DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI
Badanie narządu ruchu:
Badanie ma służyć: potwierdzeniu diagnozy, dostarczeniu danych do programu rehabilitacji, ocenie wyników podjętej terapii.
Badanie podmiotowe - wywiad ( dane personalne, środowiskowe, informacje o chorobie )
przedmiotowe - ( oglądanie pacjenta, badanie palpacyjne, testy funkcjonalne, badanie zakresu ruchu, pomiary długości i obwodów
dodatkowe - zdjęcia RTG, CT, elektromiografia, MRL
Ocena postawy ciała:
Oglądanie pacjenta, badanie dotykiem, pomiary.
Chód patologiczny - przyczyny:
- ból w jednej z kończyn - spowodowany stanami zapalnymi, urazami. Pacjent stara się skrócić fazę podporu, przenosi ciężar na kończynę zdrową. (utykanie)
- zwyrodnienie stawu biodrowego - przeniesienie środka cieżkości
- zapalenie nerwu kulszowego - pacjent chodzi na palcach, ustawia stopę w zgięciu podeszwowym oraz zgina nogę w stawach kolanowym i biodrowym (skraca nerw)
- ból, spadek siły mm, zaburzenia napięcia mm, ograniczeni ruchu w stawach, zaburzenia równowagi i koordynacji, skrócenie rzeczywiste
Zmiany w układzie kostno - stawowym
Asymetria kończyn: rzeczywista - występuje na skutek zaburzeń kostnienia, po złamaniach kończyn, zaburzeniu wzrostu kończyny, pozorne - przykurcze odwiedzeniowe, przywiedzeniowe, zgięciowe.
Sztywność stawów - brak ruchu, kompensowanie go w stawach sąsiednich.
Zaburzenia funkcji mięśni - zbliżenie się lub oddalenie przyczepów, porażenia, niedowłady, spastyczność, stany zapalne, urazy, wrodzone ubytki mięśni, dystrofia mm.
Chód patologiczny rodzaje:
- koszący
- nożycowaty - w niedowładzie spastycznym
- paratyczny - w niedowładzie wiotkim
- ataktyczny - w ataksji móżdżkowej
- parkonsonowski
- defiladowy - po uszkodzeniu układu pozapiramidowego
- histeryczny
- szczudłowy - w porażeniu zginaczy podeszwowych stopy
- zapadający - przy przykurczy stawu biodrowego i kolanowego
- kłaniający - przykurcz stawu biodrowego i ograniczeniu ruchów kręgosłupa odcinka L
- kaczkowaty - przy dysplazji lub zwichnięciu obu stawów biodrowych
- kołyszący - przy koślawości i szpotawości kolan i podudzi
- na szerokiej podstawie - przy zaburzeniach czucia gł i pow, uszkodzeniu więzadeł pobocznych, strzałkowych i piszczelowych
Oglądanie pacjenta
Z przodu: ustawienie głowy, barków, kąt szyjno ramienny i ramienno - tułowiowy, kolce biodrowe przednie górne, wysokość rzepek, odległość między kolanami, ustawienie stóp.
Z boku: ustawienie głowy, krzywizny kręgosłupa.
Z tyłu: ustawienie głowy, trójkąt szyi, kąty dolne łopatek, krzywizny kręgosłupa w pochyleniu do przodu, kolce bioder tylnie górne, fałdy pośladkowe, odległość miedzy kolanami, ustawienie stóp.
