BADANIE CHIRURGICZNE

Składa się z badania wizualnego, wywiadu, badania fizykalnego

Badanie wizualne:

Ocena przytomności i kontaktu z pacjentem:

• Przytomność całkowita, jasna, bez zaburzeń percepcji

• Zaburzenia czasu, miejsca, przestrzeni(niepamięć wsteczna)

• Sprawdzić czy są rany otwarte lub zamknięte czaszki; czy doszło do uszkodzenia, złamania kości czaszki, lub krwawień wewnątrzczaszkowych

• Wzmożona ciasnota śródczaszkowa: zwężenie źrenic, areakcja na

• światło (arefleksja)

• złamaniach kości podstawy czaszki stanowi wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu lub nosa (opatrunek jałowy, w szpitalu antybiotyki)

JAMA BRZUSZNA

Ocena zachowania pacjenta (pozycja)

• Pozycja płodowa: ekspansywny proces zapalny jamy brzusznej związany z zapaleniem otrzewnej Zapalenie otrzewnej -podjąć szybkie działanie!

• Perforacja przewodu pokarmowego (etapy): pierwsze 6 godzin to zapalenie chemiczne, potem zapalenie bakteryjne, następuje faza rozlana, faza ropna (częste zgony)

• U pacjenta z perforacją następuje nagły, silny ból (jak dźgnięcie nożem) w nadbrzuszu lub w śródbrzuszu

• perforacja wrzodów żołądka: nadżerka w ścianie żołądka, następuje przerwanie w ścianie naczynia żołądka i wylanie treści pokarmowej, co powoduje podrażnienie i zapalenie otrzewnej

objawy podrażnienia, zapalenia otrzewnej:

- w początkowym okresie brzuch tkliwy oraz dodatni objaw Blumberga

- następnie narasta bakteriemia (narastanie procesu zapalnego): brzuch twardy, deskowaty; objaw Blumberga bardziej manifestowalny

Ocena wyglądu brzucha (wysklepienie brzucha):

• Nadmierne rozdęcie: wodobrzusze (oraz tzw. głowa meduzy z pajączkami żylnymi występują przy marskości wątroby), puchlina brzuszna (zaawansowane procesy nowotworowe)

• Powiększone podbrzusze może być spowodowane wypełnionym pęcherzem moczowym (prostata)~cewnik

Opukiwanie j amy brzusznej:

• Bębnica: brzuch wzdęty, odgłos bębenkowy; zastój gazów i płynów W jelitach

Osłuchiwanie jamy brzusznej:

• Niedrożność mechaniczna jelit(guz, zadzieżgnięcie, skręt jelit): metaliczne, przerywane dźwięki

• Niedrożność porażenna występuje po operacji lub przy niedoborze elektrolitów

Urazy jamy brzusznej:

• Rany drążące - opatrunek jałowy i do szpitala

• Rany kłute - nie wolno wyciągać ciał obcych; jeśli są wyciągnięte należy

zdezynfekować i zaopatrzyć Krwawienie z przewodu pokarmowego:

- Z żołądka i dwunastnicy: fusowate wymioty (hemoliza krwi)

- Żylaki przełyku (następsrwo marskości wątroby, nadciśnienia wrotnego): świeża ciemno- żylna krew -założyć sondę Senstakenafuciśnięcie krwawiących żylaków przez balon przełykowy po wcześniejszym wypełnieniu balonu żołądkowego)

Smoliste stolce: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego np. wrzody żołądka lub dwunastnicy

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego - konieczne badanie per

rectum aby odróżnić hemoroidy(miękki, obły twór) od raka odbytu(kalafiorowaty twór) oraz kolonoskopia

Zapalenie wyrostka robaczkowego:

• Początkowo bóle w okolicy pępka, wymioty, rzadko biegunka

• Ból w prawym dole biodrowym, w punkcie Mc Burneya (l/3 odległości od kolca biodrowego górnego wzdłuż linii łączącej go z pępkiem)

