MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

(paralysis cerebralis infantum)

Niepostępujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące do powstania zmieniających się wraz z wiekiem zaburzeń czynności ruchowych i postawy oraz innych następstw wad mózgu znajdującego się we wczesnym stadium rozwoju, wchodzi w zakres pojęcia mózgowego porażenia dziecięcego.

Określenie częstości występowania MPD jest trudne, ponieważ nie jest precyzyjnie określony wiek, w którym można ustalić rozpoznanie. Ostatecznie częstość występowania określa się na 1 do 5 dzieci na 1000 żywo urodzonych.

Z ortopedycznego punktu widzenia podział MPD jest następujący (podział wg. Hagberga):

1. Zespoły spastyczne: porażenie kurczowe czterokończynowe ( tetraplegia), obustronne porażenie kurczowe ( diplegia), porażenie połowicze ( hemiplegia).

2. Zespoły móżdżkowe: wrodzona ataksja ( ataxia congenita, diplegia atactica).

3. Zespoły dyskinetyczne: postacie atetotyczne ( choreoathetosis) oraz postacie dystoniczne.

Około połowa dzieci z MPD ma prawidłowy iloraz inteligencji lub znajduje się on na pograniczu normy. U pozostałych stwierdza się różnego stopnia niedorozwój umysłowy. Z pozostałych objawów towarzyszących należy wymienić zaburzenia mowy występujące u około 50 % chorych, napady padaczkowe ( ok. 30 % chorych) oraz zaburzenia wzroku (ok. 50 % chorych) i słuchu (ok. 6 % chorych).

Próby zrozumienia przyczyn powstania MPD odgrywają istotną rolę w doborze metod, a szczególnie prognozowaniu wyników leczenia. Tradycyjne przyczyny można podzielić na 3 zasadnicze grupy, w zależności od czasu wystąpienia:

1. Infekcje wewnątrzmaciczne, wady wrodzone mózgu, uszkodzenia toksyczne płodu (np. leki) oraz płodowy zespół alkoholowy.

2. Przyczyny okołoporodowe, obejmujące stany niedotlenieniowo - niedokrwienne u noworodków donoszonych (10 - 20 % przypadków) oraz krwawienia około- i śródkomorowe towarzyszące zazwyczaj wcześniactwu (25 - 40 % przypadków).

3. Przyczyny poporodowe, obejmujące urazy głowy, zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych oraz mózgu, mające miejsce w okresie dynamicznego jego rozwoju ( ok. 10 % przypadków).

W celu zrozumienia podstaw całości procesów patologicznych prowadzących do powstania dynamicznych i statycznych zniekształceń postawy i ruchu u dzieci z MPD konieczne jest wyjaśnienie fundamentalnych zasad sterowania ruchem i patofizjologicznego podłoża zaburzeń napięcia mięśniowego. Najczęstsze formy zaburzeń napięcia mięśniowego i patologicznych zachowań ruchowych, takie jak: spastyczność, atetoza, ataksja i sztywność, nie obejmują całości obrazu klinicznego wynikającego z uszkodzenia ośrodków nadrdzeniowej kontroli regulacji napięcia mięśniowego, tj. tworu siatkowatego, móżdżku, zwojów podstawy, jąder przedsionkowych, jądra czerwiennego oraz dróg hamujących ( siatkowato - rdzeniowej brzuszno - przyśrodkowej i przedsionkowo - rdzeniowej).

SPASTYCZNOŚĆ:

Spastycznośc określa zaburzenie ruchowe charakteryzujące się wzmożeniem odruchów na rozciąganie w zależności od szybkości rozciągania, ze zwiększonym odruchem ścięgnowym, wynikającym z odhamowania odruchu rozciągowego w wyniku uszkodzenia motoneuronów ponadrdzeniowych. Klinicznie spastyczne napięcie mięśniowe może zostać zademonstrowane podczas wykonywania szybkiego ruchu biernego w obrębie dowolnego stawu kończyny - początkowo ruch jest swobodny, lecz wzrost napięcia mięśniowego prowadzi do jego dalszego „zablokowania” i ograniczenia jego zakresu.

