Zawał mięśnia sercowego - martwica kardiomiocytów jako konsekwencja przedłużonego niedokrwienia, niedotlenienia (Braunwald, 2007).
Świeży zawał mięśnia sercowego można rozpoznać, gdy u pacjenta z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca pojawiają się wykładniki martwicy miokardium. (Kongres European Society of Cardiology - ESC, Monachium, 2012)
Termin zawał mięśnia sercowego (MI) powinien być używany tylko w przypadku uzyskania dowodów na martwicę miokardiocytów, które to zostały ustalone z powodu podejrzenia niedotlenienia mięśnia sercowego, czyli z przyczyn klinicznie istotnych (objawy). (Journal of American College of Cardiology, 2012)
Typy zawałów mięśnia sercowego (wg. ESC)
Typ |
Opis |
1 |
Zawał mięśnia sercowego spontaniczny, spowodowany pierwotnym incydentem wieńcowym (pęknięcie blaszki miażdżycowej). |
2 |
Zawał wtórny w mechanizmie innym niż miażdżyca (np. kurcz tętnicy, niedokrwistość, hipotonia). |
3 |
Nagły niespodziewany zgon sercowy z potwierdzoną obecnością skrzepliny w tętnicy wieńcowej. |
4a |
Zawał w związany z zabiegiem angioplastyki. |
4b |
Zawał związany z epizodem zakrzepicy w implantowanym wcześniej stencie. |
5 |
Zawał związany z zabiegiem CABG. |
Czułość wykrywania uszkodzeń mięśnia sercowego:
badanie rozległość uszkodzenia
markery biochemiczne (troponiny) < 1 g obszaru martwicy
badanie scyntygraficzne (zaburzenie perfuzji) > 10 g obszaru martwicy
badanie echokardiograficzne (zaburzenie ruchomości) > 20% grubości ściany serca
Kryteria rozpoznania zawału mięśnia sercowego obejmują:
Typowy wzrost i spadek stężenia biochemicznego markera martwicy mięśnia sercowego
(cTn - sercowe troponiny I i/lub T) wraz z
(jedno z poniższych):
objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego,
zmiany EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinków ST),
rozwój patologicznych załamków Q w EKG,
dowody z badań obrazowych, dotyczące zmian w ruchomości ściany serca, wskazujące
na nowy obszar martwicy
identyfikacja zakrzepu wewnątrznaczyniowego w badaniu angiograficznym
lub sekcyjnym;
Zawał związany z przeskórną angioplastyką wieńcową (PCI) powinien być określany
na podstawie poziomów sercowych troponin (> 5 x 99 percentyl URL).
u pacjentów z normalnym poziomem sercowych troponin należy uznać wartość odcięcia na poziomie 99 percentyla URL;
u pacjentów z podwyższonym stężeniem sercowych troponin należy zdiagnozować świeży zawał, gdy wartość sercowych troponin wzrasta przynajmniej o 20%.
Zawał związany z zabiegiem zakładania by-passów (CABG) powinien być określany
na podstawie poziomów sercowych troponin (> 10 x 99 percenyl URL).
u pacjentów z normalnym poziomem sercowych troponin należy uznać wartość odcięcia na poziomie 99 percentyla URL,
Poziom troponin określamy w przypadkach:
pojawienia się patologicznego załamka Q,
obrazowania angiograficznym,
pojawienia się dowodów na zmniejszony/zmieniony przepływ krwi,
pojawienia się dowodów na zmniejszoną/zmienioną ruchomość mięśnia sercowego,
pojawienia się dowodów na zmniejszoną liczbę (zmienioną funkcję) komórek miokardium;
Wytyczne dotyczące wartości referencyjnych markerów zawału mięśnia sercowego
(IFCC 2003, uzupełnienie z ESC 2012):
1. Troponina I lub T:
stężenie przekraczające górna granicę decyzyjną w co najmniej 1 próbce w czasie 24 godzin po incydencie klinicznym (wartość decyzyjna - 99 percentyl górnej granicy wartości referencyjnych, URL).