• Blumberg dodatni, brzuch tkliwy, bolesny, później deskowaty

W badaniu fizykalnym można m.in. wykryć:

- Tętniak aorty brzusznej (guz tętniący w środkowej części brzucha)

- Guz zapalny- plastron: otorbiony proces zapalny (stan zapalny uchyłka jelita)

Osłuchiwanie:

• Fizjologicznie osłuchując j. brzuszną słychać szmer perystaltyki

• Metaliczne, przerywane odgłosy świadczą o niedrożności mechanicznej

KLATKA PIERSIOWA:

• Ocena wyglądu: trudności oddechowe (duszność), wypełnienie żył szyjnych

• Duża rana drążąca: może spowodować perforację opłucnej(stłumiony szmer pęcherzykowy) -jałowy opatrunek, odbarczyć (drenaż odmy)

• Powłóczenie klatki piersiowej: przy opieńkowych złamaniach żeber (~usztywnienie, e w. intubacja)

• Osłuchiwanie

BADANIE NACZYNIOWE FIZYKALNE:

• zwłaszcza przy złamaniach należy pamiętać o badaniu tętna

• jeżeli po repozycji tętno nie powraca należy zweryfikować to chirurgicznie (6-7 godzin niedokrwienia powoduje stratę kończyny)

• u dorosłych należy podać bolus heparyny- zapobiega to zatorowości

• badanie tętnic: udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową) oraz tt. pachowej, promieniowej, łokciowej itd.

• W miażdżycy tętno może być słabo wyczuwalne, lub może go nie być, wytwarza się wtedy krążenie oboczne

WSKAZANIA DO POSTĘPOWANIA CHIRURGICZNEGO:

Laparotomia - otwarcie jamy otrzewnej

• Wskazania doraźne (nagłe): przy zagrożeniu życia

• Ciasnota śródczaszkowa (wgłębienie rdzenia przedłużonego, porażenie ośrodków krążenia i oddechu) ~ trepanacja,traumotomia(?)

• Zatory: tętnicy płucnej, w ręce, nodze

• Krwawienie do przewodu pokarmowego (żylaki przełyku) lub do jamy

Otrzewnej (urazy śledziony, wątroby, naczyń krwionośnych)

• Ostre zapalenie trzustki

• Perforacja przewodu pokarmowego (wrzody, raki, jatrogenna)

• Perforacja przez oderwanie blaszki miażdżycowej; pomiejtey prostnicą a esicą jest słabe unaczynienie, następuje obumarcie i perforacja

• Zapalenie otrzewnej

• Porfiria

• Megakolon - wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Stany zapalne jajników i jajowodów~drenaż

• Odroczone: operacja w najbliższym terminie jest niewskazana

- Plastron operacja po 3-6 miesiącach, w okresie remisji (spadek gorączki, ustępowanie bólu; jeżeli proces zapalny się nasila zakładaitQ dren w plastronie

• Planowe: po rozpracowaniu

MONITORING PRZEDOPERACYJNY:

Diagnostyka: określenie chorób towarzyszących (cukrzyca-przejście na leki i.v., choroby tarczycy- poziom TSH, zaburzenia psychiczne, przebyte zespoły pozakrzepowe- ryzyko zatorowości zmniejsza się przez podawanie heparyny drobnocząsteczkowej, Fraxiparyny; zawijanie kończyny przy np.żylakach. Skrzeplina żylaków odbytu - rekanalizacja. Zakrzepica głęboka tętnicza-natychmiast odbarczyć, żylna- trombektomia w pierwszych 2-3 dobach

Rozpoznanie: obrzęk, zwiększenie obwodu podudzia, dodatni objaw Homansa (ból w łydce przy podnoszeniu nogi do góry)

MONITORING POOPERACYJNY

• Akcja serca (częstość i rytm), EKG, echokardiografia w razie potrzeby

• Ciśnienie RR

• Diureza

• Ocena wydolności oddechu (kwasica? hipoksja?)