Pomiary długości 2X podczas pobytu w szpitalu
Dł względna - ze stawem, dł bezwzględna - bez stawu, absolutna
Kończyna górna:
- dł wzg - wyrostek barkowy łopatki do wyrostek rylcowy k promieniowej
- dł bwzg - guzek większy kości ramiennej do __________””__________
- dł abs - ____________””_____________ do opuszka III palca
- dł ramienia - ________””_____________ do nadkłykcia bocznego kości ramiennej
- dł przedramienia - wyrostek łokciowy do wyrostek rylcowaty k łokciowej
- dł ręki - od środka wyrostków do III palca po stronie grzbietowej
- szerokość ręki od II do V k śródręcza
Kończyna dolna:
- dł wzg - kolec biodrowy przedni górny do kostka przyśrodkowa goleni
- dł bwzg - krętarz większy k udowej do kostka boczna goleni
- dł abs - ______________””_______ do zew krawędź stopy
- dł uda - ______________””_______ do szpara kolanowa po stronie bocznej
- dł goleni - szpara kolanowa po stronie przyśrodkowej do kostka przyśrodkowa
- dł stopy - guza piętowego do najdłuższego palca
- szerokość stopy I do V k śródstopia po stronie grzbietowej
Pomiar obwodów:
Ocena przyrostu lub ubytku masy mm, zaokrąglona do 0,5cm, pomiar obustronny, dokonywany co kilka dni
Wyznaczniki chodu prawidłowego
- boczne przemieszczenie miednicy - naprzemienne obciążenie kończyn, widoczne podczas chodu wolnego, minimalne podczas biegu
- ustawienie miednicy oraz obu bioder w pł czołowej, podczas obciążenia właściwego jednej kończyny a przenoszenia drugiej, mm pośladkowy średni stabilizuje
- ustawienie miednicy i bioder w pł poprzecznej przy podwójnym podporze, rotacja miednicy i bioder wynosi 5°
- wielkość zgięcia stawu kolanowego kończyny podporowej w pełnym obciążeniu
- wielkość skrócenia czynnościowego w kolanach w przenoszeniu, skrócenie 3 stawów
- wielkość zakresu ruchów w stawach skokowych początek propulsji 15 do końca 20°
- izometryczny - kroki równe
- izochroniczny - czas obciążenia równy
- izotoniczny - koordynacja kkd, tułowia, kkg
Ból
Kwestionariusz Melzaka: pomiar bólu, jakościowa i ilościowa ocena bólu, składa się z 78 przymiotników opisujących różne właściwości bólu. Sposób posługiwania się kwestionariuszem: można wybrać tylko jedno słowo, po zakończeniu zaznaczamy siłę oraz miejsce bólu.
Ocena kliniczna bólu spełnia 4 zadania:
- diagnostyczne - rozpoznanie choroby i dobranie leczenia
- określenie zmian charakteru bólu jego stopnia, natężenia, umiejscowienia
- ocena skuteczności leczenia
- monitorowanie - natężenia bólu zależnych od innych czynników, ustalenie ich i wyeliminowanie.
Wywiad: pytania - wskaż miejsce bólu, jaki czynnik, jak dawno odczuwasz, czy stały, napadowy czy nawracający, jaki charakter (tępy, ostry, kłujący), jaki stopień bólu, co powoduje ból, co powoduje ulgę, czy zaburza sen, leczenie, jakie objawy towarzyszą bólowi
Skale bólu: słowna - 0 brak, 1 lekki, 2 silny, 3 nie do zniesienia, modyfikacja - 0 brak, 1 łagodny, 2 znośny, 3 dotkliwy, 4 nieznośny, 5 nie do wytrzymania. Wadą tej skali jest różnorodność subiektywnego odczuwania bólu.
Liczbowa - określenie bólu na skali 0 -10
Wzrokowo - analogiczna - zaznaczenie stopnia bólu na odcinku 10cm.
Ocena wydolności fizycznej za pomocą testów czynnościowych
Zasada stosowania testów:
- reakcja na wykonywany wysiłek fiz informuje o wydolności org
- testy muszą spełniać: trafność - co się chce scharakteryzować, powtarzalność - nie powinny się różnić ( powtórzyć po 24 - 48h ), obiektywność - taki sam wynik, standaryzację - ujednolicenie procedur, i taki sam sprzęt.
