przy badaniu klatki piersiowej stwierdzamy zapalenie lub obecność płynu. Przy obmacywaniu brzucha bolesność większa na wdechu. Może być bolesne opukiwanie łuku żebrowego.

• Niedrożność jelit- bóle z przerwami, nie ma objawów otrzewnowych (dopiero przy perforacji przewodu pokarmowego). Przy odcinkowym pobudzeniu jelita słyszalny odgłos spadającej kropli. - WYKŁAD

• Krwawienie do jamy otrzewnowej- bladość, tachykardia, wymioty, temperatura, zmiana charakteru wypróżnień. W górnym odcinku przewodu pokarmowego - 1. żylaki przełyku wywołane marskością wątroby, towarzyszą im obfite krwawienia. Postępowanie: przetaczanie płynów, podawanie środków przeciwkrwotocznych, wyrównywanie ubytków krwi, metody chirurgiczne: zespolenie żyły wrotnej z żyłą czczą, usunięcie śledziony, endoskopowe ostrzykiwanie krwawiących żylaków - obliteracja. 2. uszkodzenia śluzówki żołądka lub dwunastnicy - smoliste, płynne i fusowate stolce. W dolnym odcinku przewodu pokarmowego - stany zapalne jelita grubego, nowotwory, hemoroidy (krew osobo, nie wymieszana ze stolcem). Robimy morfologię i badania endoskopowe: gastroskopia, endoskopia, rektoskopia, kolonoskopia.

UMIEJSCOWIENIE CHORÓB W OBRĘBIE BRZUCHA

• zapalenie pęcherzyka żółciowego - perforacja żołądka

• ropień około pęcherzykowy - perforacja jelita grubego w zagięciu śledzionowym

- procesy nowotworowe żołądka

- stan zapalny trzustki

• 
  
  ostre zapalenie wyrostka - zmiany lewej części jelita grubego

robaczkowego

• ropień około wyrostkowy - stan zapalny trzustki

• zmiany nowotworowe jelita - perforacja żołądka

grubego - tętniak aorty (wyczuwalny tętniący opór)

Badania laboratoryjne wykonywane przy schorzeniach jamy brzusznej:

• morfologia: ↑leukocytozy, niedokrwistość, zagęszczenie krwi, ↑Ht, ↑Hb

• mocz: amylaza w moczu i surowicy, czasami przy zapaleniu wyrostka robaczkowego występują zmiany ale są mylące

• gazometria

• elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• krzepliwość krwi

• czynniki wątrobowe (enzymy)

• Rtg (klatka piersiowa + zdjęcie przeglądowe brzucha)

• Usg

CHIRURGIA L3 15.10.03

---