PORADNIA PSYCHOLO GICZNO - PEDAGOGICZNA
77 - 300 Człuchów, ul. Szczecińska 20, tel. (059) 83 411 33, e-mail: poradnia@ppp-czluchow.wer.pl
Człuchów, dnia .............................
pieczątka przedszkola / szkoły
WNIOSEK
rodziców o badanie dziecka w wieku przedszkolnym
z powodu .............................................................
I część
( WYPEŁNIAJĄ RODZICE )
Imię i nazwisko dziecka ....................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................
Adres domowy ............................................................................ ( telefon)......................................
Imiona rodziców lub opiekunów ......................................................................................................
Szkoła/Przedszkole ...............................................................................kl. ........................................
Nazwisko wychowawcy.....................................................................................................................
Czy dziecko było badane ......................... nr opinii (orzeczenia) .....................................................
Wyrażam zgodę na przekazanie kopii opinii do przedszkola / szkoły
TAK - NIE (niepotrzebne skreślić)
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podpis rodziców
II część
( WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE / SZKOŁA)
1.Powód zgłoszenia
trudności wychowawcze (podać jakie)...............................................................................................
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trudności w opanowaniu materiału programowego (wymienić dominujące)....................................
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leworęczność, obniżony poziom prac ręcznych ...............................................................................
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trudności w odwzorowywaniu ........................................................................................................
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tempo pracy ..................................................................................................................................................
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zaburzenia mowy ...............................................................................................................................
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inne przyczyny skierowania dziecka do poradni ...............................................................................
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2.Środowisko rodzinne (m. in. kontakty rodziców / opiekunów z przedszkolem, stopień
zaspokojenia potrzeb dziecka) .............................................................................................................
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3.Zainteresowania i uzdolnienia dziecka .........................................................................................
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4. Stan zdrowia dziecka ...................................................................................................................
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................................................. ....................................... podpis dyrektora przedszkola / szkoły podpis nauczyciela
Zapoznaliśmy się z treścią opinii ........................................
Data i podpis rodziców