CHOROBY PRZENSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
Kiła - Lues, syphilis
Definicja: ogólnoustrojowa choroba zakaźna, przewlekła, może trwać wiele lat.
Etiopatogeneza: krętek blady (Treponema pallidum), dzieli się co 30h. Poza organizmem szybko ginie, jest wrażliwy na wysuszenie, wysoką temp., środki antyseptyczne. Szerzy się drogą płciową, wertykalną, krwiopochodną. Charakterystyczne są nacieki z limfocytów T i makrofagów. Makrofagi produkują głównie IL-1 i TNF-α, które pobudzają Limfocyty T do produkcji IL-2 i IFN-γ. Odpowiedz humoralna polega na tworzeniu przeciwciał przeciwkrętkowych na początku IgM a później IgG.
Objawy i przebieg: okresy objawowe i bezobjawowe. Po 2 latach samoistne ustąpienie zmian chorobowych i przechodzi w stan utajenia. Powstają nieodwracalne zmiany narządowe i objawy podmiotowe ale dopiero po kilku latach. Ze względu na drogę zakażenia dzieli się na: wrodzoną i nabytą. Kiła wrodzona dzieli się na: wrodzoną wczesną (do 2 rż.) i wrodzoną późną (powyżej 2rż.). Kiła nabyta dzieli się na: wczesną (do 2 lat od zakażenia) i późną (powyżej 2 lat od zakażenia). Podział kiły nabytej:
Kiła wczesna:
- kiła pierwszego okresu - do 9 tygodnia
- kiła drugiego okresu wczesna - od 9 do 16 tygodnia
- kiła drugiego okresu nawrotowa - od 16 tygodnia
- kiła utajona wczesna - do 2 lat
Kiła późna:
- kiła późna utajona - powyżej 2 lat
- kiła późna objawowa - powyżej 5 lat
- kiła późna skóry, błoń śluzowych i kości
- kiła sercowo-naczyniowa - powyżej 10-15 lat
- kiła układu nerwowego - powyżej 10-15 lat
- kiła innych narządów
KIŁA WCZESNA - lues recens
Obejmuje 2 pierwsze lata od zakażenia, posiada okresy objawowe i bezobjawowe. Zmiany na skórze i błonach śluzowych-różnorodne. Charakteryzuje się posocznicą krętkową i dużą zakaźnością.
Kiła utajona wczesna - brak objawów, obejmuje okres 2 lat od początku choroby. Dodatnie wyniki odczynów serologicznych.
Kiła pierwszego okresu - lues prymaria
Do 9 tygodnia od początku zakażenia. Posiada objaw pierwotny, powiększają się
węzły chłonne, odczyny kiłowe stają się dodatnie.
Objaw pierwotny - powstaje w miejscu wniknięcia krętków po 3-4 tygodniach. Ma postać twardego nacieku, przekształca się w owrzodzenie. Jest ono najczęściej pojedyncze, płaskie i płytkie o kształcie owalnym lub okrągłym, średnicy kilku lub kilkunastu mm o równych brzegach, lekko zagłę-bionym, równym dnie, lśniącej powierzchni. Podstawa jest nacieczona i twarda. Jest niebolesna, bez leczenia goi się w ciągu 2-4 tygodni. Ustępuje bez śladu (czasami zostają odbarwienia i blizny). Naj-częściej zlokalizowany jest na narządach płciowych i w ich okolicy (wewnętrzna blaszka napletka, rowek zażołędny, żołądź, wargi sromowe większe i mniejsze, spoidło tylne, ściana pochwy, szyjka macicy, poza narządami występuje na: wargach, języku, błonach śluzowych jamy ustnej, okolicy odbytu, palcach rąk).
Nietypowe objawy pierwotne:
- mnogie objawy pierwotne
- objaw pierwotny karłowaty
- objaw pierwotny olbrzymi
- kiłowe zapalenie żołędzi, sromu i pochwy
- objaw pierwotny żrący
- objaw pierwotny zgorzelinowy
- objaw pierwotny opryszczkopodobny - liczne, drobne nadżerki
Powiększone są węzły chłonne, są twarde, niebolesne, nie tworzą pakietów, nie ulegają rozpadowi, są przesuwalne.
Powikłania objawu pierwotnego: stulejki, załupka, zadzierzgnięcia, limfatyczne obrzęki stwardniałe.
Kiła drugiego okresu - lues secundaria
Obejmuje objawowy okres choroby pomiędzy 9 tygodnie a końcem 2 roku po
Zakażeniu. Nasilona jest bakteriemia, wysiew zmian chorobowych na skórze i błonach śluzowych, zmiany narządowe, powiększone węzły chłonne (duże, twarde, niebolesne, nie tworzą pakietów, nie zrastają się za skóra i podłożem). Najbardziej charakterystyczne są osutki skórne. Wyróżnia się: kiłę drugiego okresu wczesną i nawrotową.