Klinicznymi objawami towarzyszącymi spastyczności są, poza wygórowanymi głębokimi odruchami na rozciąganie ( ograniczenie zakresu ruchów, przykurcze w stawach), obecność odruchów patologicznych, np. Babińskiego, dysproporcja wzrostu mięśni i szkieletu ( zwichnięcia stawów, uszkodzenia chrząstek stawowych), deformacje kostne ( zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające, ból).

ATETOZA:

Atetoza charakteryzuje ruchy mimowolne, nieregularne, wykonywane powoli. Podczas ruchu dochodzi do przesadnego akcentowania jego zakresu aż do przeprostu lub nadmiernego zgięcia w stawach. Ruchy te przypominać mogą ruchy kończyn tancerzy podczas baletu, pragnących nadmiernie zaakcentować charakter prezentacji ( choreoatetoza). Nasilają się podczas czynności zamiarowych, a całkowicie zanikają podczas snu. Oprócz kończyn mogą występować w obrębie twarzy, szyi oraz tułowia.

Podłożem ruchów atetotycznych oraz innych podobnych, należących do grupy tzw. dystonii, jest uszkodzenie jąder podstawy mózgu, w szczególności: ciała prążkowanego, gałki bladej oraz rzadziej struktur korowych. Ruchy atetotyczne często towarzyszą porażeniom połowiczym, szczególnie często obejmują kończynę górną.

ATAKSJA:

Ataksja, będąc objawem uszkodzenia móżdżku cechuje się rozpadem dowolnych ruchów i utratą czynności automatycznych. Występujące zróżnicowane kombinacje zaburzeń równowagi, funkcji mięśniowej i koordynacji ruchów można scharakteryzować następująco:

1. Utrata bądź osłabienie odruchów postawy i koordynacji ruchów. Przejawia się głównie podczas chodu. Jest on kołyszący, niepewny, na szerokiej podstawie. Chory nie jest w stanie utrzymać jednej linii przemieszczania się.

2. Asynergia lub dyssynergia. Przejawia się utratą lub zaburzeniem skoordynowanego działania synergistycznych lub antagonistycznych grup mięśniowych zaangażowanych w dany ruch.

3. Adiadochokineza lub dysdiachokineza. Spowodowana jest brakiem prawidłowo szybkiego i płynnego, naprzemiennego działania mięśni antagonistycznych. Objawem klinicznym jest brak lub dysharmonia ruchów nawracania i odwracania przedramion lub zaciskania i otwierania pięści.

4. Dysmetria. Brak możliwości oceny odległości, rozmiaru i tempa ruchu.

5. Obniżenie napięcia mięśniowego i łatwiejsza męczliwość.

6. Drżenie zamiarowe.

7. Zaburzenia mowy.

8. Oczopląs.

9. Zmniejszenie pobudliwości odruchowej.

SZTYWNOŚĆ:

Sztywność jest wyrazem zaburzeń napięcia mięśniowego. Przejawia się stałym, znaczącym wzrostem napięcia mięśniowego i zmniejszenia elastyczności, obejmującym wzajemnie antagonistyczne grupy mięśniowe. Z powodu powstałego oporu ruch w stawie jest znacznie ograniczony. W zależności od charakteru ciągłości oporu na ruch bierny rozróżnia się dwa rodzaje sztywności:

1. typu rury ołowianej;

2. typu koła zębatego.

Objaw ten występuje w rozległym uszkodzeniu mózgu.

PORAŻENIE POŁOWICZE ( hemiplegia).

Typowa charakterystyka dziecka ze spastyczną postacią porażenia połowiczego obejmuje jednostronną deformację końską stopy, zgięcie stawu łokciowego, zgięcie dłoniowe nadgarstka i palców oraz przywiedzenie kciuka. Nasilenie deformacji zależy od stopnia uszkodzenia OUN oraz czasu trwania spastyczności i utrwalenia jej skutków. U dzieci z małym nasileniem objawów deformacje kończyny górnej pojawiają się jedynie podczas jej aktywności w warunkach podwyższonego stanu emocjonalnego dziecka.

Deformacja końska stopy jest stałym objawem. Zazwyczaj towarzyszy jej szpotawość stępu.

Większość dzieci z hemiplegią spastyczną rozpoczyna samodzielne chodzenie w okresie między 18 a 21 miesiącem życia.