Biochemiczne markery martwicy mięśnia sercowego:
sercowe troponiny I i T (cTnI, cTnT)
Troponiny T oraz I występują w mięśniu sercowym oraz w wolnych i szybkich mięśniach szkieletowych. Kodowane są przez różne geny, zatem oznaczanie troponin sercowych cechuje większa swoistość niż oznaczanie CK-MB.
Troponina I (TnI) wiąże się z aktyną i hamuje interakcje aktyna-miozyna, troponina T (TnT) wiążąca się z tropomiozyną, zapewniając połączenie kompleksu troponin z filamentem cienkim.
Większa część kompleksu troponin jest związana z filamentami, to troponina T i troponina I rozpuszczone są w cytoplazmie (odpowiednio 6 i 3%).
Stężenie sercowej troponiny I oraz sercowej troponiny T jest podwyższone u wszystkich pacjentów po zabiegu operacyjnym na otwartym sercu. W przypadku okołooperacyjnego zawału ich stężenie wzrasta 10- do 20-krotnie, przez co najmniej 4 do 5 dni po operacji.
Sugeruje to, że pomiar troponin umożliwia wykrycie nawet niewielkiego uszkodzenia mięśnia sercowego, przebiegającego bez podwyższenia stężenia CK-MB.
Inne przyczyny wzrostu stężenia troponin: przewlekła niewydolność serca, zatorowość płucna, schyłkowa niewydolność nerek, uraz mięśnia sercowego, działanie substancji kardiotoksycznych, zapalenie mięśnia sercowego, ablacja (zabieg kardiologiczny);
Markery związane z martwicą mięśnia sercowego:
Kinaza kreatynianowa (CK) - transferaza przenosząca fosfor na azot. Katalizuje reakcję fosforylacji kreatyny. Enzym wskaźnikowy, narządowo-swoisty. Znajduje się w cytoplazmie
i w mitochondriach, w warunkach fizjologicznych we krwi występuje w bardzo małych ilościach.
Wyróżniamy trzy izoenzymy (dla formy cytozolowej) charakterystyczne tkankowo:
CK-BB (CK1) - mózg, jelita,
CK-MB (CK2) - serce (23%), mięśnie szkieletowe,
CK-MM (CK3) - mięśnie szkieletowe (95%), serce;
U ludzi zdrowych 95% aktywności CK w surowicy stanowi CK-MM, mniej niż 5% CK-MB. Izoforma CK-BB nie występuje w krążeniu w stanie zdrowia.
Kinaza kreatynianowa sercowo-specyficzna (CK-MB) - swoiste biochemiczne odzwierciedlenie zawału mięśnia sercowego. W praktyce oznacza się względny wskaźnik CK-MB, który jest stosunkiem aktywności CK do CK-MB wyrażonej procentowo:
CK-MB wskaźnik = CK całkowite / CK-MB x 100%
Zawał wyklucza się przy wartościach niższych od 5 (6) %. Początek wzrostu następuje po 6 - 8 godzinach od pojawienia się bólu, a spadek po 36 do 72 godzin. Oznaczanie CK-MB jest również pomocne w wykrywaniu ponownego zawału oraz w identyfikacji obszaru objętego martwicą.
CK-MBmasa - wprowadzono jako próba udoskonalenia pomiarów aktywności CK-MB. Wzrost tego markera następuje o godzinę wcześniej jak CK-MB, a samo badanie wykazuje większą czułość diagnostyczną. Dynamika wzrostu stężenia CK-MB w zawale jest wyższa od dynamiki wzrostu aktywności tego enzymu.
Mioglobina - hemowe białko o niskiej masie cząsteczkowej, uwalniane do krążenia
z uszkodzonych komórek miokardium. Jest wykrywalna w ciągu kilku godzin po zawale, jednak szczytowe stężenie w osoczu jest osiągalne już około od 1 do 4 godzin po incydencie klinicznym.
Jej stężenie uważane jest za pożyteczny wskaźnik reperfuzji oraz rozległości zawału.
