...........................................dnia.....................

.............................................

(jednostka organizacyjna)

ZGŁOSZENIE

wypadku zaistniałego w związku z pracą

Pan/Pani .................................................................................................................

zatrudniony(a).........................................................................................................

na stanowisku .........................................................................................................

uległa) wypadkowi przy pracy dnia....................................... godz........................

rodzaj obrażeń ........................................................................................................

świadek zdarzenia Pan(i) .......................................................................................

.......................................... .......................................... ..........................................

(podpis poszkodowanego) (podpis przełożonego) (podpis Społecznego,

Oddział. Inspektora Pracy)

---