Rozróżnia się cztery modele chodu obserwowane w grupie dzieci z hemiplegią spastyczną:

1. Prędkość chodu prawidłowa, opadanie stopy podczas fazy przenoszenia z kompensacyjnie zwiększonym zgięciem kolana i nadmiernym zgięciem kończyny w stawie biodrowym w chwili podparcia stopy o podłoże.

2. Prędkość chodu prawidłowa, nadmierne zgięcie podeszwowe stopy podczas całego cyklu chodu, powodujące wyprost kolana w fazie podparcia i kompensacyjne zwiększone zgięcie w stawie biodrowym.

3. Obniżenie prędkości chodu, stereotyp chodu podobny jak w typie 2 wraz z dodatkowym skróceniem długości kroku wynikającym z ograniczenia zakresu ruchu w stawie kolanowym

4. Najniższa prędkość chodu, stopa ustawiona w utrwalonym zgięciu podeszwowym wraz ze znacznymi ograniczeniami zakresów ruchu w stawach biodrowym i kolanowym powodują pojawienie się kompensacyjnej hiperlordozy lędźwiowej.

OBUSTRONNE PORAŻENIE KURCZOWE ( diplegia):

Spastyczna diplegia w przebiegu MPD kojarzona jest zazwyczaj z wcześniactwem i małą masą urodzeniową. Obustronne porażenie jest definiowane jako postać obejmująca spastycznością oraz pozostałymi deficytami neurologicznymi i funkcjonalnymi wszystkie cztery kończyny, jednak stopień nasilenia objawów w obrębie kończyn dolnych jest znacznie większy niż w obrębie kończyn górnych. Podstawowe objawy kliniczne obejmują:

1. Upośledzenie funkcji kończyny górnej o różnym stopniu zaawansowania, którego podstawą są głównie zaburzenia koordynacji ruchowej.

2. Spastyczny niedowład mięśni kończyn dolnych ( przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych, kolanowych oraz ustawienie stóp w nadmiernym zgięciu podeszwowym, przykurcz przywiedzeniowy w stawach biodrowych, funkcjonalna koślawość stawów kolanowych ( wynikająca z ustawienia kończyn w przywiedzeniu, rotacji wewnętrznej i zgięcia w stawach kolanowych) oraz koślawe ustawienie stępów, zaburzenia rotacyjne w obrębie stawów biodrowych ( zwiększona rotacja wewnętrzna kończyny) oraz wtórne, kompensacyjne zaburzenia rotacyjne w obrębie goleni obejmujące jej zwiększenie lub zmniejszenie).

3. Prawidłowy lub nieznacznie upośledzony rozwój mowy oraz obniżony poziom intelektualny.

4. Częste zaburzenia percepcyjne i motoryczne wzroku.

5. Zaburzenia koordynacji ruchowej, odruchu równowagi i postawy.

6. Częste neurogenne podwichnięcia stawów biodrowych.

7. Podwichnięcie lub zwichnięcie w stawie rzepkowo - udowym, objawiające się wysokim ustawieniem rzepki, z następową niewydolnością aparatu wyprostnego kolana jest zjawiskiem częstym, występujących u prawie wszystkich chorych, u których obserwuje się tzw. model kuczny chodu.

Większość chorych z diplegią spastyczną osiąga umiejętność chodzenia niezależnego bądź uzależnionego od sprzętu ortopedycznego w postaci kul łokciowych lub balkonika. Obserwowane jest znaczne opóźnienie rozwoju funkcjonalnego - siadanie opanowywane jest około 24 miesiąca życia, czworakowanie około 30, a umiejętność chodzenia pojawia się między 4 a 7 rokiem życia.

PORAŻENIE CZTEROKOŃCZYNOWE (quadriplegia):

Porażenie czterokończynowe odpowiadające obustronnemu porażeniu połowiczemu oraz jego kliniczna odmiana - zajęcie całego ciała ( z towarzyszącym brakiem zachowania kontroli pozycji głowy, szyi i tułowia) jest kolejną częstą postacią MPD. W większości przypadków są to postacie mieszane spastyczno - atetotyczne z dominacją ruchów atetotycznych w obrębie kończyn górnych.

