XIV. Glomerulopatie piewotne oraz podaj mechanizm ich powstawania:
Mechanizm powstania:
- w pierwotnych bodziec patologiczny uszkadza pierwotnie kłębuszki wywołując w nich zmiany morfologiczne.
- we wtórnych występują w przebiegu różnych chorób.
-patogeneza jest niezwykle złożona, do końca nie poznana, zakłada się iż główną przyczyną jest mechanizm immunologiczny.
- uszkodzenie następuje w wyniku:
Reakcji antygen - przeciwciało:
Kompleks immunologiczny In situ
Kompleks powstający we krwi i krążący po obwodzie
Przeciwciała cytotoksyczne
Uszkodzenie kłębuszków w wyniku immunoligcznej odpowiedzi komórkowej
Aktywacja alternatywnej drogikomplementu.
- odkładanie się kompleksów immunologicznych In situ : reakcja przeciwciało z antygenem, który może być składowym kłębuszka, lub antygeny w stosunku do kłębuszka egzogennne, pochodzenia wewnątrzustrojowego, bądź pochodzenia wewnątrzustrojowego, które osadziły się w kłębuszku.
- krążące kompleksy immunologiczne : uszkodzenie kłębuszka następuje w wyniku osadzenia się w nim krążących we krwi kompleksów immunoligcznych, mimo iż nie mają one żadnego powinowactwa do nerek. Mogą być pochodzenia Endo lub egzogennego.
- przeciwciała cytotoksyczne - przeciwciałą skierowane przeciw antygenom komórkowym mogą uszkadzać komórki kłębuszka poprzez mechanizmy cytotoksyczne.
- morfologiczne wykładniki prowadzące do nieodwracalnej progresji zmian w nerce:
+ogniskowe segmentowe szkliwienie kłębuszków
+uszkodzenie kanalików nerkowych oraz zapalenie i włóknienie śródmiąższowe
Typy glomerulopatii pierwotnych :
Ostre rozlane rozplemowi kłębuszkowe zapalenie nerek ( postreptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych)
-jest wywołana tworzeniem kompleksów immunologicznych w odpowiedzi na antygen paciorkowca
- wyst. U dzieci 1-4tyg po infekcji paciorkowcami beta hemolizującymi.
- morfologia:
Kłębuszki powiększone , rozplem komórek śródbłonka i mezangium
A nawet komórek nabłonkowych
W naczyniach komórki zapalne neutrofile monocyty
Mamy także zmiany w tk. śródmiąższowej obrzęk i naciek z kom. Zapalnych
W cewkach nerkowych wałeczki erytrocytarne
Obecne ziarniste złogi w błonie podstawnej IgM, IgG
Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalnie nerek (z półksiężycami)
- szybkie pogarszanie czynności nerek
- ze znaczną oligurią
- pojawia się w przebiegu różnych chorób organicznych nerek oraz układowych
- wyróżniamy trzy typy:
Typ I - przeciwciała przeciw błonie podstawnej (zapalenie idiomatyczne, w zesp. Goodpasture)
Typ II - odkładanie się kompleksów immunoligcznych (idiomatyczne, poinfekcyjne, nefropatia Iga)
Typ III - obecne we krwi przeciwciała ANCA ( wyst. Ziarniniak Wegenera, mikroskopowa postać guzkowego zapalenia tętnic )
- morfologia : nerki powiększon, blade, drobne wybroczyny krwotoczne, półksiężyce w przestrzeni Bowmana. W miarę upływu czasu dochodzi do rozplemu fibroblastów, obrębie półksiężyca ulega on zwłóknieniu. W typie I linijne złogi IgG, zaś w typie II ziarniste, w III nieobecne.
-dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek.
-obecna hematuria
Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek:
- zmiana rozlana, w której dochodzi do pogrubienia błony podstawnej kłębuszków i odkładania się depozytów immunoglobulinowych wzdłuż nabłonkowej strony błony podstawnej.
- najczęstsza przyczyna zesp. Nerczycowego u dorosłych
- ma charakter idiomatyczny lub wtórny (towarzyszy toczniowi rumieniowatemu układowemu, RZS, chorobą zakaźnym)
- morfologia: kłębuszki wygląd prawidłowy, lub nieznacznie powiększone. Rozlane pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszka, w stadium bardziej zaawansowanym zmniejsza się światło włośniczek, następuje szkliwienie mezangium, aż do całkowitego zeszkliwienia kłębuszka.
-mikroskopowo: dochodzi do stopnienia wypustek nóżkowatych podocytów, ponadto dochodzi do odkładania depozytów (kompleksów) tworzą się charakterystyczne kolce w błonie podstawnej, co w konsekwencji prowadzi do jej pogrubienia.
Nerczyca lipidowa, submikroskopowe zapalenie nerek.