Kiła drugiego okresu wczesna - lues secundaria recens
Osutka wczesna jest osutką plamista lub grudkową. Jest obecny gojący się objaw pierwotny. Plamki są podobnej wielkości i jednakowego - okrągłego lub owalnego kształtu, nie szerzą się obwodowo i nie łączą się. Rozsiane są równomiernie i symetrycznie, głównie na bocznych powie-rzchniach tułowia, po stronie zginaczy na kończynach górnych. Jasne, cielistoróżowe zabarwienie plam powoduje, ze osutka jest mało widoczna. Po 2-3 tygodniach ustępuje bez złuszczania i nie pozostawia blizn.
Kiła drugiego okresu nawrotowa - lues secundaria recidivans
Zmiany mogą być na całym ciele, zwłaszcza w okolicy narządów płciowych i odbytu, w skó-rze owłosionej głowy i twarzy, na granicy skóry gładkiej i owłosionej, na dłoniach i stopach. Nawroty w pierwszym roku choroby. Osutka z czasem maleje ale nasila się naciek u podstaw wykwitów. Osu-tki nawrotowe są wielopostaciowe, mają różny charakter i wielkość, mają tendencje do skupiania się
i szerzenia obwodowego. Ustępując następuje złuszczanie, czasem powstają przebarwienia.
Osutki grudkowe są najczęstszą formą zmian skórnych, różnią się nasileniem złuszczania, wielkością wykwitów, skłonnością do sączenia powierzchni. Wyróżnia się następujące odmiany osutek grudkowych:
- osutka łuszczycopodobna
- osutka liszajcowata
- osutka liszajowata
- grudki sączące
- grudki przerosłe - w okolicach płciowych i okolicy odbytu tworzą kłykciny kiłowe płaskie
- grudki rogowaciejące
Osutka grudkowo-krostkowa - występuje rzadziej, dotyczy osób zniszczonych i nadużywa-jących alkoholu. Krostki powstają z wykwitów grudkowych. Mogą być drobne - trądzikopodobne lub duże - niesztowice kiłowe i brudźce z nawarstwionymi strupami.
Zmiany na błonach śluzowych - w kile drugiego okresu mogą współistnieć z wykwitami na skórze. Zmiany rozwijają się na żołędzi i wewnętrznej blaszce napletka, u kobiet w pochwie, na szyjce macicy. W jamie ustnej maja układ symetryczny, zajmują podniebienno-gardłowe migdałki, błonę śluzową policzków, warg i języka.
Mają postać plamek, nadżerek, grudek, grudek wrzodziejących, są bardzo zakaźne. Wykwity pokryte są nabłonkiem o białawej, opalizującej powierzchni.
W kile nawrotowej drugiego okresu może wystąpić:
- angina kiłowa
- kiłowe zapalenie gardła
- kiłowe zapalenie krtani
Łysienie kiłowe - po 6 miesiącach trwania choroby, często współistnieje z bielactwem i osutkami na skórze. Poza skóra owłosioną głowy występuje w innych okolicach: brwi, rzęsy, pachy, wzgórek łonowy, broda). Są dwie odmiany: ogniskowa i rozlana.
Bielactwo kiłowe - od 4 miesiąca do 2 lat od zakażenia - najczęściej po 6 miesiącach. Są to drobne, do 1 cm średnicy okrągłe, plamiste odbarwienia skóry, dotyczy bocznych powierzchni szyji i karku, rzadziej na ramionach.
Kiła późna - lues tarda
Rozpoczyna się po upływie co najmniej 2 lat od zakażenia u osób nieleczonych lub
nieprawidłowo leczonych. Może mieć przebieg wieloletni i bezobjawowy.
Kiła późna utajona - lues lateks tarda - zakażenie trwa powyżej 2 lat, nie stwierdza się zmian narządowych o etiologii kiłowej. Dodatnie wyniki serologicznych odczynów kiłowych, niezbędne jest badanie neurologiczne z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie okulistyczne z ocena pola widzenia, reakcji źrenic, widzenia barw, badanie kardiologiczne, rtg klatki piersiowej.
Kiła późna objawowa - lues symptomatica - zmiany kiłowe we wszystkich układach i na-rządach. W kile późnej skóry: kiła guzkowo-pełzakowata i guzkowo-wrzodziejąca oraz kiła guzkowa.
Kiła guzkowo-pełzakowata i guzkowo-wrzodziejąca - niewielkie, o średnicy do kilkunastu mm, czerwonobrunatne, twarde i niebolesne guzki tworzące szerzące się obwodowo skupienia. Guzki ulegają samoistnemu wchłonięciu lub rozpadowi z tworzeniem owrzodzeń.
