MEDYCYNA RATUNKOWA SEMINARIUM 02- „ ZAGROŻENIA ŚRODOWISKA `'

TERMOREGULACJA- zdolność organizmu do utrzymania względnie stałej temperatury ciepłoty ciała w zmiennych warunkach środowiska , homeostaza 36,0 - 37,5 °C.

Podwzgórze - ośrodek regulacji:

Przednia część: ośrodek kontroli utraty ciepła

Tylna część: ośrodek kontroli pozyskiwania ciepła

Pozyskiwanie ciepła:

• Ciepło endogenne

• PPM ( podstawowa przemiana materii ) 50- 65 kkcal / godz./ m² pow. Ciała ( 1650 kJ)

• Termogeneza dreszczowa - wyłączenie przez leki zwiotczające mięsnie poprzecznie prążkowane

• Termogeneza bezdreszczowa

• Brunatna tkanka tłuszczowa - niemowlęta, człowiek dorosły jest jej pozbawiony

• Ciepło egzogenne

• Ciepłe pokarmy i płyny

• Konwekcja - pozyskiwanie ciepła z cząsteczek otaczających, ciepłego powietrza

• Kondukcja - pozyskiwanie ciepła przez kontakt od ciepłego obiektu

• Promieniowanie - pozyskiwanie ciepła na drodze fal elektromagnetycznych

Utrata ciepła:

• Konwekcja- pozyskiwanie energii z ciepłych cząsteczek pary

• Kondukcja- pozyskiwanie energii poprzez przewodzenie , od ciepłego obiektu

• Promieniowanie - największa utrata ciepła w środowisku naturalnym !!!!!

• Parowanie - największa utrata , ale przy wysokiej temperaturze

• Oddychanie

Reakcje obronne organizmu w przypadku ekspoyzcji na zimno:

• Kurcz naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej ( zmniejszone generowanie fal elektromagnetycznych )

• Wzrost tempa przemiany materii ( nie działa u wyniszczonych , zaniedbanych, wygłodzonych osób)

• Wykorzystanie brunatnej tkanki tłuszczowej ( niemowlęta )

• Drżenie mięśniowe

Czynniki predysponujące do wystąpienia hipotermii:

• Wiek - ludzie starsi, noworodki, niemowlęta

• Odwodnienie ( zaburzenie gosp. Wodno- elektrolitowej)

• Nadużywanie leków np.: barbituranów

• Nadużywanie alkoholu

• Zaburzenie świadomości

• Wyczerpanie

• Głód

• Współistniejące choroby ( cukrzyca, choroby nerek, infekcje, niewydolność krążenia )

• Urazy

Hipotermia - to spadek temperatury głębokiej ciała poniżej 35 stopni jest spowodowane wzrostem utraty ciepła, zaburzenie produkcji ciepła, zaburzenia produkcji ciepła, zaburzenia termoregulacji. Powyższe objawy występują pojedynczo lub równocześnie.

• ŁAGODNA temperatura wewnętrzna 30-35 stopni C

• UMIARKOWANA temperatura wewnętrzna 28-30 stopni C

• CIĘŻKA temperatura wewnętrzna <28 stopni C

Rekord przeżycia : 13,7 stopni C

Najbardziej dokładny, miarodajny pomiar z powierzchni błony bębenkowej.

Inne miejsca pomiaru : doodbytnicze, przełykowe.

Podstawowe przyczyny tzw. Hipotermii przypadkowej

1. Podtopienie w zimnej wodzie

2. zasypanie w lawinie

3. hipotermia w warunkach miejskich (Urban hipotermia)

Najgorzej rokują przypadki z pkt-u 3. bo dotyczy ludzi wyniszczonych , wygłodzonych, przebywających w niedogrzanym pomieszczeniu, bezdomnych ( wyczerpanie mechanizmów obronnych).

W przypadku hipotermii czas na podjęcie przez ratownika czynności resuscytacyjnych wydłuża się z 10 w warunkach zwykłych do 40 sekund.