• Dreny - ocena wydzieliny (surowicza, ropna, krwista, żółciowa, popłuczyny)

• Wygląd opatrunków i rany pooperacyjnej (jeśli opatrunek przemaka- zmienić)

• Po zabiegach na naczyniach obserwujemy co się wokół nich dzieje, czy nie ma przetok

• Ocena świadomości pacjenta

• Znosić ból pooperacyjny (w pompie)

Badanie pęcherzyka żółciowego:

• Objaw Chełmońskiego (prawe podżebrze, prawy płat wątroby- pęcherzyk żółciowy) -przy opukiwaniu obrona mięśniowa i silny ból

• Objaw Murphy'ego (prawe podżebrze)- przy głębokiej palpacji podczas wdechu silny ból i zatrzymanie oddechu Badanie wyrostka robaczkowego:

• Blumberg dodatni, ból w punkcie McBurneya

• Objaw Rousinga - w lewym dole biodrowym przykładamy dtoó, a W pnwym dole biodrowym pojawia się ból

ANTYSEPTYKA ASEPTYKA

Józef Lister:

Wyjaławianie roztworem karbolu narzędzi (wcześniejsze mycie) oraz rozpylani go na sali operacyjnej.

Przy przerwaniu ciągłości struktur organizmu można używać jedynie jałowych (wysterylizowanych) narzędzi. Drogi jałowe i skażone nie mogą się krzyżować. Istnieją różne drogi napływu: dla sprzętu i dla personelu.

Segregacja sprzętu jednorazowego użytku:

• Do spalenia

• Sprzęt ostry Sprzęt wielorazowy:

- dezynfekcja, mycie ( wodą zimną, ciepłą) tuszenie, sterylizacja

RODZAJE STERYLIZACJI:

• termiczna (parowa) w autoklawach

• w temp. 121 °C przez 15-20 minut

• w temp. 124°C przez 7,5 minuty

• sterylizacja sprzętu termolabilnego (uszkadza go temperatura)

• gazowa przy pomocy tlenku etylenu- przez 3 dni sprzętu nić BKKfaBI używać

• formaldehydowa- jałowy sprzęt gotowy do użycia

KONTROLA STERYLIZACJI:

• testy, wskaźniki fizyczne

• biologiczne (posiewy)

• chemiczne (zmiana zabarwienia wskaźnika sterylizacji)

Aparatura endoskopowa nie ulega sterylizacji (rzadko stosowana-sterisy). Dezynfekuje się ją chemicznie aldehydem glutarowym (cidex) oraz termicznie przez 30 minut z wodorowęglanem sodu.

DEZYNFEKCJA POWŁOK SKÓRNYCH:

przemycie wodą, mydłem i np. betadyną

technika mycia: mycie dłoni i przedramion okrężnym ruchem,łokicie zawsze do dołu), zwłaszcza płytki paznokciowe; następnie jałową szczotką

Po chirurgicznym myciu: suszenie, dezynfekcja

Cel: usunięcie flory bakteryjnej przejściowej i jak największej ilości flory osiadłej ( W głębszych partiach skóry) oraz laseczek beztlenowca: clostridium (przetrwalniki)

Zaleca się co l, 5 godz zmieniać rękawiczki w czasie operacji.

Przy zagrożeniu należy zakładać 2 pary rękawiczek, maskę na twarz i ubranie ochronne Zabezpieczenie farmakologiczne dla lekarza który miał kontakt z zakażoną krwią (HIV)

RANA SZARPANA GŁĘBOKA:

• przemyć wodą, dezynfekcja

• ocenić ranę: czy jest żwir itp.

• Spróbować usunąć zanieczyszczenia, jeśli się nie da trzeba opracować chirurgicznie ranę (wyciąć)

• Brudnej lub starej (>6 godz.) rany nie szyć od razu- szef odroczony

• Założyć opatrunek sterylny lub maściowy (antybiotyk)

RANA KĄSANA

• Jakie zwierze?

