................................................................, DNIA .....................................

...............................................................................................

^{IMIĘ I NAZWISKO}

...............................................................................................

^STANOWISKO

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że w okresie od ............................... do ................................ 20… r. uzyskałem/uzyskałam wynagrodzenie brutto w wysokości ................................................. zł od którego pobrano i odprowadzono składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

.......................................................

^{DATA I PODPIS UBEZPIECZONEGO}

PODSTAWA PRAWNA

^{ART.19USTAWY Z DNIA 13.X.1998 R. O SYSTEMIE UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH}

^{DZ. USTAW 137 POZ. 887 Z PÓŹNIEJSZYMI ZMIANAMI}