Podstawowe objawy kliniczne obejmują:

1. Upośledzenie kontroli pozycji głowy, tułowia, kończyn wraz z brakiem odruchów postawy i równowagi.

2. Dominujące dwa wzorce spastycznej aktywności mięśni:

• całkowity wyprostny - tułowia i kończyn;

• mieszany zgięciowo- (zazwyczaj w obrębie kończyn górnych) -wyprostny ( w obrębie kończyn dolnych).

3. Nasilenie atetozy w postaciach mieszanych w obrębie kończyn górnych; nieco lepsza kontrola ruchów dowolnych w obrębie kończyn dolnych.

4. Najczęstsze deformacje ortopedyczne:

• boczne skrzywienie kręgosłupa;

• statyczne bądź dynamiczne przykurcze przywiedzeniowo - zgięciowo - rotacyjne w obrębie stawów kończyn górnych i dolnych;

• w niesymetrycznych, statycznych deformacjach kkd, zawsze wraz ze współistniejącym bocznym skrzywieniem kręgosłupa i jednostronnym neurogennym zwichnięciem stawu biodrowego, deformacja przybiera postać tzw. powiewu wiatru - przywiedzenie, zgięcie i rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym kończyny zwichniętej oraz odwiedzenie, zgięcie i rotacja zewnętrzna kończyny przeciwnej.

5. Współwystępowanie zaburzeń wzroku i słuchu.

6. Częste występowanie niestabilności stawów biodrowych.

Żadne dziecko z postacią porażenia czterokończynowego nie osiąga umiejętności samodzielnego chodzenia. Osiąganym celem funkcjonalnym jest umiejętność siedzenia, a niekiedy samodzielnego siadania. Istotnego znaczenia nabiera stopień dostosowania chorego do możliwości lokomocji za pomocą wózka inwalidzkiego. Zagadnienie to obejmuje zarówno możliwość samodzielnego bądź zależnego przemieszczania się, jak i dostosowania siedziska i rodzaju napędu do potrzeb chorego.

Rehabilitacja dziecka z MPD powinna cechować się:

1. Możliwie wczesnym rozpoczęciem usprawniania;

2. Kompleksowością działania z uwzględnieniem usprawniania leczniczego rehabilitacji społecznej;

3. Indywidualnym dostosowaniem usprawniania do stanu klinicznego dziecka;

4. Zaangażowaniem rodziców w program usprawniania.

W leczeniu usprawniającym dzieci z MPD obowiązuje obecnie podejście neurorozwojowe, ukierunkowane na zaburzone czynności ruchowe.

W MPD występują zaburzenia koordynacji ruchowej, które są wynikiem sumowania się czynników tworzących prawidłowy odruch postawy. Należy do nich zaliczyć: występowanie nieprawidłowego napięcia posturalnego oraz patologicznych wzorców postawy i ruchu.

Metody leczenia usprawniającego stosowane w leczeniu oparte są na założeniach neurofizjologicznych. Głównym ich celem jest odtworzenie sekwencji prawidłowego rozwoju ruchowego dziecka, a wyeliminowanie patologicznych reakcji odruchowych.

Stopień uszkodzenia OUN ma istotny wpływ na dobór i zastosowanie odpowiednich metod.

Celami metod neurorozwojowych są:

1. Wyhamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu oraz dostarczenie dziecku doświadczeń sensomotorycznych zbliżonych do prawidłowych.

2. Normalizacja napięcia mięśni.

3. Zapewnienie prawidłowego mechanizmu odruchu postawy.

4. Profilaktyka przykurczy i deformacji w stawach.

5. Wyuczenie i przygotowanie dziecka do wykonywania czynności życia codziennego, samoobsługi i lokomocji.

Do metod najbardziej znanych i najczęściej stosowanych w leczeniu usprawniającym dzieci z MPD należą obecnie metody: Bobath, Phelpsa, Rood, Kabata, Brunstrom, Peto, Faya, Domana-Delacato, Vojty.

METODA PHELPSA

Jest jedną z najwcześniej opracowanych metod usprawniania. W programie usprawniania uwzględnia się wykorzystanie różnych urządzeń korekcyjnych, a także odpowiednio dobranych ćwiczeń. Są to stoły i krzesła według projektu autora, których zasady konstrukcyjne są obecnie wykorzystywane w nowoczesnych stołach pionizacyjnych i fotelikach dla dzieci.

