ROZDZIAŁ15

OPIEKA PIELĘGNIARSKA W PRZEDWCZESNYM PĘKNIĘCIU PĘCHERZA PŁODOWEGO

Małgorzata Kazimierczak

Wprowadzenie

Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego: Premature rupture of the membranes (PROM). Oocystoruptura praecox Amniorrhexis

To samoistne przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy.

W wyniku PROM następuje 30-40% porodów przedwczesnych

Do zadań położnej należy rozpoznanie czynników ryzyka w celu prowadzenia profilaktyki PROM, zmniejszenia lub eliminacji zagrożeń.

15.1. Czynniki ryzyka

Medyczne:

• Wzrost napięcia mięśnia macicy.

• Stany zapalne błon płodowych.

• Niewydolność cieśniowo-szyjkow.

• Liczne porody.

• Wielowodzie.

• Ciążą mnoga.

• Nieprawidłowe położenie płodu.

• Późny wiek ciężarnej.

Niemedyczne:

• Złe warunki socjalno-bytow.e

• Uraz

• Złe odżywianie.

• Palenie tytoniu.

Bardzo ważne jest postępowanie diagnostyczne, podejmowane w celu potwierdzenia faktu odejścia wód. Ma to szczególne znaczenie w ciąży niedonoszonej, wpływa na decyzje o dalszym postępowaniu oraz na sformułowanie indywidualnego planu pielęgnacji.

15.2. Rola położnej w rozpoznawaniu PROM

Wywiad:

• samoobserwacja : z pochwy wypływa jasny, przejrzysty płyn,

• czas pojawiania się wydzieliny,

• ilość i charakter wydzieliny,

• skurcze macicy,

• objawy i oznaki zakażenia.

Położna przygotowuje ciężarną do badań diagnostycznych. Obowiązuje przygotowanie zestawu, asysta przy badaniach i zabiegach oraz właściwa interpretacja wyników badań decydująca o dalszym postępowaniu z matką i dzieckiem.

Badania diagnostyczne:

• Wykonywanie testu do wykrywania wycieków owodniowych (np. Test Al.- Sense).

• Badanie we wziernikach - stwierdzenie zbiornika płynu w tylnym sklepieniu pochwy,

• Badanie wewnętrzne,

• Alkaliczny odczyn płynu,

• Płyn wysuszony na szkiełku krystalizuje się w formie liści paproci,

• USG - mała ilość płynu owodniowego,

• KTG,

• Pomiar temperatury, tętna, RR,

• Badanie morfologiczne z rozmazem,

• CRP- białko C-reaktywne, którego stężenie wzrasta po pojawieniu się w ustroju czynnika zapalnego,

• Posiew bakteriologiczny odpływającego płynu owodniowego.

Różnicowanie:

„Wysokie” pęknięcie - występuje w przypadku, gdy pęknięcie pęcherza płodowego nie nastąpiło w dolnym biegunie jaja płodowego. Postępowanie zachowawcze. Obserwacja.

,,Rzekome” pęknięcie - jednorazowe odpłynięcie nieznacznej ilości płynu owodniowego przy zachowaniu ciągłości owodni (następuje nagromadzenie płynu między owodnią a kosmówką, pęknięcie kosmówki gładkiej i wypłynięcie cieczy). Postępowanie zachowawcze. Obserwacja.

15.3. Postępowanie w przypadku PROM zależne od rozpoznania

Postępowanie w przypadku PROM jest zależne od grupy klinicznej. Położną obowiązuje postawienie indywidualnej diagnozy położniczo-pielęgniarskiej i prowadzenie procesu pielęgnowania.

I < 25 t.c. płód niezdolny do życia iII < 36 t.c. płód zdolny do życia

Obowiązuje postępowanie wyczekujące w warunkach szpitalnych:

1. Obserwacja objawów zakażenia

2. Obserwacja stanu zagrożenia płodu

3. Wdrożenie postępowania w celu stymulacji wzrastania i dojrzewania płodu

III > 36 t.c.

Obowiązuje następujące postępowanie położnicze:

1. 6 godzinna obserwacja

2. Po upływie 6 godzin, gdy stwierdza się przygotowanie szyjki - indukcja porodu

3. Nieprzygotowana szyjka - doszyjkowe podanie prostaglandyn

W toku leczenia PROM położna prowadzi indywidualny proces pielęgnowania ciężarnej po odejściu wód płodowych. Zaleca się:

• Unieruchomienie w pozycji leżącej

• Włączenie antybiotykoterapii

• Zastosowanie tokolizy

• Indukcję dojrzewania płuc płodu

• Amnioinfuzję

Powikłania PROM:

• Infekcje (stwierdzono, że po 6 godzinach po pęknięciu pęcherza płodowego w 90% płyn owodniowy jest zakażony). Następuje zakażenie matki - wewnątrzowodniowe - intraamnialis infectio oraz zakażenie płodu z zagrożeniem zapalenia płuc, układu moczowego i posocznicą.

• Nieprawidłowe położenie płodu.

• Wypadnięcie pępowiny.

• Powikłania w przebiegu porodu.

15.4. Przykładowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej i planu opieki

Diagnoza pielęgniarska:

Ryzyko wprowadzenia zakażenia wstępującego z powodu braku bariery po pęknięciu pęcherza płodowego.

Cel opieki:

1. Profilaktyka zakażenia matki oraz płodu

Plan pielęgnowania:

• Jałowe mycie krocza.

• Częsta zmiana jałowych wkładek.

• Zachowanie zasad higieny, czystość bielizny pościelowej i osobistej.

• Unikanie badania wewnętrznego (ew. z zachowaniem zasad aseptyki).

• Kontrola odchodów z dróg rodnych.

• Wykonanie badań diagnostycznych - wymaz bakteriologiczny wód z szyjki macicy - posiew i antybiogram.

Piśmiennictwo

[1] Cekański A.:Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych.ŚAM [2] Chazan B. (red.): Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, PZWL [3] Czajka R.: Etiologia porodu przedwczesnego. II Kongres PTMP Katowice 1998, T.I. [4] Czekanowski R.: Wybrane zagadnienia z perinatologii. PZWL Warszawa 1988.

[5] Drews K. I wsp.: Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży niedonoszonej - przewidywanie porodu. II Kongres PTMP, Katowice, 1999, T.I.

[6] Klimek R. Położnictwo. PZWL 1988 [7] Reroń A., Huras H.: Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży niedonoszonej. Ginekologia praktyczna. Nr 6. 2002, [8] Słomko Z.(red.) Medycyna Perinatalna. PZWL 1985, T.I. [9] Szymański W.(red.) Położnictwo. DREAM Kraków, 1999 [10] Ulman-Włodarz J., Ulman J.: Zasady postępowania terapeutycznego w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. II Kongres PTMP Katowice, 1998 T.I

154

---