Imię i Nazwisko Kod pocztowy, miejscowość Ulica Ewentualnie nr Tel.		Miejscowość data
UPOWAŻNIENIE
Ja, xxx legitymujący się dowodem osobistym serii: Aaa o nr: 750 wydanym przez Prezydenta miasta xxx, zamieszkały w xxx (00-004) przy ul. Xxx 10/10 świadomy prawnej odpowiedzialności upoważniam (np.swoją żonę - xxx xxx) legitymującą się dowodem osobistym serii: Aaa o nr: 150150 zam. w xxx 00-000 przy xxx 10/10, do (np. występowania w moim imieniu przed przedstawicielami Telewizji UPC Polska tj. do składania wszelkich wniosków, oświadczeń i zawierania umów.) Upoważnienie jest ważne bezterminowo. Odwołanie niniejszego upoważnienia może nastąpić bez podania przyczyny w każdym czasie w formie pisemnej.
		Miejscowość data .		……………………………….

Podpis

---