Refluks żołądkowo, CIĄŻA I WYCHOWANIE DZIECKA, Choroby dziecięce

Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci: definicje, objawy, standardy postępowania
Opracowane w oparciu o materiały, wystąpienia i dyskusje na Sympozjum Choroby Przełyku u Dzieci w Krakowie (7-8 09.2001r.) oraz o stanowisko North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition z 2001r.

Definicje:
Wymioty są czynnością aktywną, odruchową, kontrolowaną centralnie, obejmującą mięśniówkę gładką oraz prążkowaną, powodują w wyniku skoordynowanych skurczów jelita cienkiego, żołądka, przełyku i przepony wydalenie zawartość żołądka przez usta.
Ulewanie jest mimowolnym (biernym) cofaniem się pierwotnie połkniętego pokarmu do jamy ustnej i na zewnątrz.
Refluks żołądkowo-przełykowy (r.ż-p) to każde mimowolne cofanie się zawartości żołądka do przełyku. Gdy r.ż-p. jest widoczny na zewnątrz mówimy wtedy o ulewaniach. Niekiedy refluks może rozpoczynać się poniżej żołądka i obejmować dwunastnicę, wtedy dochodzi do refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego.
Ogólnie więc można stwierdzić, że każde ulewanie powiązane jest ze zjawiskiem refluksu żołądkowo-przełykowego, ale nie każdy refluks musi uzewnętrznić się ulewaniem.
U niemowląt trudno jest odróżnić wymioty od ulewania, dlatego objaw ten podaje się jako charakterystyczny dla r.ż-p.
Przeżuwanie, polega na świadomym prowokowaniu cofania się pokarmu z żołądka do jamy ustnej celem ponownego jego przeżucia. Pojęcie to bywa mylone z r.ż-p.
Regurgitacje, czyli w zasadzie „ulewania”, można odróżnić po tym, że podczas regurgitacji pokarm cofa się biernie tylko do jamy ustnej, a przy ulewaniu wydostaje się poza nią. W przypadku niemowląt, u których objętość zarówno przełyku jak i jamy ustnej w stosunku do objętości spożywanego pokarmu jest proporcjonalnie mała zwykle refluks występuje pod postacią regurgitacji i (lub) ulewania.
Refluks może być fizjologiczny i zwykle występuje zaraz po posiłku.
Choroba refluksowa to patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, czyli powodujący zmiany w samym przełyku i (lub) poza przełykiem (np. drogi oddechowe, niedokrwistość, niedożywienie itp.).

Tablica 1
Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego

Typowe Nietypowe
- Wymioty - bezdechy
- Ulewania - nawracające zapalenia oskrzeli, płuc
- Zgaga - schorzenia krtani
- Pieczenie w klatce piersiowej - astma oskrzelowa
- Ból w nadbrzuszu - niedokrwistość
- Zaburzenia połykania - rozdrażnienie dziecka

U niemowląt, gdy obserwuje się ulewania, wymioty, konieczne jest uwzględnienie zaburzeń anatomicznych, metabolicznych, biochemicznych i alergicznych. Wtedy objawy refluksu są wtórne do tych przyczyn, a właściwe leczenie obejmuje postępowanie ze schorzeniem pierwotnym.
Gdy wystąpią objawy niepokojące (alarmujące) - patrz tabela 2- pacjent z reguły wymaga hospitalizacji. Należy wyodrębnić grupę pacjentów z nagłym początkiem objawów, które świadczą o ostrych schorzeniach np. zakażeniach przewodu pokarmowego. Konieczne jest wykluczenie wad przewodu pokarmowego (wymioty są chlustające, wysiłkowe, uporczywe, z żółcią, występują objawy zaburzenia połykania, itp.). Tutaj pomocna są badania radiologiczne szczególnie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (nie zalecane w celu rozpoznawania refluksu żołądkowo-przełykowego). Gdy w wymiotach jest krew, dziecko słabo przybiera na wadze, jest niespokojne i pręży się, a w badaniach pojawia się niedokrwistość, hipoproteinemia. Wtedy zalecane jest wykonanie endoskopii z biopsją, celem wykluczenia stanu zapalnego przełyku. Niektóre choroby metaboliczne (np. fruktozemia, galaktozemia, itp.) objawiają się w tym wieku uporczywym wymiotowaniem. Bardzo często przyczyną wymiotów (rzadziej ulewań) są niepożądane reakcje na pokarm, w tym alergie pokarmowe.
Z reguły badanie pHmertyczne nie jest konieczne dla potwierdzenia niepowikłanego refluksu u niemowląt. Wystarczy charakterystyczny wywiad i badanie fizykalne dziecka. Wykonanie pHmetrii jest konieczne, gdy podejrzewamy utajony przebieg choroby refluksowej (brak ulewania, wymiotów lub skąpe objawy), w przebiegu tzw. „zdarzeń zagrażających życiu” (ALTE- apparent life- threatening events), bezdechów, drgawek, odczynowych zapaleń płuc, górnych dróg oddechowych