- Domowe-zaświadczenie o szczepieniu na wściekliznę; jeśli nie szczepione ~ obserwacja u weterynarza

- Inne np. lis- zabić i przebadać u weterynarza; pacjenta wysłać do poradni zakaźnej

ŚWIERZA RANA GŁĘBOKA:

• Przerwanie tkanek, powięzi i mięśnia: sprawdzić czy skutecznie zgina i prostuje oraz czy ma czucie (po obu stronach)

• Dezynfekcja, znieczulenie nasiękowe

• Szycie: w niedużych ranach nie szyć mięśni, mięsień delikatnie dociągnoąć (nie na siłę, bo dojdzie do anemizacji), następnie szycie powięzi, szef podskórny, szef skórny, sączki

GOJENIE RAN

1. okres oczyszczania

2. okres odbudowy

• Rychłozrost- b. szybkie zamykanie rany(per primam) przy ranach ciętych bez infekcji

• Gojenie przez ziarninowanie- długie gojenie, obrzęk, opóźnienie

oczyszczania i odbudowy rany

BADANIE PER RECTUM

• Jeśli nie ma stolca, stwierdzenie smolistych stolców

• Prostata

• Rak j elita grubego,

• Hemoroidy (czasem w kanale odbytu)

• Szczeliny odbytu

• Przetoki około odbytnicze

PĘKNIĘCIE WRZODÓW ŻOŁĄDKA LUB XII-CY:

• Nagły silny ból jak pchnięcie nożem, Blumberg dodatni po stronie prawej w okolicy wyrostka

• Jeśli jest rozlany stan zapalny- brzuch deskowaty

• Badania diagnostyczne (potwierdzające diagnozę):

• Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej na stojąco: powietrze pod prawą kopułą przepony (jeśli nie ma, nie wyklucza to perforacji); pod lewą kopułą przepony- może to być bańka powietrza na dnie żołądka

• Morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina, grupa krwi

• USG

• Podkłucie, uzupełnianie płynów

• Sonda do żołądka

• Cewnikowanie

• Sala operacyjna:

• Zszycie wrzodu

• perforacja powyżej raka, wylanie do otrzewnej, „perytonid kałowy", kałowe zapalenie otrzewnej

• jeśli nie było pęknięcia~3 dni oczyszczania antybiotykiem i lewatywami, a następnie rezekcja

• sztuczny odbyt do momentu wygaszenia procesu zapalnego (3-6 miesięcy), połączenie jelita

• Przy perforacji jelita cienkiego~wycinanie i zespolenie (mniejsze ryzyko zapalenia, inne rodzaje bakterii)

• wrzody: zakłada się szwy pojedyncze, chyba, że są zlokalizowane w okolicy odźwiernika, wtedy wykonuje się resekcję żołądka

• typy resekcji żołądka:

• Billroth I (BI), Rydygier: żołądek zespala się z XII-cą

• Bil: podciągnięcie pętli jelita cienkiego i zespolenie jej z żołądkiem

• Krótka pętla: dziurka w krezce poprzecznicy, żółć obmywa żołądek (drażni)

• Wydłuzonne pętle: dodatkowe zespolenie Browna (żółć omija żołądek)

Objawem niedrożności przewodu pokarmowego może być PRZEPUKLINA:

• Przepuklina: pępkowa, okołopępkowa, pachwinowa, mosznowa, jelitowa (j. Cienkie), ześlizgowa jelita grubego), wtórna pooperacyjna

• Zacisk naczyń w worku przepuklinowym powoduje martwicę jelita i jego niedrożność (-~resekcja, zespolenie), co prowadzi do zapalenia otrzewnej

