BADANIA FIZYKALNE
Ćwiczenia 2 26.02.2009 (odrabiane za 18.02.2009)
TEMAT: Badanie stanu ogólnego
W celu przeprowadzenia badania przedmiotowego posługujemy się następującymi czterema metodami badawczymi:
1. oglądanie
2. obmacywanie (badanie palpacyjne)
3. opukiwanie
4. osłuchiwanie
Badanie ogólne przeprowadza się przede wszystkim oglądaniem i obmacywaniem. Zwracamy uwagę i określamy:
1. Zaburzenia przytomności
2. Położenie chorych w łóżku i ich postawa
3. Zaburzenia psychiczne
4. Drgawki i kurcze toniczne
5. Wzrost
6. Stan odżywienia i masa ciała
7. Budowa ciała
8. Obrzęki
9. Temperatura ciała
10. Skóra, tkanka podskórna, mięśnie, węzły chłonne
Stan ogólny może być:
• dobry
• dość dobry
• średni
• średnio - ciężki
• ciężki
• bardzo ciężki
• agonalny
Dolegliwości ogólne:
są to prawidłowe odczucia lub obserwowane przez chorego objawy, które nie mają wyraźnej lokalizacji narządowej lub układowej. Trudno znaleźć ich anatomiczne źródło, dotyczą całego organizmu, np.: ogólne osłabienie, wyczerpanie.
Zachowanie się chorego:
• obserwacja zachowania się chorego daje pojęcie o ciężkości stanu chorego
• może być różne w czasie tej samej choroby, w różnych jej okresach oraz u różnych chorych z tą samą patologią
• stopień zaburzenia psychicznego w chorobie może być zróżnicowany:
- od lekkiego pobudzenia do szału
- od przygnębienia, apatii do senności i śpiączki
• nadmierne pobudzenia występuje m.in. w nadczynności tarczycy, zatrucia atropiną (wilczą jagodą), chorobach ośrodkowego układu nerwowego (organicznych, np.: guzach mózgu lub chorobach psychicznych)
• zamroczenie - dezorientacja w czasie, miejscu i otoczeniu
• osłupienie (stupor): chory reaguje na silne bodźce
Stan jasności umysłu, orientacji i poziomu świadomości bada się pytając o:
• adres, liczbę członków rodziny, o wydarzenie z obecnego dnia, z dnia poprzedniego i sprzed roku, o zawód
Rozróżniamy 3 poziomy orientacji:
1. fakty dotyczące chorego
2. fakty dotyczące chorego i jego bliskich
3. fakty dotyczące życia społecznego
ŚPIĄCZKA
stan nieprzytomności, w którym chory lezy bezwładnie, nie reaguje na żadne bodźce.
• śpiączka jest stanem zagrożenia życia wymagającym szybkiego rozpoznania jej przyczyn i energicznego leczenia
• w rozpoznaniu postaci śpiączki zwraca się uwagę na: wygląd skóry, źrenice, tor oddechowy
Śpiączka mocznicowa:
przyczyną jest skrajna niewydolność nerek, gromadzenie się szkodliwych produktów przemiany materii. Skóra szorstka, szarocytrynowa, źrenice wąskie, tor oddechowy jest pogłębiony i nieregularny. Wydychane powietrze ma zapach amoniaku.
Śpiączka cukrzycowa:
przyczyną jest brak insuliny i narastająca hiperglikemia. Skóra jest sucha, odwodniona, napięcie gałek ocznych jest zmniejszone. Oddech jest pogłębiony, wydychane powietrze ma zapach acetonu.
Śpiączka hipoglikemiczna:
przyczyną jest niedobór glukozy w stosunku do ilości insuliny (endogennej lub podaje w trakcie leczenia cukrzycy). Powoduje to niedożywienie tkanki mózgowej i utratę nieprzytomności.
Śpiączka w zatruciu tlenkiem węgla:
stwierdza się czerwone zabarwienie skóry.
ZMIANY ZACHOWANIA
Na etapie wstępnej obserwacji zwracamy uwagę na:
- mimikę twarzy
- mowę
- stosunek chorego do lekarza
- ubranie, wygląd zewnętrzny, stan higieny
- włosy, paznokcie
- zapach ciała lub wydychanego powietrza
Położenie ciała:
Położenie ciała w ciężkiej chorobie jest często wymuszone przez występujące dolegliwości. Dla niektórych chorób pozycja chorego lub ułożenie ciała jest charakterystyczne i pomaga w rozpoznaniu.
• leżąca na wznak, nieruchoma (choćby z wysoką gorączką i zamroczenie silnymi bólami, np.: ostre zapalenie otrzewnej)
• pół siedząca, siedząca - przewlekła niewydolność krążenia
• ortopnoe - napad duszności astmatycznej (skurcz oskrzeli)
• opisthotonus - tężec ( sztywność karku i odgięcie głowy ku tyłowi, przy zgięciu kończyn dolnych ciało chorego tworzy łuk wygięty ku tyłowi)
Budowa ciała:
• leptosomiczna - wysoki wzrost, cienka, wiotka skóra, słabo rozwinięte mięśnie, głowa mała, żuchwa cofnięta ku tyłowi, owłosienie głowy gęste, słabe owłosienie innych części ciała. Klatka piersiowa płaska, wąska i długa.
• krępa (pykniczna) - silnie rozwinięta, szeroka klatka piersiowa, otyłość brzuszna. Krótka szyja, obfita podskórna tkanka tłuszczowa.
• atletyczna - wzrost średni lub wysoki, skóra sprężysta, dobrze rozwinięte mięśnie.