Objawy kliniczne:

• hipotermia łagodna

1. dreszcze

2. dyzartria

3. zaburzona ocena sytuacji

4. niepamięć

5. apatia i zmienność nastroju

6. niezborność ruchów

7. tachypnoe, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze

8. uczucie głodu, nudności, zmęczenie, zawroty głowy

• hipotermia umiarkowana

1. stupor, utrata świadomości

2. zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków, bradykardia)

3. obniżenie ciśnienia tętniczego

4. tachypnoe, spadek wysiłku oddechowego

5. rozszerzenie źrenic

• hipotermia ciężka

1. brak odruchów neurologicznych (głębokich, równowagi)

2. brak reakcji na ból

3. obrzęk płuc

4. spadek RR, wzrost ryzyka migotania komór , asystolia

POMOC PRZEDSZPITALNA:

1. Przeciwdziałanie dalszej utracie ciepła

1. Odizolowanie od zimnego podłoża

2. Ochrona przed wiatrem

3. Usunięcie mokrej odzieży

4. Okrycie materiałem izolującym ( folia termoizolacyjna )

5. Przeniesienie do cieplejszego pomieszczenia

2. ogrzanie w ciepłej kąpieli

3. podanie ciepłych płynów ( chory przytomny)

4. podjęcie RKO gdy ofiara nieprzytomna brak tętna , brak oddechów

POMOC SZPITALNA

1. ogrzewanie gazów wdechowych do temperatury 42 - 45 stopni C

2. infuzje dożylnych podgrzanych do temperatur 40 - 42 stopni C płynów

3. płukanie żołądka i pęcherza moczowego ciepłym (43stopniC) roztworu 0,9% NaCl

4. płukanie otrzewnej ciepłym płynem dializacyjnym

5. stosowanie krążenia pozaustrojowego- najlepszy sposób

6. stałe monitorowanie pracy serca

7. wykonywanie podstawowych badań laboratoryjnych

8. wykonanie RTG klatki piersiowej

Gdy podajemy krystaloidy można podgrzać i wtedy podać. Masy erytrocytarnej nie należy podgrzewać , przechowuje się w 4 stopniach C

Jeśli u chorego w hipotermii < 30 C wystąpi migotanie komór , należy przeprowadzić pojedynczą defibrylację . Jeśli okaże się nieskuteczna , wykonując cały czas masaż serca, należy podnieść temp. Ciała chorego , ponieważ przy wyziębieniu organizmu kolejne defibrylacje będą nieefektywne.

ZJAWISKO AFTERDROP :

Dalsze obniżanie się temperatury ciała mimo stosowania materiałów ogrzewających

( zwłaszcza czynnego ogrzewania zewnętrznego)

Mechanizmy:

1. powrót zimnej krwi (uruchomienie krwi z obszarów sekwestracji objętych skurczem naczyń)

2. utrata ciepła centralnego do regionów obwodowych wraz ze wzrostem przepływu krwi (gradient temp. )

Znaczenie kliniczne zjawiska- zaburzenie rytmu serca - b. Różne : zaburzenia rytmu serca, oporność na leki, kardiodefibrylacja.

PRZEGRZANIE - hipertermia :

1. łagodne przegrzanie

2. udar cieplny

• klasyczny

• wysiłkowy

3. rzadsze przyczyny przegrzania

• hipotermia złośliwa- lek z wyboru Dantrolan sodu

• złośliwy zespół neuroleptyczny

• zatrucia (atropina, amfetamina)

• udar mózgowy (obejmujący obszar podwzgórza)

Czynniki sprzyjające przegrzaniu:

• wysoka temperatura otoczenia

• bardzo młody lub podeszły wiek

• leki

• wykonywany zawód- udar wysiłkowy

• brak klimatyzacji

• zaburzenie funkcjonowania gruczołów potowych

• niedostosowanie do panujących warunków otoczenia (zbyt małe ilości wypijanych płynów, ekspozycja na słońce)

ADAPTACJA ORGANIZMU DO WYSOKIEJ TEMPERATURY OTOCZENIA:

1. PAROWANIE - najskuteczniejszy mechanizm tracenia ciepła gdy temp. Otoczenia jest równa/ wyższa od temp. Ciała

2. AKLIMATYZACJA - fizjologiczna reakcja adaptacyjna w czasie 1-2 tygodnie przebywania w otoczeniu o wysokiej temperaturze (zmiany obj. Składu wydzielanego potu); aklimatyzacja trwa min. 7 dni w ciepłych krajach.

