Kamice układu moczowego.

Podstawy dietetyki. Wykład 6.

12.11.2009 r.

Drobna uwaga: Dr Lucyna Kozłowska powiedziała na wykładzie, żebyśmy nie przepisywali slajdów tylko słuchali, bo wszystko o kamicach nerkowych jest w skrypcie

Kamica układu moczowego (kum) jest stanem chorobowym, w przebiegu którego w nerce lub w drogach moczowych tworzą się złogi z substancji chemicznych stanowiących prawidłowy skład moczu.

Epidemiologia

W ostatnich 25 latach częstość występowania kamicy zwiększyła się o 60-75%, przez co stała się 3-cią chorobą układu moczowego pod względem częstości występowania po zakażeniach dróg moczowych.

Szczyt zachorowalności na kamicę:

- u mężczyzn przypada między 30-40 rokiem życia,

- u kobiet występują dwa szczyty zachorowalności (…)

Wzrost liczby zachorowań w krajach ekonomicznie rozwiniętych:

- zwiększone spożycie białka zwierzęcego,

- niewystarczająca podaż płynów.

Kamica układu moczowego nie jest chorobą jednolitą

- różnorodność składu i budowy kamieni moczowych,

- etiologia kum jest bardzo zróżnicowana i nie do końca wyjaśniona,

- ten sam rodzaj kamieni może powstawać z różnych powodów,

- u wielu chorych kum jest jednym z objawów zaburzeń ogólnoustrojowych.

Teorie powstawania i wzrostu kamieni moczowych:

- nadmierna koncentracja krystaloidów moczu (stany odwodnienia), zmiana odczynu moczu,

- zmniejszenie aktywności inhibitorów krystalizacji i agregacji (cytryniany, magnez, cynk, pirofosforany, kwas rybonukleinowy, glikozaminoglikany, białka wytwarzane w nerkach: nefrokalcyna, uropontyna, mukoproteina Tamma - Horsfalla),

- obecność takich elementów jak złuszczone nabłonki, bakterie, ciała obce, które stymulują proces formowania jądra krystalizacji (nukleacja).

Rodzaje, częstość występowania i przyczyny kamic układu moczowego (tabelka) > SKRYPT str. 120.

Kamienie zawierające wapń

- najczęściej kamienie moczowe składają się z soli wapniowych.

U 20-55% chorych z tego rodzaju kamica stwierdza się hiperkalcurię, tj. trwałe nadmierne wydalanie wapnia z moczem.

Wzmożone wydalanie wapnia z moczem może występować w:

- nadczynności gruczołów przytarczycznych i tarczycowych,

- niedoczynności kory nadnerczy,

- osteoporozie,

- gruźlicy,

- złamaniach kości,

- kwasicy metabolicznej,

- cukrzycy, przerzutach raka do kości, białaczkach, kwasicy nerkowej, zwyrodnieniu torbielowatym nerek

- ponadto przy długotrwałym unieruchomieniu,

- nadmiarze egzogennej witaminy D,

- stosowaniu niektórych leków, np. furosemidu, triamcynolonu (glikokortykosteroid).

Typy hiperkalcurii:

- hiperkalcuria absorpcyjna - zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie spowodowane np. wadami nabłonka jelitowego, nadmiernym wytwarzaniem w nerkach kalcytriolu, egzogennym nadmiarem witaminy D,

- hiperkalcuria reasorpcyjna - (…)

- hiperkalcuria nerkowa - upośledzone wchłanianie wapnia w cewkach moczowych.

Hiperoksaluria - zwiększone wydalanie szczawianów z moczem (>0,45 mmol/d (40 mg/d) u dorosłych).

Hiperoksaluria pierwotna - wrodzone zaburzenie przemiany aminokwasów (wzmożone wytwarzanie(…)).

Hipocytraturia - (<1,7 mmol/d) spotykane jest u ok. 30% pacjentów z kamicą nerkową.

W owocach znajdują się kwasy organiczne w ilości 0,5-2,5 % i są to głównie kwas cytrynowy i jabłkowy.

Hipomagnezuria (poniżej 20 mmol/d):

- w pierwotnej kamicy szczawianowo-wapniowej hiperkalcuria i hiperoksaluria nie występują,

- krystalizacja jest prawdopodobnie związana z niedoborem w moczu inhibitorów, a zwłaszcza magnezu.

Kamienie zawierające kwas moczowy

- mogą występować w stanach hiperurykozurii i zdarzają się częściej u mężczyzn,

- czynniki etiologiczne:

> dieta bogata w białko lub puryny,

> nadmierne spożycie alkoholu,

> intensywny wysiłek fizyczny,

> szybkie odchudzanie, stany wyniszczenia, otyłość,

> pierwotna dna moczanowa,

> choroby rozrostowe (łuszczyca, białaczki),

> glikogeneza (?) typu I.