METODA ROOD

Oparta jest na neurofizjologicznych założeniach ćwiczeń stosowanych w leczeniu usprawniającym. Podstawą w leczeniu są odruchy i bodźce czuciowe oddziałujące na skórę. W tej metodzie możemy wykorzystać: szczotkowanie, oklepywanie, potrząsanie, wibracje i okłady z kostek lodu. Metoda zakłada, że stymulacja receptorów wyzwala aktywność ruchową, ułatwia lub hamuje reakcje motoryczne i odruchy postawy ciała.

METODA KABATA

Wykorzystuje odpowiednio dobrane wzorce ruchowe mające na celu sumowanie bodźców aferentnych zbliżonych w swym przebiegu do ruchów globalnych wykorzystywanych w życiu codziennym. W ćwiczeniach tych zasadniczą rolę odgrywa dawkowany opór, rozciąganie mięśni i elementów okołostawowych, docisk na powierzchnie stawowe przy odpowiednim chwycie i kontroli stawowej. Specyfiką metody jest ułatwienie ruchów przez rozciąganie i opór. Ruch powinien być prowadzony w pełnym możliwym zakresie, a jego przebieg kontrolowany. Pozycje wyjściowe są odpowiednio dobierane, a opór stopniowo korygowany. Ruch powinien odbywać się w sposób płynny.

W metodzie Kabata obowiązuje pewien schemat: ruch powinien zawierać wyprost lub zgięcie, przywiedzenie lub odwiedzenie, a także rotację zewnętrzną i wewnętrzną. W celu pobudzenia prioprioreceptorów stosuje się również technikę rytmicznej stabilizacji polegającej na wywoływaniu izometrycznych napięć grup mięśniowych przeciwstawnych do działających w zamierzonym celu.

METODA BRUNSTROM

Jest wykorzystywana u dzieci z niedowładem połowiczym. Polega na eliminacji synergii patologicznych przez hamowanie synergii zgięciowych i wyprostnych kończyn. Synergie te powodują stereotypowe automatyczne odruchy, obejmujące kończyny górne i dolne, skoordynowane na poziomie rdzenia kręgowego. W metodzie tej stosuje się ćwiczenia ułatwiające wykonanie ruchu dowolnego, przeplatając ruchami naprzemiennymi i ćwiczeniami kontrolowanymi z oporem.

METODA FAYA

Uwzględniono w niej założenia, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami. Pełzanie homologiczne jest najniższym stopniem rozwoju. Wykorzystuje się w tym wzorcu jednoczesny ruch kończyn górnych i dolnych. Kolejnym etapem jest pełzanie homolateralne, w którym poruszają się jednocześnie obie kończyny tej samej strony ciała. Ostatnim etapem rozwoju ruchowego jest pełzanie heterolateralne, czyli naprzemienne.

METODA TAMPLE'A-TAYA

W metodzie uwzględniono wzorzec pełzania rozwijający się w trzech etapach. Najniższy etap to pełzanie homologiczne, czyli jednoczesny ruch kończyn górnych i dolnych. Drugi etap to pełzanie homolateralne, czyli kończyna górna i dolna po jednej stronie ciała poruszają się jednocześnie. Najwyższy stopień stanowi pełzanie heterolateralne, czyli naprzemienne. Sposób usprawniania zależy od możliwości ruchowych dziecka. Celem wykorzystania odruchu pełzania jest wzmocnienie mięśni stabilizujących głowę i tułów, poprawa czynności chwytnych i podporowych ręki oraz uzyskanie koordynacji ruchowej.

W celu zredukowania ruchów mimowolnych przez poprawę krążenia krwi w mózgu autor metody stosował oddychanie mieszaniną dwutlenku węgla i tlenu.

Powyższe wzorce usprawniania dobierane odpowiednio do możliwości ruchowych dziecka (np. wzorce słuchowe, wzrokowe).

METODA DOMANA-DELACATO

Jest rozwinięciem metody Faya. W programie usprawniania dzieci z MPD uwzględnia się jednoczesne wykształcenie rozwoju motorycznego, mowy, sprawności ręki, a także możliwości wizualnych, słuchowych, dotykowych. Metoda ta polega na włączeniu kształcenia rodziców w proces kompleksowego usprawniania.