- stosowanie ergometrów
- wybór uwarunkowany celem badań
- nie każdy może przystąpić do wykonywania testów wysiłkowych
- o tej samej porze dnia
- przerwanie przy pojawieniu się nie korzystnych zmian u badanego
Ocena na podstawie bezpośredniego pomiaru poboru tlenu
- 02max jest najlepszym kryterium oceny wydolności
- pomiar polega na analizie wydychanego O2 podczas max wysiłku
- wykorzystuje się do tego różne protokoły
Testy wydolności tlenowej
- ustalenie wyników na pewnym poziomie
- test PWC 170 częstotliwość skurczów serca 170 uderzeń/minutę
- metoda pośredniego pomiaru tlenu jest test Astranda
- wyznaczenie progu mleczajowego jest bardziej programistyczne niż O2max
Testy wykonywane w terenie
- 12 minutowy test biegowy Coopera
- 1 milowy test określający pobór O2max u sportowców
- 1 milowy test chodu określający O2max
- test chodu 6 - minutowy może służyć do oceny postepowanie w klinice
- fiński test chodu do poboru O2max w terenie
Wydolność beztlenowa
- test Margani - Kalamena wyznacza moc beztlenową
- test Van de Vaalc'a mierzy moc beztlenową i jej składowe
- test Wingate pomiar mocy i wydolności
Testy siły mm
- metody laboratoryjne, pomiar wytrzymałości siły jest mniej precyzyjny niż Fmax, pomiar w terenie jest mniej dokładny ale bardziej dostępny.
Testy dla kobiet dzieci i osób starszych muszą być dostosowane do ich możliwości
Testy osób z obniżona zdolnością do wysiłku: PWC 150 i 130 dobierac do możliwości ruchowych pacjenta
Ocena tolerancji wysiłku w geriatrii
Zmiany związane z procesem starzenia się org:
- spadek masy mm, wzrost masy tłuszczowej
- demineralizacja kości
- ograniczenie siły mm
- spadek potencjału energetycznego
- spadek liczby neuronów, wolniejsze przekazywanie bodźca
- spadek elastyczności torebek stawowych i więzadeł
- wzrost ilości tkanki łącznej i cholesterolu
- wzrost ciśnienia
- spadek adaptacji ustroju
Spadek potencjału energetycznego o 0,5 O2/kg*m*c/rok czyli w ciągu 7 lat metabolizm obniża się o 1MET, pułap tlenowy w zależności od wieku:
- 30 lat - 10 do 12 MET (35 - 42 ml O2/kg/min)
- 65 lat - 5 do 6 MET (17,5 - 21 ml O2/kg/min)
- 75 lat - 2 do 3 MET (7 - 10 ml O2/kg/min)
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności
Wskazówki dla instruktorów prowadzących zajęcia z osobami starszymi:
- podczas pierwszych 8 tyg opór 30-50% dla wszystkich ćwiczących
- instruowanie w zakresie poprawnej techniki i oddychania
- ćwiczenia wielu stawów
- monitorowanie ćwiczących
- nie dłużej niż 20 - 30 min, wysiłek oszacowany na 12 - 13 w 20 stopniowej skali
- przerwa miedzy treningami powinna wynosić 48h
- nie pozwalać na ćwiczenia które sprawiają ból
- kiedy ćwiczący powraca po przerwie dłuższej niż 1 miesiąc powinien rozpocząć trening z obciążeniem mniejszym o 50% niż przed przerwą
Ocena wydolności fizycznej w pediatrii
Fizjologia wysiłku:
- zmiany przystosowawcze będą zależne od intensywności i czasu wysiłku
- wzrasta zapotrzebowanie na tlen, częstotliwość skurczów serca i objętość wyrzutowa
- w wysiłku submax po 3 - 5 min pobór O2 i inne wskaźniki ustalają się na pewnym poziomie
Wysiłek a skurcze serca:
- serce przyspiesza podczas wysiłku, zależy od intensywności u dzieci i młodzieży może przekroczyc 200 uderzeń na minutę, wzrost ciśnienia
- VO2max zależy od: pojemności min serca, pojemności tlenowej krwi, stopnia wykorzystania tlenu przez pracujące mięśnie.
