Zapalenie płuc

Zapalenie płuc (łac. pneumonia) jest stanem zapalnym miąższu płucnego.

Dla ułatwienia rozumienia i leczenia zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:

• czynnika etiologicznego:

• bakteryjne - wywołane przez:

• bakterie tlenowe Gram dodatnie

• bakterie tlenowe Gram ujemne

• bakterie beztlenowe

• wirusowe

• Grypy, Paragrypy, Adeno, Varicella, RS i CMV

• atypowe

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Legionella pneumophila

• rzadko: Francisella tularensis, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii

• bardzo rzadko: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti

• grzybicze

• Candida albicans

• Cryptococcus neoformans

• Aspergillus fumigatus

• alergiczne

• chemiczne

• kliniki (podział kliniczny):

• pozaszpitalne

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Moraxella catarrhalis

• rzadko Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

• szpitalne

• dominują bakterie Gram ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Serratia marcescens

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• beztlenowce z grup: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces

• anatomiczny

• ogniskowe (płacikowe)

• segmentalne

• płatowe

Typowe zapalenie płuc

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc (Streptoccocus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i Pasteura, już w roku 1886 uznana została przez Weichselbauma za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy a także u osób po 65 rż), na dalszym miejscu znajduje się alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:

• zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapią, zakażenie HIV)

• uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)

• współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia,nerek, zaburzenia neurologiczne.

Objawy

Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

• osłabieniem

• bólami mięśni

• nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach

• dreszczami

• zlewnymi potami

• kaszlem, naipierw suchym, a następnie wilgotnym z odksztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

• bóle klatki piersiowej przy oddychaniu

• duszność o różnym stopniu nasilenia.

Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby wystepują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenie drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml - wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

Badanie dodatkowe

W badaniu krwi zauważa się podwyższony OB, CRP i leukocytozę i odmłodzenie granulocytów, czasem niedokrwistość, zaburzenia utlenowania krwi - PaO2 < 60mmHg. W RTG - plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie opłucnej.

Leczenie

W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:

• leki przeciwbólowe

• leki przeciwgorączkowe

• leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Atypowe zapalenie płuc

Objawy

• Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila

• Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.

• Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:

• suchy kaszel, długo utrzymujący się, męczacy

• ból gardła

• temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe

• Objawy spoza układu oddechowego:

• bóle stawów

• bóle mięśniowe

• objawy ze strony przewodu pokarmowego

• Duszność, o różnym stopniu nasilenia

Skąpe objawy osłuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia. Schorzeniu towarzyszą często zmiany wielonarządowe:

• zapalenie mykoplazmatyczne:

• rumień wielopostaciowy, zespół Stevens-Johnsona

• niedokrwistość hemolityczna i różnie nasilona żółtaczka

• objawy zapalenia mięśnia sercowego

• poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie legionellowe:

• objawy zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia

• zapalenie opłucnej

• zapalenie mózgu, objawy splątania, dezorientacji

• cechy uszkodzenia wątroby, nerek

• zapalenie stawów

• wysypki

• zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

• niekardiogenny obrzęk płuc

• krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Badanie dodatkowe

W przypadku atypowego zapalenia płuc objawy nie będą tak charakterystyczne i rozpoznanie będzie postawione głównie na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu i badań plwociny. W przypadku podejrzenia zakażenia pałeczką Legionella pneumophila warto wykonać badanie moczu na obecność antygenu Legionella spp.

Dla potwierdzenia rozpoznania stosujemy:

• metodę ELISA

• metodę immunofluorescencji pośredniej i bezpośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu identyfikacji antygenu i przeciwciał

• testy serologiczne: wykrywanie IgG, IgM metodą OWD hemaglutynacji

• PCR - z użyciem polimerazowej reakcji amplifikacji i zastosowaniem sondy genetycznej

Leczenie

W leczeniu stosowane będą antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin.

Wirusowe zapalenie płuc

Wirusowe zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez wirusa grypy, rzadziej przez innego rodzaju wirusy. Leczenie jest objawowe.

Zapalenie płuc u osób z obniżoną odpornością

Zapalenia płuc u osób z zaburzeniem odporności wywoływane są przez Pneumocystis carinii, grzyby i inne patogeny, które nie powodują objawów chorobowych w "normalnej" sytuacji. Zmiany można wykryć przypadkowo w RTG klatki piersiowej.

Pneumocystis carinii

Objawy:

• przebieg - podostry

• najczęstszy objaw:

• kaszel

• osłabienie

• narastająca duszność

• gorączka

Badania dodatkowe

• W RTG: obustronnie rozsiane zmiany, większe w okolicach wnęk

• W plwocinie indukowanej inhalacją hipertonicznej soli, w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych uzyskanych przez bronchoskopię: cysty Pneumocystis carinii

• Identyfikacja Pneumocystis carinii można dokonać także przy użyciu przeciwciał monoklonalnych.

Leczenie

Przy podejrzeniu zakażenia Pneumocystis carinii stosuje się ko-trimoksazol i pentamidynę

Grzybicze zapalenie płuc

• W RTG: w 2/3 przypadków zmniany w Rtg nie występują, reszta obraz radiologiczny bywa niecharakterystyczny. Wyhodowanie Aspergillus fumigatus lub Candida albicans z drzewa oskrzelowego nie stanowi dowodu choroby, jednak u chorych wysokiego ryzyka przemawia za zakażeniem grzybiczym. (stwierdzenie grzyba w preparacie histologicznym bioptatu płuca - tak,stanowi dowód zakażenia)

Leczenie

W zakażeniach grzybiczych stosuje się amfoterycynę B, flukonazol

---