- selektywny białkomocz
- Nie stwierdzamy zmian w kłębuszkach w mikroskopie świetlnym tylko elektronowym.
- brak wypustek nóżkowatych podocytów
- najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci.
- białkomocz może być też spowodowany stapianiem się i odrywaniem od błon podstawnych wypustek nóżkowatych podocytów, co wskazuje na prawdopodobną przyczynę zaburzeń liczby i funkcji receptorów adhezyjnych biorących udział w interakcji międzykomórkowej i komórką a macierzą.
- morfologia: kłębuszki mają wygląd prawidłowy. Zwyrodnienia kropelkowe w komórkach nabłonka kanalików bliższych. Utrata wypustek nóżkowatych podocytów.
Błoniasto - rozplemowi kłębuszkowe zapalenie nerek
- charakteryzuje się zmianami w błonie podstawnej, proliferacją przede wszystkim komórek mezangium, naciekiem zapalnym w kłębuszku
- zapalenie pierwotne lub wtórne w przebiegu wielu chorób.
- typ I odkładanie się kompleksów immunologicznych w mezangium i pod śródbłonkiem oraz aktywacja ukł. Dopełniacza na drodze klasycznej i alternatywnej
- typ II odkładanie się w błonie podstawnej kłębuszków w postaci elektronowo gęstego materiału
-morofologia: kłębuszki powiększone charakteryzują się nadmierną komórkowatością, spowodowaną przez proliferację mezangium, nacieki z komórek zapalnych (leukocytów) i w części przypadków ogniskową proliferację komórek nabłonkowych listka ściennego-półksiężyce. Błona podstawna ulega ogniskowemu pogrubieniu, obraz torów tramwajowych
- występuje u ludzi młodych
- towarzyszą objawy zespołu nerytycznego, z ostrym początkiem choroby i krwiomoczem.
Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych
- choroba w której szkliwienie dotyczy jednej części kłębuszka, podczas gdy inne są nie zmienione. W obrazie klinicznym pojawia się zespół nerczycowy, lub znaczny białkomocz z towarzyszącym krwiomoczem.
- najczęściej występuje w postaci idiomatycznej, może towarzyszyć HIV, toczeń, Iga,
- morfologia: ogniskowe i segmentowe stwardnienie, szkliwienie kłębuszków. Rozpoczyna się ona najwcześniej w biegunie naczyniowym, w pobliżu tętniczki doprowadzającej. Złogi szkliste są wybitnie PAS +. Z biegiem czasu dochodzi do całkowitego szkliwienia kłębuszków nerkowych, z następowym zanikiem kanalików i ogniskowym włóknieniempodścieliska z naciekami zapalnymi z komórek jednojądrowych. Początkowo zmiany dotyczącą rejonów trzyrdzennych, a następnie dotykają całą nerkę.
- rokowanie jest poważne.
Nefropatia Iga; choroba Bergera
- dochodzi do odkładania się złogów Iga w mezangium. W obrazie klinicznym w większości pacjentów występuje nawracający krwiomocz lub krwinkomocz.
- dochodzi do zwiększonej syntezy Iga w błonach śluzowych układu pokarmowego i oddechowego w odpowiedzi na antygeny pochodzenia egzogennego .
- morfologia: istnieje duża rozpiętość obrazów w badaniu histologicznym. Obok kłębuszków o wyglądzie prawidłowym stwierdza się kłębuszki o różnie nasilonej proliferacji mezangium.
-ponadto mogą pojawić się zrosty pomiędzy pętlami naczyniowymi a torebką Bowmana. Może też dojść do proliferacji komórek nabłonka torebki Bowmana. W mezangium stwierdza się złogi Iga.
Ogniskowe segmentowe rozplemowe kłębuszkowe zapalenie naczyń
- dominującą cechą morfologiczną w tej chorobie jest ogniskowa i ograniczona do fragmentu kłębuszka proliferacja często z towarzyszącą ogniskową martwicą i odkładaniem się włóknika.
- obserwuje postać idiomatyczną, bądź wtórną.
-morfologia: zmiany ogniskowe, dotyczą tylko pewnych kłębuszków pozostałe zdrowe. Zmiany lokalizują się w segmencie kłębuszka zazwyczaj na obwodzie zrazików, polegają one na proliferacji komórek mezangium i śródbłonkaoraz przybytku macierzy mezangialnej. Towarzyszy temu martwica pętli włośniczek oraz zrosty włośniczek z torebką Bowmana.
Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
- morfologicznie nerki zmniejszone o drobnoziarnistej powierzchni. Na przekroju ścieczenie kory. Wzrost ilości tk. tłuszczowej w okolicy okołomiedniczkowej.
- kłębuszki ulegają zeszkliwieniu; kanaliki nerkowe wykazują cechy zaniku.