Udar cieplny- stan zagrożenia życia :

• Hipertermia, hiperpyrexia - temperatura głęboka ciała > 40 stopni C

• Zaburzenia dotyczące OUN do śpiączki włącznie

• Niewydolne mechanizmy termogenezy - skrajny wzrost temperatury, uszkodzenie wieloukładowe .

Typy udaru cieplnego :

Udar klasyczny - osoby starsze lub dzieci przebywają w gorącym i wilgotnym otoczeniu; ograniczony dostęp do płynów przyjmowanych doustnie

Udar wysiłkowy - osoby młode wykonujące wysiłek fizyczny w wysokiej temperaturze otoczenia (zbyt duża produkcja endogennego ciepła)

Postępowanie

a) przedszpitalne:

Natychmiastowe chłodzenie (ciało zwilżyć letnią wodą i owiewać powietrzem - podstawić pod wentylator- najlepsza utrata ciepła )

b) SOR :

• Ocena stanu ogólnego, monitorowanie EKG, diureza, głęboka temperatura ciała

• Chłodzenie (zwilżanie ciała i owiewanie , obłożenie ciała pakietem z lodem- gł. Nad dużymi naczyniami ( pachwiny, wątroba , szyja) , płukanie żołądka zimnym płynem

• Leczenie objawowe

• PRZECIWWSKAZANE leki przeciwgorączkowe

• Obniżamy do temp. 38 stopni C !!!

CHOROBA GÓRSKA (AMS - Acute Mountain Sickness)

Stwierdza się u osób, które szybko dostały się na wysokość >= 2000m

Przyczyna: niedotlenienie hiperbaryczne

25% osób na wysokości 2500m

75% osób na wysokości 4500m

Patofizjologia:

• Obrzęk mózgu - HACE- Ataksja móżdżkowa - niezborność ruchów - I objaw dla obrzęku mózgu

• Zaburzenia gospodarki wodnej - obrzęki obwodowe

• Obrzęk śródmiąższowy płuc- HAPE

• Retencja wody

Obrzęk płuc związany z przebywaniem na dużej wysokości - HAPE ( high altitude pulmonary edema)

Obrzęk mózgu związany z przebywaniem na dużej wysokości - HACE ( hihg cerebral edema)

Obraz kliniczny:

Choroba górska o łagodnym przebiegu

• Obustronny ból głowy

• Brak łaknienia

• Nudności

• Słabość

• Zmęczenie

• Senność

• Złe samopoczucie

Choroba górska o ostrym przebiegu :

• Nasilający się ból głowy

• Nasilająca się duszność

• Wymioty

• Skąpomocz

• Wysokościowy obrzęk płuc, mózgu prowadzący do śmierci

Jak przyśpieszyć adaptację organizmu ?

Spowodować należy zasadowicę oddechową . Podajemy osobie na 12- 24 godz. przed wspinaczką acetazolamid co spowoduje kwasicę metaboliczną ( spadek wydalania wodorowęglanów z moczem ) a odpowiedzią na nią będzie zasadowica oddechowa. Dawka Acetazolamidu : 250 mg 2x dziennie ( rano i wieczorem ) .