• Jeśli przepuklina nie da się wdprowadzić, chory powinien trafić do chirurga

• Małe przepukliny też są niebezpieczne

• Alloplastyka-wszywanie siatki zastępującej powięź

POSTĘPOWANIE DRENAŻOWE JAMY OTRZEWNEJ

1. Zaopatrzenie miejsca pierwotnego infekcji (punkt wyjścia)

• Zawsze przy ropnym stanie zapalnym i przy obecności płynu surowiczo-zapalnego oraz przy płukaniu otrzewnej

• Np. ropne zapalenie wyrostka, po usunięciu zostawiamy dren

• Ropień: otwarcie, płukanie, dren

• Przy rozlanym procesie: toaleta j. otrzewnej solą fizjologiczną o temperaturze ciała, suszenie- serwety jałowe, bądź ssak

2. Zatoka Duglasa: najniżej położona część j. otrzewnej (K- przestrzeń między macicą a odbytem, M- pod pęcherzem moczowym

• Zawsze zakładamy w tym miejscu dren

3. Sposoby wyprowadzania drenów

• Przez rany operacyjne

• Obok ran operacyjnych

4. Dren bezpieczeństwa(nie tylko przy stanach zapalnych i gdy może być sączenie dój. otrzewnej):

przy rozległych operacjach np. resekcja żołądka, usunięcie pęcherzyka żółciowego

5. Uszkodzenia narządów miąższowych(wątroba, śledziona):

• Zszycie narządu

• Usuniecie śledziony

• Packing wątroby: upychanie chust z solą fizjologiczną na krwawienie nie dające się zatamować

• Zawsze zakładamy dren podwątrobowy lub podprzeponowy lewy

6. Bardzo ciężkie ( ropno-martwicze) stany zapalne trzustki

• Laparostomia „otwarty brzuch" (od stosowania tej metody przeżywalność wzrosła z 10% do 50%)

• Przy zaawansowanym procesie zapalnym(ropnym) z martwicą- same dreny są nieskuteczne

• Wszywanie zamka i płukanie otrzewnej codziennie lub co 2 dzień

• Usuwanie elementów nekrotycznych (oddzielenie „czystego" od

„brudnego"); dostęp przez więzadło żołądkowo- poprzecznicze na tylną ścianę jamy otrzewnej

• Dreny: w okolicy trzustki-roztwór płuczący (sól fizjologiczna) do torby sieciowej

• Odżywianie pozajelitowe, przez wkłucie centralne; bilans białkowy (katabolizm-rozkład substancji zapasowych)

7. Dreny:

• Zabezpieczenie szwami, co umożliwia podciąganie

• Nie może być luźny, aby nie wpadł do środka (zabezpieczenie np. jałową agrafką)

• Drenaż grawitacyjny- w najniższych punktach klatki piersiowej, dreny luźno wiszą i spływają do worków, pojemników

• Przy mikroperforacjach- obok cienkiego drenu do płukania drugi dren do odsysania

• Dreny Benrosa (dren w drenie)

BADANIA ENDOSKOPOWE

badania wizualne najczęściej przewodu pokarmowego, a także układu moczowego, oddechowego, jamy macicy

• Bad. górnego odcinka przewodu pokarm, (przełyk, żołądek, XII-ca)

• Ezofagoskop-sztywny

• Gastroskop-miękki

• Duodenoskop-odmiana gastroskopu (optyka boczna lub skośna):

• badanie kontrastowe, zabiegi na brodawce Vatera ( badanie kontrolne przewodu żółciowego wspólnego

• Sfinkterotomia-nacięcie zwieracza Odiego

• Diagnostyka: uchyłki, nowotwory, żylaki przełyku

• terapeutyczne

Wskazania do pilnej operacji:

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• żółtaczka zaporowa: zaburzenie wytwarzania czynników krzepnięcia- podawać wit. K

Operacje planowe: wszystkie typy kamicy Cholecystektomia laparoskopia (chirurgia laparoskopowa i endoskopowa chirurgia tradycyjna)

OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ

OSTRY BRZUCH:

Silne trwające kilka godzin bóle brzucha, spowodowane naglą grożącą utratą życia

chorobą jamy brzusznej wymagającą natychmiastowego leczenia.