Tablica 2.
Objawy niepokojące (alarmujące) u dzieci wymiotujących/ ulewających

- Nagły początek wymiotów
- Wymioty chlustające
- Wymioty pojawiające się po raz pierwszy po 6 miesiącu życia
- Żółć w treści wymiotnej
- Krew w treści wymiotnej
- Zaburzenia połykania
- ALTE (objawy zagrażające życiu)
- Zahamowanie rozwoju somatycznego, niedobory masy ciała i wzrostu
- Osłabienie
- Nadmierna drażliwość
- Gorączka
- Biegunka
- Zaparcia, zatrzymanie oddawania stolca
- Drgawki
- Obecność objawów oponowych
- Ból głowy
- Zaburzenia oddechu, bezdechy
- Hepatosplenomegalia
- Objawy ostrego brzucha

W wieku rozwojowym istnieje szereg chorób, które predysponują do wystąpienia patologicznego r.ż-p. (tablica 3). Tutaj nie wystarczy odpowiednio leczyć schorzenie podstawowe, należy wdrożyć postępowanie lecznicze przeciw chorobie refluksowej i ewentualnym jej powikłaniom.

Tabela 3.
Czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego

- Dziecięce porażenie mózgowe
- Zespół Downa, i inne podobne.
- Atrezja przełyku/ przetoki oskrzelowo-przełykowe
- Przewlekłe choroby układu oddechowego, w tym mukowiscidoza
- Wrodzone wady serca
- Wrodzona przepuklina przeponowa
- Zażywanie leków- ksantyny, preparaty adrenergiczne, antycholinergiczne
- Otyłość

Postępowanie diagnostyczno- lecznicze

Punktem wyjścia przy wyborze sposobu postępowania diagnostyczno-leczeniczego choroby refluksowej u dzieci jest wiek dziecka. Blisko połowa niemowląt między 2 a 8 miesiącem życia ulewa. Z czasem zjawisko to ustępuje samoistnie i pomiędzy10 a 12 miesiąca życia ulewa tylko 5% dzieci. W związku z rozwojem dziecka poprawiają się warunki anatomiczne (zwiększa się wielkość przełyku, szczególnie długość odcinka śródbrzusznego, poprawia się funkcja żołądka- akomodacja przyjęciowa pokarmu, opróżnianie żołądka). Można więc stwierdzić, że w pierwszych miesiącach życia zwykle refluks jest przemijający. Dlatego postępowanie diagnostyczno terapeutyczne będzie inne dla niemowląt a inne dla dzieci starszych. Za granice rozróżniającą te dwie grupy przyjmuje się 2 rok życia.