Obowiązuje w niej zasada realizacji programów postępowania:

1. Program I - samokształcenie rodziców na temat uszkodzenia OUN i możliwości jego kompensacji ruchowych.

2. Program II - kurs pięciodniowy dla rodziców dotyczący ćwiczeń.

3. Program III - wykonuje się w ośrodku uczącym; jest to program indywidualny dla danego dziecka.

4. Program IV - obejmuje zadania terapeutyczne takie jak:

• wytworzenie odruchu lokomocji poprzez pełzanie i innych nawyków ruchowych kontrolowanych przez OUN;

• wyrobienie prawidłowej czynności oddechowej;

• wyrobienie poczucia równowagi;

• działanie stymulacji wzroku, słuchu, mowy;

• działanie stymulacji czynności manualnych.

Podczas usprawniania stymuluje się mózg odpowiednimi bodźcami, które również go stymulują podczas prawidłowego rozwoju dziecka.

METODA VOJTY

Polega na stymulowaniu odruchowej lokomocji, czyli na formowaniu prawidłowego wzorca ruchu, na skutek wyzwolenia wzorców motoryki odruchowej. Odtworzenie tych wzorców w ośrodkach ruchowych mózgu przyczynia się do wyeliminowania patologicznych wzorców ruchowych. W metodzie tej wykorzystuje się dwa globalne wzorce lokomocji. Jeden z nich przypomina znane w rozwoju filogenetycznym pełzanie. Nazwano je pełzaniem odruchowym. Kolejny wzorzec motoryczny znany w rozwoju postawy pionowej człowieka nazwano obrotem odruchowym.

Na wyzwalane wzorce odruchowej lokomocji składają się trzy podstawowe elementy składowe. Nalezą do nich automatyczne sterowanie położeniem ciała, wzajemnymi zależnościami poszczególnych części ciała względem siebie, a także mechanizmy podporowo-wyprostne i skurcz izotoniczny mięśni.

Metoda Vojty polega na neurofizjologicznej stymulacji OUN. Uzyskuje się to przez stymulację tzw. stref wyzwalania, położonych na kończynach i tułowiu w punktach motorycznych. Stymulując te punkty, prowokuje się reakcję odruchowego pełzania lub obrotu. Pozwala to na aktywizację prawidłowych wzorców ruchowych, które występują w ontogenetycznym procesie rozwojowym.

Techniki stosowane w przedstawionej metodzie umożliwiają dziecku z uszkodzeniem OUN poprawny sposób wykonywania ruchu i przez to również wyrównanie zaburzonego napięcia mięśni.

Jednocześnie stosując opór, oddziałuje się na mięśnie tułowia, a przede wszystkim na krótkie i długie mięśnie przykręgosłupowe. Mięśnie te wpływają na poprawne ustawianie się poszczególnych kręgów względem siebie, pozwalając przywrócić wyprost, symetrię tułowia i poprawne ustawienie głowy. Stymulacja ma charakter globalny, polegający na odruchowym włączaniu się poszczególnych mięśni do wyzwolenia prawidłowego, zgodnego z fizjologicznymi wzorcami ruchu. Podczas stymulacji z jednoczesnym zastosowaniem oporu ustala się miejsca podporu na kończynach, wokół których kurczą się mięśnie. Skurcze te dotyczą zarówno grupy prostowników jak i zginaczy, a także przywodzicieli i odwodzicieli. Dochodzi do zmiany napięcia izotonicznego na izometryczne bez widocznego ruchu pewnych odcinków ciała. Napięcia mięśni działających wyrównują się i grupa mięśni o większym napięciu uzyskuje napięcie prawidłowe. Przez miejscowe oddziaływanie stymulacji występują aktywne skurcze włókien mięśniowych. Poprawia się również przepływ krwi przez pracujące mięśnie, co prowadzi do rozluźnienia tych włókien, które wykazują nadmierne napięcie.

Metoda Vojty uaktywnia te struktury organizmu, których nie można uaktywnić ćwiczeniami stosowanymi w innych metodach terapeutycznych. Jest to jedna z ważnych zalet metody Vojty.