Kiła guzowata - dotyczy okolicy w których skóra przylega do kości (nos, czoło, mostek).
Kiła późna kości - może dojść do kiłowego zapalenia kości, kilaków, zmian stawowych. Dotyczą kości długich kończyn i kości czaszki, powodują dolegliwości bólowe.
Kiła narządów wewnętrznych - zmiany kiłowe mogą dotyczyć narządów wewnętrznych.
Kiła sercowo-naczyniowa - nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe po 10-30 latach od zakażenia, wyróżnia się następujące postacie kliniczne:
- niepowikłane zapalenie aorty
- zapalenie aorty ze zwężeniem ujść naczyń wieńcowych
- tętniak aorty dotyczący najczęściej części wstępującej i łuku
- kiłowa niedomykalność zastawek tętnicy głównej
- kilak mięśnia sercowego
Kiła układu nerwowego - kilka-kilkanaście lat po zakażeniu, początkowo bez objawów, nieprawidłowe wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Zmiany ustępują samoistnie. Dzieli się ją na:
- kiłę oponowo-naczyniową - zmiany pierwotne dotyczą opon mózgowo-rdzeniowych i naczyń. Zaliczamy do niej:
- kiłę bezobjawową układu nerwowego
- kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- kiłę oponowo-naczyniową mózgu i rdzenia
- kilaki mózgu i rdzenia
- kiłę miąższową - zmiany zwyrodnieniowe komórek nerwowych, w tym:
- wiąd rdzenia
- porażenie postępujące
Wiąd rdzenia - 15-35 lat po zakażeniu, częściej u mężczyzn. Zmiany zwyrodnieniowe sznurów tylnych i korzonków tylnych rdzenia kręgowego, głównie odcinka lędźwiowego i piersiowego. Upośledzone jest czucie głębokie, brak odruchów głębokich, ataksja, dodatnia próba Romberga. Zaburzenie czucia dotyku, temp., bólu. Zaburzenia erekcji i oddawania moczu.
Porażenie postępujące - zanik komórek istoty szarej i włókien nerwowych. Bóle głowy, bezsenność, męczliwość, drażliwość, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci, otępienie, zmiany nastroju, zaburzenie mowy itp. Bez leczenia wciągu 2-3 lat doprowadza do zgonu.
Kiła wrodzona - lues congenita
Jest wynikiem przeniesienia zakażenia od chorej kobiety na płód. Zakażenie następuje przez
Łożysko, najczęściej po 16 tygodniu, możliwe jest już w 9-10 tygodniu. Dzieli się ja na wczesna i późną.
Kiła wrodzona wczesna - lues congenita recens - dzieci do 2 roku życia, objawy mogą już być przy urodzeniu lub w ciągu pierwszych 2 miesięcy życia, czasami w ogóle ich bak.
Zmiany skórne - obfite osutki plamiste, grudkowe, krostkowe i pęcherzowe. Pęcherze łatwo pękają i przekształcają się w sączące nadżerki z nacieczoną podstawą. W osutkach plamistych wykwity są duże, zlewające się, nieregularnie rozmieszczone, na pośladkach, twarzy, dłoniach i podeszwach. Osutki grudkowe i plamisto-grudkowe są rozsiane, zajmują twarz i pośladki, wokół odbytu i jamy ustnej są nacieczone. Na pośladkach, dłoniach i podeszwach powstają ciemnoczerwone, zlewne nacieki z napiętą i połyskującą powierzchnią. Typowe są zmiany zapalne błony śluzowej nosa - utrudnia oddychanie.
Zmiany kostne - dotyczą kości długich, są symetryczne, zaburzenie prawidłowego rozwoju kości, ból, oddzielenie nasady od trzonu, zaburzona ruchomość kończyny.
Zmiany w narządach wewnętrznych - najczęściej w wątrobie, śledzionie, nerkach , płucach. U większości występuje anemia hemolityczna i leukocytoza.