Objawy:

• Bóle brzucha oraz

• Objawy ostrego zapalenia otrzewnej

• Objawy niedrożności jelit

• Objawy wstrząsu

ZAPALENIE OTRZEWNEJ:

Przyczyny: wyrostek, uchyłki esicy, jelita grubego, perforacja, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Objawy: Bóle brzucha, Bolesność brzucha, Obrona mięśniowa, Objaw Blumberga

Rodzaje bólu:

• Trzewny: kolkowe

• Somatyczny: stałe

OBJAW OTRZEWNOWY

Objaw otrzewnowy w ostrych schorzeniach jamy brzusznej nie występuje:

• Ostrych krwawieniach do jamy otrzewnowej

• Wczesnym okresie choroby

• Zapaleniu narządów wewnątrzotrzewnowych ograniczonych od otrzewnej ściennej przez niezmienione zapalnie tkanki

• Zapalenie trzustki z wysiękiem do przestrzeni pozaotrzewnowej

• Początkowo w okresie niedrożności z zatkania

• Przedziurawienie XII-cy do przestrzeni zaotrzewnowej

• Obrażenia zaotrzewnowej części XXII-cy, pęcherza moczowego, odbytnicy

Objaw otrzewnowy może wystąpić w schorzeniach w których nie ma wskazań do operacji:

• Kolka nerkowa i wątrobowa

• Choroba reumatyczna

• Niedrożność porażenna w mocznicy, zatruciach, zapalenie phlC i opłucnej, zawale m. sercowego, chorobach neurologicznych

• Ostry nieżyt żołądkowe- jelitowy

• Porfiria

• Ketonowa kwasica cukrzycowa

• Zapalenie miąższowe wątroby(obrzęk śródmiąższowy w WZW)

Obrona mięśniowa:

- przebieg nerwów międzyżebrowych Th5-12

- przebieg nerwów lędźwiowych

Obrona mięśniowa nie występuje w następujących schorzeniach jamy brzusznej:

• Jak objawy otrzewnowe

• Zapalenie otrzewnej miedniczej

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO:

Nie ma charakterystycznych objawów

Różne położenia wyrostka:

• Miednicze(styka się z przydatkami)

• Zakątnicze(kolka nerkowa prawostronna)

• Zakrętnicze

Miejscowe objawy ostrego zapalenia wyrostka:

• Ból trzewny w nadbrzuszu

• somatyzacja bólu trzewnego 6-12 godzin ból somatyczny w okolicy prawego dołu biodrowego

• bolesność okolicy prawego dołu biodrowego

• napięcie mięśniowe

• objaw otrzewnowy

• bębnica i wzdęcie okolicy prawego dołu biodrowego

• objaw Kadera

• Objaw Rovsinga

• Objaw Jaworskiego

• Bolesność podczas badania per rectum

LECZENIE STANÓW ZAPALNYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH (ERCP, ECPW)

Żółtaczka- zabarwienie tkanek, powłok, białkówek bilirubiną

Rodzje:

• mechaniczna: zaburzenia spływu żółci do XII-cy np. rak głowy trzustki, stany zapalne na brodawce Vatera

• miąższowa: uszkodzenie komórek wątroby- WZW)

• hemolityczna: nadmierne wytwarzanie bilirubiny- urazy mnogie)

Objawy żółtaczki mechanicznej:

• zabarwienie powłok i białkówek

• ciemne zabarwienie moczu

• odbarwienie stolca

• spadek lub brak urobilinogenu

• AsPAT, ALAT nie zawsze wzrastają, mierny wzrost stężenia

Żółtaczka mechaniczna występuje po akcji kolki wątrobowej. Często ustępuje.

Wywołana przez nowotwory: często występuje bezbólowo, zamyka spływ żółci do XII-cy, u niektórych pacjentów występuje świąd skóry

Kamica pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych: złogi lub kamienie w p. żół.