Podczas stymulacji OUN otrzymuje liczne informacje za pośrednictwem receptorów mięśni i stawów, aktywizowanych zgodnie z prawidłowym i kompletnym fizjologicznym wzorcem ruchu. Podczas terapii obserwujemy prawidłowe wzorce ruchu, takie jak: otwieranie dłoni z odwiedzeniem kości śródręcza, zgięcie grzbietowe stopy, zmniejszenie hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej, wyprost miednicy i aktywną pracę mięśni brzucha, co ułatwia zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych. Aktywność dziecka sprawia, że nie są to wymuszone ruchy bierne, lecz jego własne ruchy czynne przeciwko stosowanemu oporowi.

W metodzie tej nie zaleca się stosowania ćwiczeń wspomagających naukę raczkowania, siadania czy stawiania dziecka, gdyż takie ćwiczenia mogą wywołać u dzieci niesprawność psychiczną lub fizyczną.

Metoda Vojty może mieć zastosowanie zarówno w najwcześniejszym usprawnianiu, jak i w usprawnianiu dzieci starszych oraz osób dorosłych. Skutecznośc tej metody, podobnie jak innych, zależy od wielu czynników, głównie od stanu zaawansowania choroby, rzetelności i aktywności wykonywanych ćwiczeń oraz wsparcia ze strony integrującego środowiska, a więc rodziny, szkoły czy placówek wychowawczo-rehabilitacyjnych.

METODA NDT-BOBATH

Jest kolejną metodą usprawniania dzieci z MPD opartą na znajomości przebiegu procesów neurofizjologicznych.

Program usprawniania powinien rozpoczynać się od obserwacji dziecka dotyczących:

1. pozycji ciała - czy potrafi ją zmienić;

2. symetrii ciała i jego ułożenia;

3. ruchu - jakie czynności potrafi wykonać samodzielnie, według jakiego wzorca;

4. wykonywania poleceń.

Kolejno należy ocenić stan narządów ruchu, jak:

1. napięcie mięśniowe;

2. ustawienie w stawach;

3. zakres ruchu w stawach.

Leczenie dziecka z MPD metodą NDT-Bobath w zasadzie nie polega na wykorzystaniu ustalonego zestawu ćwiczeń usprawniających, ale raczej jest to sposób postępowania, którego celem jest uzyskanie maksymalnej samodzielności przez dziecko na skutek znormalizowania napięcia mięśniowego i wykorzystania możliwie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych.

Głównym założeniem metody jest ocena wzorca ruchowego dziecka oraz występowania nieprawidłowych reakcji odruchowych. W metodzie tej przyjmuje się, że czynność ruchowa polega na odruchach i podczas kształtowania jedne odruchy ustępują miejsca innym. Są to odruchy postawy oraz reakcje prostowania i równowagi. Pierwsze z nich dają odczucie ułożenia ciała w pozycji lezącej (odruch postawy). Reakcje prostowania dostarczają doświadczeń ruchowych ułożenia ciała przeciwko grawitacji, natomiast reakcje równowagi powodują dostosowanie napięcia mięśniowego całego ciała podczas utraty równowagi, przygotowując w ten sposób całe ciało do podparcia.

Okres fizjologicznego pojawiania się odruchów postawy przypada na pierwsze półrocze życia dziecka. W późniejszym okresie zostają one podporządkowane reakcjom prostowania i równowagi. Utrzymujące się dłużej odruchy postawy stają się z czasem patologiczne. Uniemożliwiają one rozwój reakcji prostowania i równowagi, których pojawienie się warunkuje prawidłowy rozwój ruchowy dziecka. W myśl tego założenia usprawnianie powinno przyczyniać się do rozwoju odruchów odpowiednich dla danego etapu fizjologicznego rozwoju oraz hamować przetrwałe odruchy patologiczne.

Celem początkowego etapu usprawniania dziecka metodą NDT- Bobath jest przygotowanie do wykonywania ruchu. W tym celu przeprowadza się mobilizację poszczególnych stawów, która zapewnia możliwość uzyskania prawidłowego zakresu ruchu. Mobilizacje należy przeprowadzać w odpowiednich pozycjach tak, aby nie prowokować jednocześnie zaburzeń napięcia posturalnego w pozostałych segmentach ciała.

Kolejnym działaniem jest przygotowanie sensoryczne dotyczące różnych rodzajów czucia, na przykład priopriocepcji i czucia powierzchownego.

