dnia,

(imię i nazwisko pokrzywdzonego) (miejscowość i data)

(adres)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba)

Wydział Grodzki

Sygn. akt

oświadczenie

Niniejszym oświadczam, że z dniem dzisiejszym, tj. (data) odstępuję od oskarżenia posiłkowego w sprawie o sygn. akt (numer) przeciwko (imię i nazwisko obwinionego) .

(podpis składającego oświadczenie)

---