Czynniki przyśpieszjące powstawanie kamieni:

• Genetyczne

• Stany zapalne

• Ciąża

Kamienie mogą ulec migracji.

Objawy kolki żółciowej:

• Ból w prawym podżebrzu promieniujący do krejotłupt

• Nudnośc i, wymioty

• Podać środki rozkurczowe

Patologie:

Zatykanie odpływu żółci do XII-cy

wodniak pęcherzyka żółciowego

leczenie: operacyjne pilne!

Ropniak p. żółciowego

Stan zapalny p. żółciowego bez kamieni - ostry stan zapalny p. żółciowego:

• Objawy: wzrost temp. Do 38-39 C, bolesność, + objaw Chełmońskiego, obrona mięśniowa w prawym podżebrzu

• Powikłanie: naciekanie XII-cy, przetoki Kamica dróg żółciowych:

• Kolka żółciowa

• Zabarwienie powłok

• Ustąpienie dolegliwości bólowych

• Niekiedy zatrzymanie odpływu żółci- stan zapalny, pilna interwencja chirurgiczna lub endoskopowa

• Diagnostyka: USG, dawniej zdjęcia cholinograficzne, ECPW- endoskopowa cholangiopankreatiografia wsteczna(endoskop wprowadzamy do XII-cy, do brodawki Yatera, wprowadzamy cewnik do dróg żółciowych, robimy zdjęcie, które stanowi rozpoznanie kamicy i innych anomalii w drogach żółciowych, następnie wycofanie kaniuli i wprowadzenie narzędzia tnącego, rozcięcie brodawki Yatera i wprowadzenie koszyczka Dormia, którym usuwamy kamienie

Usunięcie pęcherzyka żółciowego:

• Laparotomia

• Laparoskopia (bez otwarcia brzucha)

Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych:

• Laparotomia: usunięcie p. żółciowego, przewodu żółciowego, kamieni,

wprowadzenie drenu Kera, który drenuje drogi żółciowe

Stan zapalny dróg, pęcherzyka żółciowego (wodniak, ropniak- wskazania do operacji pilnych)

• Otwieranie brzucha, dróg żółciowych

• Neoskopia: nacięcie brodawki Yatera, spływ „brudów"

Raki dróg żółciowych:

• Pierwotne: transplantacja wątroby

• Samych dróg żółciowych: bezbólowo, żółtaczka- zespolenie pierwszej pętli jelita i pęcherzyka żółciowego— żółć spływa wstecznie do pęcherzyka i do jelita

• Zabieg Weiple'a: usunięcie trzustki, zespolenia żołądkowo-jelitowe, Odbarczenie- lepszy spływ żółci

Powikłania kamicy żółciowej:

• Ostre zapalenie p. żół

• wodniak—»ropniak p. żół.

• Ostre zapalenie dróg żół

• Proces zapalny przechodzi na tkanki okoliczne, dochodzi do przetok ( np. pomiędzy światłem pęcherzyka a jelitem- niedrożność)

• Zwężenie brodawki Yatera

• 80% kamica żółciowa przyczyna ostrego zapalenia trzustki

• 10% zapalenie trzustki poalkoholowe

• wtórna marskość żół. wątroby

• zapalenie otrzewnej żółciowe

• ropnie przedwątrobowe, podprzeponowe Ostre zapalenie trzustki na podłożu kamiczym:

• w pierwszej dobie endoskopowa papilotomia celem odbarczenia dróg żółciowych(ulga, lżejszy przebieg)

Ogólne objawy:

• ból

• nudności, wymioty

• zatrzymanie gazów, stolca

• gorączka< 38 C (w ostrym zapaleniu przydatków i pęcheża moczowego występuje wyższa temperatura)

• przyśpieszenie tętna> 1007 min

Przedziurawienie: uszkodzenie np. przez kamień kałowy

Badania dodatkowe:

- Morfologia,

- badanie moczu,

- USG jamy brzusznej

Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest szczegółowy wywiad lekarski i staranne badanie fizykalne chorego