Postępowanie z dzieckem do 2 roku życia

1. Pouczenie rodziców o przemijającym charakterze dolegliwości . Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest na podstawie badania i objawów wykluczenie patologicznego refluksu i odpowiednie pokierowanie dziecka. Jeżeli jest to refluks przemijający („fizjologiczny”) niemowlęcy lekarz ten powinien uspokoić, następnie odpowiednio pouczyć rodziców.
Ad. 2 Modyfikacja karmień (dotyczy dzieci karmionych sztucznie). Zaleca się aby zmodyfikować karmienie, odpowiednio zagęszczając posiłki mleczne. W celu zagęszczania posiłków stosuje się skrobię lub mączkę z ziaren chlebowca świętojańskiego. Mieszanki zagęszczane wprawdzie nie poprawiają indeksu refluksowego w ocenie pHmetrycznej (procent czasu pH poniżej 4), ale zmniejszają liczbę epizodów refluksu i częstość wymiotów. U dzieci, u których podejrzewamy alergie pokarmową i wtórny refluks, należy zastosować przez 1 do 2 tygodni dietę bezmleczną w oparciu o hydrolizaty białek celem potwierdzenia lub wykluczenia podejrzeń.
Ad. 3 Prokinetyki są kolejnym etapem leczenia. Środki te poprawiają motorykę przełyku, żołądka, wzmagają napięcie dolnego zwieracza przełyku. Szczególnie przydatny tutaj jest o cisapryd, który mimo ostatnich doniesień o niebezpieczeństwie wywoływania zaburzeń rytmu serca (przez blokowanie mechanizmu cytochromu P450), jest dobrym i skutecznym lekiem. Zaleca się jednak rozwagę przy jego stosowaniu. Należy pamiętać, że dzieci przedwcześnie urodzone, jak też niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia mogą mieć niedojrzały mechanizm cytochromy P450. Równoczesne podawanie cisaprydu z niektórymi lekami (makrolidy, niektóre leki przeciwhistaminowe, przeciwdrgawkowe) może spowodować zaburzenia metaboliczne, z których najniebezpieczniejsze jest wydłużenie fazy repolaryzacji w sercu (QTc). Są to rzadkie sytuacje i gdy nie przekraczamy 0,2mg/kg m.c. cisaprydu na dawkę (do 4 razy na dobę) zwykle lek ten jest bezpieczny.

Do tego etapu leczenia nie ma potrzeby przeprowadzania badań diagnostycznych jeżeli objawy refluksu są jawne.

Ad.4 Terapie ułożeniowa, kiedyś należąca do wczesnych etapów leczenia dzieci ulewających, obecnie zalecana jest ostrożnie z powodu doniesień o nagłej śmierci łóżeczkowej, którą zagrożoną są niemowlęta układane na brzuszku.
Ad. 5. Zastosowanie leków zmniejszająch wydzielanie żołądkowe (antagoniści H2 -H2RA , blokery pompy protonowej -PPI) u małych dzieci wymaga wcześniejszego przeprowadzenia badań diagnostycznych. Szczególnie ważna tutaj jest endoskopia. Badanie to wraz z oceną histopatologiczną wycinków umożliwia potwierdzenie stanu zapalnego przełyku. Ostatnio podkreśla się skuteczność blokerów pompy protonowej (PPI) w leczeniu farmakologicznym patologicznego refluksu u dzieci. Dawka lecznicza omeprazolu wynosi około 1m/kg m.c./dobę.
Ad. 6. Leczenie chirurgiczne u dzieci zaleca się w przypadku opornej na leczenie farmakologiczne choroby refluksowej. Stwierdzenie objawów zagrażających życiu (ALTE), wywołanych przez refluks żołądkowo-przełykowy może być wystarczającym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu w tym wieku. Również obecność objawów z dróg oddechowych (np. astma oskrzelowa) wywoływanych przez patologiczny refluks, a opornych na leczenie farmakologiczne skłania do wykonania zabiegu operacyjnego. Kolejnym wskazanie do zabiegu są zmiany strukturalne w przełyku (np. owrzodzenia, zwłóknienia, przełyk Barretta) będące następstwem długotrwałej ekspozycji przełyku na kwaśną treść i utrzymywanie się stanu zapalnego. W wieku poniżej 2 roku życia, z uwagi na przemijający charakter refluksu żołądkowo-przełykowego, należy szczególnie ostrożnie kierować dzieci do zabiegu operacyjnego.