- nieadekwatnie niskie pH moczu (<3,5) (…)

Kamienie zawierające fosforan magnezowo-amonowy i apatyty węglanowe

W przebiegu zaburzeń dróg moczowych bakteriami produkującymi ureazę (np. Proteusz, Pseudomonas, Providenica) mocznik ulega hydrolizie z wytworzeniem amoniaku i jonu hydroksylowego. (…)

Kamienie zawierające cystynę

- występują u części chorych z cystenurią (>0,33 mmol/d, 80 mg/d). (…)

Inne kamienie składające się z:

- ksantyny,

- 2,8-dihydroksyadeniny,

- krzemianów,

(…)

Rozpoznanie rodzaju i przyczyny powstawania kamicy układu moczowego

Bardzo ważne sugestie co do rodzaju i przyczyny kum można uzyskać z wywiadu i badań biochemicznych.

Informacje te można podzielić na kilka istotnych działów:

- dieta,

- rodzaj wykonywanej pracy,

- spędzanie wolnego czasu,

- podróże,

- wywiad rodzinny,

- przebyte schorzenia,

- badania biochemiczne,

- inne badania, np. proste zdjęcia rentgenowskie.

Rola składników diety w prewencji kamicy układu moczowego

Dwie ważne obserwacje zwróciły uwagę na związek pomiędzy dietą a kamicą układu moczowego:

- dramatyczny wzrost występowania tego schorzenia po II wojnie światowej,

- fenomen w Klinice Mayo opisujący redukcję nawrotów kum u 2/3 pacjentów (…)

Spożycie płynów

- redukcja przesycenia moczu,

- w kamicy cystynowej zaleca się nawet do 6 litrów płynów (w miarę tolerancji pacjenta) rozłożonych w równych porcjach co 4 h, tak aby gęstość względna moczu nie przekraczała 1,012 g/ml, a stężenie w nim cystyny było mniejsze niż 1 mmol/l.

W pozostałych rodzajach kamic moczowych powinno się dążyć do utrzymania diurezy powyżej 2,5l/d. wymaga to wypijania ponad 3 l płynów, z tego ok. 1 l przed snem i w nocy, aby nie dopuścić do znacznego zagęszczenia moczu w czasie, kiedy jest ono największe i zapewnić szybkie wydalanie.

U pacjentów z kamicą struwitową stały dowóz płynów poza obniżeniem stężenia składników mineralnych dodatkowo wspomaga proces leczenia wpływając na:

- zmianę pH moczu, ponieważ nawet niewielkie obniżenie pH może istotnie ograniczać rozwój drobnoustrojów (działanie zakwaszające -> żurawina, rodzynki),

- wzrost ciśnienia w drogach moczowych i przyspieszenie ruchów perystaltycznych ułatwia mechaniczne wypłukiwanie śluzu, ropy, skupisk drobnoustrojów.

Wapń

- w przeszłości pacjentom z kamicą wapniową bardzo często zalecano ograniczenie spożycia wapnia,

- ogromne epidemiologiczne badanie przeprowadzone przez Curhan i wsp. dało (…) - w skrócie udowodniło, że ograniczanie wapnia jest błędne.

Na ilość wydalanego wapnia z moczem wpływa też zawartość w diecie innych składników np.: białka zwierzęcego, sodu, kwasu szczawiowego, potasu. W przypadku hiperkalcurii nie powinno się drastycznie ograniczać podaży wapnia (…).

Białko

- wpływa na większość parametrów moczu związanych z formowaniem kamieni. Wysokie spożycie białka powoduje:

- obniżenie pH moczu,

- sprzyja występowaniu hiperurykozurii (…)

Podaż białka w diecie w granicach 0,8-1 g/kg m.c. redukuje zawartość w moczu:

- szczawianów,

- fosforanów,

(…)

Kwas szczawiowy

Nawet małe zmiany w stężeniu kwasu szczawiowego w moczu mają istotny wpływ na krystalizację szczawianów wapnia.

Zdolność produktów spożywczych do zwiększenia hiperoksalurii zależy od:

- zawartości w nim szczawianów,

- ich biodostępności i rozpuszczalności,

- rodzaju soli, w których są obecne,

- od zawartości wapnia w danym produkcie.

Biorąc pod uwagę stosunek kwasu szczawiowego do wapnia, produkty spożywcze można podzielić na trzy grupy:

- produkty, w których zawartość kwasu szczawiowego wielokrotnie przekracza zawartość wapnia, np. kawa, herbata, kakao, rabarbar, botwina

(…) -> Toksykologia żywności (rozdział o szczawianach).

Potas

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że:

- niskie spożycie potasu < 74 mmol/d zwiększa ryzyko formowania kamieni.

Sód

Działanie chlorku sodu na wzrost wydalania wapnia jest dobrze poznane - każde 100 mmoli NaCl podnosi wydalanie wapnia z moczem o 25 mg.

Podsumowanie zaleceń dietetycznych w kum

- dieta dopasowana do specyficznych zaburzeń metabolicznych, rodzaju kamicy moczowej oraz od indywidualnych upodobań pacjenta,

- płyny - duża podaż,

- wapń - nie powinno się zalecać drastycznych ograniczeń,

- białko zwierzęce i NaCl - umiarkowane ograniczenie lub adekwatnie do zapotrzebowania organizmu,

- potas - wysoka podaż (ok. 4700 mg/d).

---