Objawy życiowe:
1. tętno
2. liczba oddechów
3. ciśnienie tętnicze
4. temperatura ciała
Stan odżywiania:
Zmiany masy ciała, zaburzenia związane z odżywianiem.
• znaczące kliniczne zmiany masy ciała, jej zmniejszenie lub zwiększenie o 10% w ciągu jednego roku.
Ocena stanu odżywiania:
• ocena wyglądu ogólnego
• pomiar wzrostu masy ciała
• ocena stopnia rozwoju tkanki mięśniowej i tłuszczowej
• ocena gospodarki witaminowej i mineralnej
Stan odżywiania:
Rozwój tkanki mięśniowej i tłuszczowej ocenia się na podstawie:
• rozwinięcia tkanki tłuszczowej policzków, wypełnienia dołków nadobojczykowych i podobojczykowych oraz okolic nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych łopatki
• grubość fałdów skórnych podskórnej tkanki tłuszczowej
• miary obwodu ramienia zależnego od grubości podskórnej tkanki tłuszczowej ponad mięśniem trójgłowym ramienia
Niedożywienie:
• zapadnięcie policzków
• wystawania kości policzkowych oraz dużych stawów, żeber
• zanik mięśni naramiennych
• cechy awitaminozy
- bladość skóry
- zapalenie kącików ust
- wygładzenie języka
- wypryski skórne
Ocena stanu nawodnienia
Odwodnienie:
• wzmożone pragnienie
• suchość w jamie ustnej
• matowe gałki oczne
• zapalenie gałek ocznych
• przyspieszenie tętna
• obniżenie ciśnienia tętniczego
• zmniejszone napięcie skóry
• zmniejszona ilość wydalanego moczu
Obrzęki
Miejscowe:
• zakrzepica naczyń żylnych
• niedrożność naczyń chłonnych
• miejscowy stan zapalny
Uogólnione:
• niewydolność krążenia
• niewydolność wątroby
• niewydolność nerek
• choroba głodowa
• enteropatia
TEMAT: Badanie skóry i tkanki podskórnej
Oglądaniem oceniamy:
• kolor skóry (najlepiej oglądać skórę przy naturalnym świetle)
• równomierność rozmieszczenia barwnika
••• oprócz skóry ocenia się również zabarwienie gałek ocznych, spojówek powiekowych i błony śluzowej jamy ustnej
Badanie palpacyjne:
• obecność zmian skórnych (wysypki, guzy, nacieki).
Oceniamy: wielkość zmian, twardość, obecność nacieku zapalnego.
• obecność obrzęków
• obecność powiększonych węzłów chłonnych
• stopień napięcia skóry
• stopień nawilżenia skóry
• stopień ocieplenia skóry
Przyczyny nieprawidłowego zabarwienia skóry:
• żółtaczka
• sinica
• zaczerwienienie lub bladość skóry
• choroba Addisona
• albinizm - brak melaniny w skórze
ŻÓŁTACZKA:
Żółte zapalenie powłok skóry, błon śluzowych oraz białkówek oczu z powodu stężenia bilirubiny w surowicy krwi i nagromadzenia jej w tkankach (najbardziej widoczne przy wzroście stężenia bilirubiny sprężonej).
Przyczyną jest najczęściej:
• niedrożność przewodów żółciowych
• uszkodzenie komórek wątroby
• nadmierny rozpad erytrocytów i nadmiaru powstałej bilirubiny
Żółtaczka rzekoma:
• choroby metaboliczne: cukrzyca, mocznica
• zażółcenie powłok skóry z powodu nadmiernego spożywania np.: marchwi
SINICA
Sinawe zabarwienie skóry pojawiające się przy znacznym odtlenowaniu hemoglobiny zawartej w erytrocytach: >5 g/dl hemoglobiny odtlenowanej
Przyczyny: niewydolność krążenia lub oddychania
• sinica obwodowa: największe nasilenie w dystalnych częściach ciała (palce rąk i nóg, czubek nosa)
• sinica centralna
• sinica miejscowa
• zaczerwienienie skóry może pojawić się w przypadku oparzenia słonecznego, nadmiernego ogrzania ciała, zatrucia tlenkiem węgla, czerwienicy
• bladość skóry: może świadczyć o zmniejszeniu ilości krwi krążącej, niedokrwistości, skurczu naczyń skórnych, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych.
Zmiany ograniczone:
- bielactwo
- plamy typu „cafe - au - lait”
- zmiany typu wybroczyn lub plamicy
- pajączki naczyniowe
- ostuda ciężarnych
Wysypki i zmiany podskórne:
- plamiste, plamisto - grudkowe, grudkowe
- petocje - wybroczyny
- pokrzywka
- pęcherzyki, krosty, pęcherze
- sińce
Węzły chłonne:
• grupy węzłów chłonnych dostępne badaniu palpacyjnemu: karkowe, podżuchwowe, leżące wzdłuż mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego, nadobojczykowe
• oceniamy:
- ilość i wielkość wyczuwanych węzłów
- twardość
- ruchomość w stosunku do tkanek otaczających
- bolesność uciskową
- skórę nad powiększonymi węzłami
• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych:
- choroby nowotworowe układu chłonnego
Przyczyny mniejszego powiększenia węzłów chłonnych:
- ostre lub przewlekłe zapalenie
- przeżuty nowotworowe
- ziarniak złośliwy
Przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych:
- chłoniaki
- ostra i przewlekła białaczka limfocytowa
- zakażenia wirusowe
- zakażenia bakteryjne
- sarkoidoza
- reakcje polekowe
- choroba posurowicza
- choroby autoimmunologiczne
6