Charakterystyka badań wysiłkowych dzieci:
- reakcja do wysiłku taka jak u dorosłych, wynika ze mniejszej masy mm, zaleca się stosować bieżnię mechaniczna, dzieci niepełnosprawne nie więcej niż 170uderzeń/ minutę, dzieci zdrowe do 220 uderzeń.
Różnice fizjologiczne pod wpływem wysiłku u kobiet i mężczyzn:
- do 12 - 14 r.ż. brak różnic, po zakończeniu dojrzewania kobiety są mniejsze (8%, 8 - 10kg) i niższe (22 - 25%, ok. 10 do 15cm)
- masa mm kobiet ok. 23kg, u mężczyzn ok. 40kg, zawartość tkanki tłuszczowej u k 22 - 25%, u m 15 - 17%, k lżejsza budowa kości oraz bardziej kruche, bardziej rozciągnięte
- włókna mm nie różnią się u niektórych trenujących stanowią około 49%.
- siła mm w kkd u k jest niższa o 20 -30%, kkg niższa o 43 -65%, różnica wynika z mniejszej masy ciała
- u k występuje wyższa spoczynkowa częstość skurczów serca i mniejsze ciśnienie skurczowe, mniejsza objętość serca (550 - 750ml)
- wielkość serca k 250g, m 300g, podczas wysiłku pojemność minutowa jest zbliżona, wyższe HR, mniejsza pojemność wyrzutowa, zawartość HB we krwi jest mniejsza u k 20% tlenu mniej u k, liczba erytrocytów jest mniejsza.
- pojemność płuc i objętość oddechowa jest mniejsza u k o 50 - 80%, u k mniejsza wentylacja podczas wysiłku 90l/min u m 120l/min
- koordynacja jest podobna, k wykonują czynności dokładniej i estetyczniej niż m, k wolniejsza mechanicznie od m
Wysiłek a przemiana materii
- przemiana materii i pobór tlenu niższe u k (mniej aktywnej tkanki), podczas wysiłku submax mniejsza przemiana materii u k oraz szybsza praca beztlenowa mm
- wartość VO2max niższa u k o 30 - 50%
Spadek wydolności fizycznej z wiekiem: k szybciej trąca ilość beztlenowej mm ciała i szybki wzrost tkanki tłuszczowej.
Ocena chodu
Znaczenie rehabilitacji w zakresie możliwości lokomocyjnych pacjenta
- chód jest potrzebny do zaspokojenia potrzeb codzienności
- choroby wpływają niekorzystnie na chód
- utrzymanie pozycji pionowej i poruszanie się dla chorych stanowi spory wysiłek
- postęp w przywracaniu prawidłowej lokomocji jest wyrazem skutecznej rehabilitacji
- pozycja pionowa dla osób niepełnosprawnych jest najważniejszym celem usprawniania
- intensywne ćwiczenia poprawiają chód oraz sprawność fizyczna i wydolność
Kontrolę chodu można prowadzić w następujący sposób:
- rejestrowac czas pokonywanego dystansu
- ____””____ czas pokonywania dystansu z przeszkodami
- ____””____ prędkość chodu
- ____””____ długość i częstotliwość kroku
- ____””____ siłę nacisku kkd i długość cykli chodu
- określić koszt energetyczny
Po uszkodzeniu rdzenia chód wymaga 6X więcej energii niż u zdrowej osoby.
Lokomocja po urazie rdzenia zależy:
- wysokości urazu, stopnia upośledzenia mm,
Chód z szybkości 5,5km/h spala od 5,5 do 7,5 kcal/min w zależności od podłoża
OEI (orthopedic efficience Index) wskaźnik wyrażany w mlO2/kg/metr określa ilość O2 potrzebną paraplegikowi do pokonania danego dystansu i pomaga określić koszt energetyczny.
Wpływ sprzętu na wydatek energetyczny podczas chodu
- AFO poruszają się 30%szybciej i zużywają 40% mniej energii niż KAFO
- poruszanie się przy poręczy jest wolniejsze o 64% niż chód normalny, zużycie O2 większe o 38%, tętno do 145 ud/min