W pierwszym przypadku należy zapewnić dziecku prawidłowe poczucie położenie ciała w przestrzeni oraz poszczególnych jego segmentów względem siebie, a także poczucie prawidłowego ruchu w przestrzeni. Oznacza to prawidłowe układanie dziecka oraz noszenie i poruszanie w taki sposób, aby prawidłowo odczuwało schemat ciała, jego ciężar, płaszczyznę podporu oraz zmiany położenia ciała w przestrzeni podczas wykonywania ruchu. Poprawę czucia powierzchownego uzyskuje się przez stosowanie stopniowo narastającego dotyku, obejmującego okolice szczególnie wrażliwe na dotyk ( wnętrze jamy ustnej, barki, kończyny górne).

Po odpowiednim przygotowaniu dziecka do aktywności ruchowej można przystąpić do realizacji podstawowych celów funkcjonalnych. Ten etap terapii polega przede wszystkim na korzystaniu z tzw. technik ułożeniowych ( określanych też manipulacją punktami motorycznymi) do równoległego hamowania nieprawidłowej aktywności odruchowej oraz torowania automatycznych reakcji postawy i równowagi.

Technikę usprawniania w metodzie Bobathów ułatwiają trzy sfery wspomagania ( punkty kluczowe), umożliwiające kształtowanie automatycznych ruchów czynnych. Do sfer wspomagania zalicza się:

1. technikę wspomagania za głowę;

2. wspomaganie za obręcz kończyny górnej;

3. wspomaganie za obręcz kończyny dolnej.

Podczas techniki wspomagania za głowę terapeuta tak kieruje głową dziecka, aby ciało podążało za jej ruchem.

Przy wspomaganiu za obręcz kończyn górnych, przy odpowiednio ustawionych barkach, oczekuje się danego ruchu głowy oraz kończyn górnych i dolnych.

Wspomaganie za obręcz kończyn dolnych wyzwala oczekiwany ruch głowy i kończyn dolnych.

Podczas usprawniania ruchy dziecka nie są nigdy całkowicie bierne, gdyż w tym czasie pozostawia się swobodę czynnych ruchów w pozostałych sferach. Usprawnianie ma dostarczyć wrażeń poprawnego wykonywania ruchu i postawy, nie zaś uczenia lub korelacji nieprawidłowych wzorców. Z tego względu konieczne jest dostarczenie dziecku możliwie jak największej liczby różnorodnych wzorców motorycznych wraz z odpowiednim układem posturalnym.

Bezpośrednim rezultatem wyhamowania nieprawidłowej aktywności odruchowej oraz torowania prawidłowych reakcji posturalnych jest nie tylko automatyczna normalizacja napięcia posturalnego, ale także wyzwolenie użytecznych wzorców funkcjonalnych. Bobathowie dodatkowo wprowadzili różne techniki stosowane do regulacji zmieniającego się napięcia mięśni. W pierwszej z nich stosuje się nacisk i ciąg, obciążenie i opór mięśni. Działania te, podobnie jak w metodzie PNF, odgrywają zasadniczą rolę w poprawie przeciwstawnego unerwienia. Stosuje się także oklepywanie poszczególnych części ciała, działające hamująco lub stymulująco na wykonywanie czynności ruchowej. Często stosowaną formą przygotowania dziecka ze wzmożonym napięciem spastycznym jest też rozluźnienie. Możemy je uzyskać stosując głaskanie, potrząsanie kończynami, a także wahadłowe ruchy tułowia lub kończyn.

Ostatecznym celem leczenia usprawniającego metodą NDT-Bobath jest nauczenie dziecka ruchów zbliżonych do prawidłowych, które są funkcjonalne i niezbędne do samodzielnego życia. Dlatego też praca z dzieckiem musi być wcześnie rozpoczeta i systematycznie prowadzona. Szczególnie ważne jest, aby była akceptowana i odbywała się z pełną współpracą dziecka.

W metodzie tej bardzo ostrożnie podchodzi się do stosowania sprzętu pomocniczego i zaopatrzenia ortopedycznego. Podczas ćwiczeń używa się jedynie wałków, piłek i klinów. Od najwcześniejszego okresu życia prowadzi się zajęcia w wodzie, a w miarę możliwości odpowiednie dla wieku sporty i jazdę konną. Odgrywają one rolę pomocniczą, łącząc rekreację z usprawnianiem.

1

10

---