Kiła wrodzona późna - lues congenita tarda - powyżej 2 roku życia, najczęściej ma przebieg bezobjawowy, charakterystyczne są zmiany kostne typu osteoperiostitis kości podudzi (zgrubienie i zniekształcenie - podudzia szablaste), nawarstwianie okostnowe o okolicy czołowej zniekształcające czaszkę (czoło olimpijskie), zmiany destrukcyjne przegrody nosa (nos lornetkowaty), zniszczenie części chrzęstnej i kostnej nosa (nos siodełkowaty). Najczęściej zajęte są stawy kolanowe, są powiększone (stawy Cluttona), zęby Hutchinsona, zęby Fourniera, śródmiąższowe zapalenie rogówki między 5 a 30 rokiem życia
Znamiona kiły wrodzonej - blizny, trwałe zniekształcenia i zaburzenia rozwojowe: czoło olimpijskie, nos siodełkowaty, nos lornetkowaty, podniebienie gotyckie, podudzia szablaste, brak wyrostka mieczykowatego, objaw Higoumenakisa, zęby Hutchinsona, zęby Fourniera, blizny Parrota
Rozpoznanie: wykrywanie krętków bladych w materiale pobranym, bezpośrednie badanie mikroskopowe w ciemnym polu jest ważnym sposobem rozpoznawania kiły w jej najwcześniejszym, surowiczo ujemnym okresie. Badanie PCR, metody histochemiczne i immunohistochemiczne. Typy odczynów:
- odczyny kardiolipinowe - antygenem jest kardiolipina
- odczyny krętkowe - antygenem są krętki blade
Odczyny kardiolipinowe:
- USR - szkiełkowy test jakościowy
- VDRL - test szkiełkowy, badanie jakościowe i ilościowe
- RPR - test kartonikowy, metoda jakościowa i ilościowa
Odczyny krętkowe:
- FTA - immunofluorescencja pośrednia , metoda ilościowa
- FTA-ABS - metoda ilościowa
- TPHA - test hem aglutynacyjny
- TPI
Metody immunoenzymatyczne - wysoka czułość i swoistość
POZYTYWIZACJA I NEGATYWIZACJA ODCZYNÓW SEROLOGICZNYCH
Najwcześniej w kile nabytej - w 3-4 tygodnie po zakażeniu - dodatnie stają się odczyny FTA-ABS, FTA, następnie w 4-6 tygodniu odczyny kardiolipinowe, nieco później - odczyny TPHA, najpóźniej - pod koniec kiły pierwszego okresu - odczyn TPI.
LECZENIE KIŁY
Leczenie kiły nabytej wczesnej - w kile pierwszego okresu penicylina prokainowa (i.m.), jednorazowa dawka dobowa 1 200 000 j. przez 20 dni; w kile drugiego okresu utajonej wczesnej przez 30 dni. W razie trudności można podawać penicylinę benzatynową - 7 i.m. w kile pierwszego okresu i 9 w kile drugiego okresu i utajonej wczesnej w 4-dniowych odstępach (pierwsza dawka 2 400 000 j., kolejne po 1 200 000j.) Tetracyklina - 14 dni, 4 x 500 mg p.o., doksycyklina 2 x 100 mg p.o., erytromycyna 4 x 500 mg p.o.
Leczenie kiły nabytej późnej - jak w kile układu nerwowego.
Leczenie kiły późnej objawowej - penicylina prokainowa, i.m., 1 200 000 j. przez 30 dni. Kiła układu nerwowego - penicylina krystaliczna w dożylnych wlewach kroplowych 4 x dziennie w dawce 6 000 000 j. przez 10-15 dni, następnie przez kolejnych 15-20 dni penicylinę prokainową w jednorazowej dawce dobowej 1 200 000 j. i.m. W przypadku uczulenia stosuje się tetracyklinę 4 x 500 mg p.o. lub doksycyklinę 2 x 100 mg p.o. przez 30 dni lub ceftriaxon 1.0 i.v. przez 10 dni.
Leczenie kiły u kobiet ciężarnych - badanie krwi metoda USR lub VDRL przed upływem 5 i 8 miesiąca ciąży. 20-dniowe leczenie profilaktyczne penicylina prokainową w dawce dobowej 1 200 000 j. i.m.
Leczenie kiły wrodzonej - pierwszy rok życia - penicylina krystaliczna i.v. przez 15 dni w dawce 50 000 j./kg mc. 2 razy dziennie; w drugim roku życia penicylinę prokainową 300 000 j. i.m. na dobę przez 15 dni.
Objawy niepożądane występujące w czasie leczenia kiły:
- odczyn Jarischa-Herxheimera-Łukasiewicza - dreszcze i podwyższona temperatura do 29-40 st., zazwyczaj po 6-8h od podania penicyliny.
- zespół Hoigne - omamy słuchowe i wzrokowe, uczucie niepokoju, drgawki, agresja, podwyższone ciśnienie tętnicze, przyśpieszone tętno. Objawy ustępują po kilku - kilkunastu minutach. Podaje się leki sedatywne.
- wstrząs anafilaktyczny
Kontrola po leczeniu kiły:
W kile pierwszego okresu - po 2, 4, 6, 9 i 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, w kile drugiego okresu i utajonego wczesnego dodatkowo po 18 i 24 miesiącach.
W kile późnej - prowadzona jest przez wiele lat, co 3, następnie co 6-12 miesięcy.
str. 1