Zapobieganie chorobie górskiej - stopniowe pokonywanie wysokości 12-24h

Inne dolegliwości związane z przebywaniem na wysokości :

1. oparzenie rogówki ( ślepota śniegowa) - po 6-12 godz. Ekspozycji na silne światło ( brak ochrony w postaci gogli etc.) pojawiają się silne dolegliwości bólowe, zaczerwienienie , łzawienie, zapiaszczenie, ustępuje samoistnie ( samo wyleczenie )

2. Zaostrzenie chorób przewlekłych

Leczenie

• Tlenoterapia

• Przeciwbólowo ASA lub paracetamol

• Prochlorpromazyna (nudności, wymioty)

• Deksamtezaon

• Lek moczopędny

• Terapia hiperbaryczna

NURKOWANIE

Zanurzanie o 10 m powoduje wzrost ciśnienia o 1 atmosferę

Barotrauma - związane ze zmniejszoną objętością gazu znajdującego się w zamkniętych przestrzeniach ( ucha środkowego)

Barotrauma ucha środkowego

• Ból

• Zawroty głowy

• Zaburzenia orientacji

• Wymioty

Zatory powietrzne - powstają na skutek zmian ciśnienia ( zbyt szybkie wynurzenie lub wynurzenie z wstrzymanym oddechem ). Objawy do 10 min. Od wynurzenia, zależne od umiejscowienia, od bólu do śmierci. Charakterystyczna utrata przytomności po wypłynięcie na powierzchnię .

Prawo Boyle'a (Breathe or Your Lungs Explode)

Objętość gazu jest odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia w danej temperaturze

Wzrost ciśnienia może spowodować odmę.

Prawo Daltona

Ciśnienie wywierane przez mieszaninę gazów jest równe sumie ciśnienia cząstkowego poszczególnych gazów

Prawo Henry'ego

Ilość gazu rozpuszczone w danej objętości cieczy jest proporcjonalne do ciśnienia tego gazu i pozostaje z tym gazem w równowadze.

Choroba Kesonowa :

• przy nie kontrolowanym wynurzaniu , gdy ciśnienie jest obniżone we krwi i w tkankach powstają pęcherzyki azotu

• objawy po 10 min. Od wynurzenia

• objawy : skórne ( plamista wysypka, świąd, obrzęk ), ból okołostawowy, objawy neurologiczne, zmiany w płucach ( > 10%)

• jedynym leczeniem jest komora hiperbaryczna , rekompensacja 80-90% skuteczności

PODTOPIENIE

Stan zanurzenia ofiary w wodzie wymagający pomocy w miejscu zdarzenia i kwalifikowanego transportu do placówki medycznej w celu obserwacji (ofiara żyje >24h)

Obserwacja przez 24 godz. Pacjenta gdyż może rozwinąć się obrzęk płuc. !!

UTONIĘCIE

Zgon spowodowany uduszeniem w wyniku zanurzenia w cieczy (w wodzie) w ciągu 24h od zdarzenia (ofiara podtopiona może być uznana za zmarłą w miejscu zdarzenia, resystutowana podczas transportu i w izbie przyjęć/SOR bez efektu hemodynamicznego

RAŻENIE PIORUNEM

a) wyzwolenie prądem o bardzo wysokim woltażu do 100mlnV o krótkim czasie trwania (0,1- 1ms)

30% obrażenia śmiertelne

70% ofiara może uratować

b) rażenie piorunem może spowodować asystolie

c) porażenie prądem gniazdkowym może spowodować migotanie komór

Następstwa:

• Zatrzymanie oddechu

• Zaburzenia rytmu/zatrzymanie krążenia

• Oparzenia dendrytyczne - oparzenia w skórze w kształcie drzewek

• Złamania - gwałtowny skurcz mięśni poprzecznie prążkowanych !!!!

• Urazy mięśni

• Przemijające niedowłady

• Udary mózgu

• Drgawki

• Utraty świadomości

• Niepamięć wsteczna

• Pęknięcie błony bębenkowej - 50%przypadków !!!!

Przyczyna śmierci :

1. zaburzenia rytmu

2. zatrzymanie czynności ośrodka oddechowego

3. skurcz przepony, asystolia

Pomoc: resyscutacja krążeniowo- oddechowa ( RKO)

ANETKA, ANIA , AGATKA , OLA

---