OSTRE ZAPALENIE UCHYŁKÓW ESICY

/przełożenie trzewi-wyrostek, serce po lewej stronie/

„ O ostrym zapaleniu uchyłków esicy myśl jak o lewostronnym zapaleniu wyrostka robaczkowego, które przeważnie leczone jest nieoperacyjnie" (Zachary Cope)

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Czynniki ryzyka:

• kobiety 3-5 razy częściej niż mężczyźni

• 50% osób w wieku> 60

• przebyte ciąże

• otyłość

• hypercholesterolemia

• cukrzyca

• przebyta resekcja żołądka i j elit

• leki antykoncepcyjne ( także mogą powodować zakrzepicę naczyń obwodowych

Objawy:

• ból w prawej okolicy podżebrowej

• nudności, wymioty

• bolesność uciskowa w prawej okolicy podżebrowej

• obrona mięśniowa

• objaw otrzewnowy

• objaw Chełmońskiego '

• objaw Murphy'ego

• podwyższona temperatura ciała(38-39 C)

• przyspieszone tętno

Powikłania:

• wodniak (odbarwiona żółć, powiększony pęcherzyk)

• rozlane żółciowe zapalenie otrzewnej

• ropień okołopęcherzykowy

• ropniak

• przetoka wewnętrzna

• żółciowe zapalenie otrzewnej bez perforacji, przesiąkanie żółci)

ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:

Objawy:

Triada Charcotaf Szarkot:

1. żółtaczka mechaniczna

2. gorączka

3. dreszcze

Sfinkterotomia

Chirurgicznie: drenowanie, metoda Kera

50% śmiertelnoś nieoperowanego

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Czynniki ryzyka:

• nadużycie alkoholu(50%)

• kamica żółciowa(30%) Objawy:

• ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców

• częste, gwałtowne wymioty

• rozlana bolesność nadbrzusza

• wzdęcie brzucha

• porażenie perystaltyki- cisza w brzuchu

• objaw otrzewnowy

• obrona mięśniowa

• objaw Grey- Turnera

• objaw Cullena

• wstrząs: wysiew kinin, niewydolność wielonarządowa

• czerwonosine zabarwienie twarzy

/samotrawienie trzustki/

Rozpoznanie:

• Aktywność amylazy we krwi i moczu

Norma co najmniej lO razy powiększona w surowicy do 48 godfefa fi$ obniża, a

w moczu podwyższa się.

• Liczba krwinek białych

• RTG- poziomy płynów jak w niedrożności

• TK z kontrastem

Postacie wg. Baltazara

1. postać obrzękowa

2. zacieki, płynowa, ropnie, poziomy płynów- BMtWfcw-towotoczne zapalenie trzustki

Kryteria Ransona:

1-2 pkt.-śmiertelność l %

3-4pkt.-15%

6-7 pkt.-100%

1. wiek

2. leukocytoza

3. glikemia

4. LDH

5. AspAT

6. spadek Ht

7. wzrost BUN

8. wapń

9. Pa O2 krwi

10. BE

11. deficyt płynu

PRZEDIURAWIONY WRZÓD ŻOŁĄDKA:

• często jest to pierwszy objaw choroby wrzodowej

• u 5-10% chorych z chorobą wrzodową

Czynniki ryzyka:

• palenie tyroniu

• spożywanie alkoholu

• przyjmowanie n.l.p.z.

• rodzinne występowanie

• płeć męska

• gr. Krwi A

Objawy:

• gwałtowne bóle(somatyczne) nadbrzusza promieniujące do barków

• nudności

• objaw otrzewnowy „deskowate" napięcie powłok, zniesienie stłumienia wątrobowego

• wstrząs

Rozpoznanie: wywiad

• RTG jamy brzusznej na stojąco (75% chorych- powietrze pod prawą kopułą przepony)

• USG jamy brzusznej

• [panendoskopia] zwiększa dolegliwości, więcej powietrza

1

---