Albumina modyfikowana niedotlenieniem (IMA)
Białko to pojawia się w krążeniu na skutek niedotlenienia mięśnia sercowego, ponieważ koniec aminokwasowy albuminy ulega modyfikacji biochemicznej, między innymi na skutek wzmożonego działania wolnych rodników. Stężenie IMA wzrasta po kilkunastu minutach od incydentu niedokrwienia i wraca do normy po kilku godzinach od zaprzestania działania tego bodźca. Wzrost następuje w fazie odwracalnego uszkodzenia miokardium.
Mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP)
Neurohormon produkowany w komórkach mięśniowych budujących komorę serca, wydzielany
w odpowiedzi na rozciąganie komórek. Podwyższone stężenie BNP pozwala na precyzyjne rozpoznanie skurczowej i rozkurczowej niewydolności serca.
W diagnostyce wykorzystywana jest również forma NT-proBNP, powstała na skutek rozdzielenia przez proteazy serynowe krwi pro-BNP na dwa fragmenty: aktywny BNP oraz nieaktywny NT-proBNP. Udowodniono, że NT-proBNP jest bardziej trwały i stabilny, ma 5-krotnie dłuższy półokres rozpadu (1 godz.), a jego stężenie jest wyższe we krwi. Natomiast oznaczanie NT-proBNP posiada taką samą wartość diagnostyczną jak BNP.
Wolne kwasy tłuszczowe niezwiązane z albuminą (FFAu)
Wzrost stężenia FFAu w stanie niedotlenienia i niedokrwienia powoduje uszkodzenie mięśnia serca, z powodu nagromadzenia toksycznych metabolitów pośrednich.
U chorych z zawałem mięśnia sercowego wzrost FFAu obserwowano u wszystkich badanych, podczas gdy wzrost cTnI w pierwszym badaniu po przyjęciu jedynie u 22%.
Zastosowania kliniczne
Wskaźnik niedokrwienia - wysoka >90% czułość i swoistość umożliwiają odróżnienie pacjentów z bólami pozasercowego pochodzenia;
Wskaźnik prognostyczny - stwierdzono, że FFAu są niezależnym czynnikiem ryzyka nagłych zgonów.
Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe (H-FABP)
Cząsteczka występująca w cytozolu kardiomiocytów, o podobnej do mioglobiny kinetyce uwalniania z komórek i metabolizowaniu przez nerki.
Zastosowania kliniczne
Wczesny wskaźnik zawału - czułość >80% w okresie 0,5-3,5 godz. od wystąpienia bólów wieńcowych, przy czułości <65% w okresie 0-6 godz. dla mioglobiny, CK-MB i Tn
Wczesny wskaźnik uszkodzenia kardiomiocytów - po zabiegu kardiochirurgicznym
w porównaniu z CK-MB i TnT.
Wczesny wskaźnik udanej reperfuzji - po 15, 30 i 60 min u pacjentów z zawałem, bardzo wysoka wartość predykcyjna 93-100% (podobna do mioglobiny).
Wskaźnik rozległości zawału - seryjne pomiary FABP/mioglobiny, w ciągu 24godz.
od wystąpienia objawów tylko u pacjentów z prawidłową funkcją nerek.
Zalecenia ESC/ACC dotyczące testów biochemicznych ostrego niedotlenienia mięśnia sercowego:
1. Wykonanie przynajmniej dwukrotnie oznaczeń markerów biochemicznych: wczesne, do 6 godzin od wystąpienia bólu i ponownie po 12-24 godzinach.
2. Oznaczenie przynajmniej dwóch markerów biochemicznych: wczesnego (mioglobina/CK-MB) i definitywnego (cTnI/cTnT).
3. Rekomendowane jest uwzględnienie w zestawie także markerów aktywacji płytek krwi wraz
z markerami niedotlenienia (np. selektyna P + mioglobina + cTnI).
Okienka diagnostyczne podstawowych markerów kardiologicznych dla zawału:
mioglobina 2 do 12 godzin
CK-MBmasa 3 do 48 godzin
troponina I 4 godziny do 4 dni
troponina T 4 godziny do 5 dni