Patologia 3

Choroba niedokrwienna serca

Hemostaza

Hemostaza- równowaga w krzepliwości i płynności krwi (fibrynolyza)

• Obejmuje całość procesów związanych z utrzymaniem krwi w stanie płynnym w naczyniach krwionośnych oraz zahamowanie zakrzepów

-trombina- krzepliwość, tworzenie zakrzepu, zatamowanie krwawienia

-plazmina- fibrynolyza, rozpuszczanie zakrzepu, utrzymanie krwi w stanie płynnym

• Czynniki powstawania zakrzepu

1. Śródbłonek naczyń krwionośnych (hemostaza naczyniowa)

2. Płytki krwi (hemostaza płytkowa)-> czop hemostatyczny pierwotny (czynnik wolwirebranta)

3. Białka proagulacyjne osocza (hemostaza osoczowa)

4. Układy kontrolujące

• Procesy

1. 
   
   Adhezja

2. Aktywacja (zmiana kształtu) -wydzielanie aktywatorów

3. Agregacja

1. Czynniki kontaktu HMMK, PK(prekalikreina), F, XII i XI

2. Czynniki zespołu protrombiny II, VII

3. Czynniki aktywowane przez trombine aktywuje I, V, VI, VIII, XI, XIII

Przebieg kaskady krzepnięcia krwi

Proces krzepnięcia odbywa się na powierzchni płytek krwi. Wyróżnia się 3fazy:

I. Faza indukcji

II. Faza wzmocnienia-propagacji

III. Faza efektorowa

Proces aktywacji krzepnięcia został zdominowany przez układ zależny od uwalniania czynnika tkankowego (TF) i aktywacji czynnika VII

1. Faza indukcji

• Przerwanie ciągłości ściany naczynia doprowadza do kontaktu osocza z komórkami zawierającymi czynnik tkankowy (TF). Kluczowa reakcja fazy indukcji jest interakcja pomiędzy TF a VIIa

• Czynnik VII, aby być aktywny musi ulec reakcji rozszczepia, np. przez trombine, IXa

• Sam czynnik VII nie wykazuje aktywności proteolitycznej nabywa ją dopiero po połączeniu z TF

• Tak powstały kompleks VIIa/TF katalizuje aktywacje czynnika X i IX

• Aktywacja czynnika IX poprzez kompleks TF/VIIa rozpoczyna drugą fazę aktywacji krzepnięcia krwi- fazę wzmocnienia

• Aktywny czynnik IX wraz z VIIIa, Ca 2+ i PL tworzy kompleks zwany tenazą, którego zadaniem jest aktywacja czynnika X. Aktywny czynnik X w obecności czynnika Va, PL i Ca2+ tworzy kompleks protrombiny przekształcając czynnik II w Iia

III. Faza efektorowa

• Na tym etapie trombina rozszczepia cząsteczkę fibrynogenu na monomery fibryny i fibrynopeptydy A i B. Monomery fibryny polimeryzują tworząc zewnątrz lub wewnątrznaczyniowe złogi fibryny stabilizowane dwusiarczkowymi wiązaniami tworzonymi przy współudziale czynnika XIIIa

• Powstający włóknik z jednej strony może być fizjologiczną reakcją naprawczą na uszkodzenie ściany naczynia, a z drugiej- poprzez tworzenie zakrzepów czynnikiem uszkadzającym narządy.

Aktywacja na powierzchni komórek

• Wielkie znaczenie ma fakt, że aktywacja krzepnięcia nie przebiega z fizjologicznie znacząca szybkością w fazie płynnej osocza, lecz zachodzi na powierzchni komórek. Na fosfolipidach błon komórkowych powstaje, bowiem:

1. Kompleks tenaza (IXa-VIIIa-X, Ca2+), w której jest aktywowany czynnik X

2. Kompleks protrombinaza (Xa-Va-II, Ca2+), w której powstaje trombina

• Fosfolipidy do tworzenia tych kompleksów dostarczają przede wszystkim płytek krwi, które uległy adhezji od uszkodzenia w ścianie naczynia

• W kompleksach takich aktywacja jest 10⁴-10⁵ razy szybsza niż wtedy, gdy wolne czynniki krzepnięcia reagują ze sobą w roztworze.

Definicja skazy krwotocznej

• Są to stany chorobowe, w których występują zwiększona przepuszczalności ściany naczynia lub niedobory jednej lub kilku składowych układu krążenia

• Krwawienia mogą być:

-zbyt długo trwające

-zbyt silne

-bez odpowiedniego powodu

Wyróżnia się 3rodzaje skaz krwotocznych

1. Skazy naczyniowe, czyli wszystkie, tj. zaburzenia homeostazy w zakresie naczyń o różnym charakterze. Zazwyczaj są wywołane zwiększoną łamliwością naczyń przy prawidłowej krzepliwości.

2. Skazy płytkowe, czyli trombocytopatie tj. zaburzenia homeostazy wywołane zmniejszeniem liczby płytek krwi (trombocytiopenie) lub upośledzeniem ich funkcji (trombostenie lub trombocytopatie).

3. Skazy krwotoczne, czyli koagulopatie tj. zaburzenia homeostazy wywołane zmianami w zakresie krzepnięcia i fibrynolizy, będące następstwem niedoboru lub zmniejszonej aktywności czynników krzepnięcia, działania inhibitorów krzepnięcia lub czynników uczynniających fibrynolizę

Podział skaz krwotocznych

Skaza krwotoczna naczyniowa	Wrodzone- wrodzona naczyniakowatość, samoistna hemosyderoza płuc Nabyte- planica starcza, szkorbut
Skaza krwotoczna płytkowa	Wtórne- zapalenia ostre i przewlekłe, choroby nowotworowe, niedokrwistość hemolityczna, powysiłkowa
Skaza krwotoczna osoczowa	Wrodzone- hemofilia AiB, choroba Von Wildebranda Nabyte- niedobór wit K,D i C, choroby wątroby po leczeniu heparyny
Skaza związana z nieodpowiednią liczba płytek	Małoplytkowosc- uwarunkowane obniżeniem wytwarzania płytek, niedokrwistość aplastyczna
Skaza związana z nieodpowiednia funkcja płytek	Wrodzone- zaburzenia Adhezji, agregacji, uwolnienia substancji wewnątrzpłytkowych Nabyte- mocznica, choroby wątroby, ostre białaczki, dysproteinemie

Wywiad w diagnostyce skaz krwotocznych

Wiek badanego	Pojawienie się pierwszych objawów skazy (okres poporodowy- przedluzajace się krwawienie z pępowiny sugeruje niedobór czynnika XIII) Okres wczesnego dzieciństwa- hemofilia A,B i C
Płeć badanego	Okres pokwitania- maloplytkowosc samoistna Skazy dziedziczone w sposób autosomalny (obu plci-choroba Von Wilebranda Skazy dziedziczona jako cecha recesywna sprzężona z płcią u mężcz. - Hemofilia A i B
Wywiad rodzinny	Pozwala ustalić- kobiety są nosicielkami genu recesywnego i przekazują go swoim synom

Zakrzepica

Zakrzepem lub skrzeplina nazywa się zażyciowe wewnątrznaczyniowe ograniczone skrzepniecie krwi, w którym współuczestniczą czynniki osoczowe, naczyniowe i komórkowe.

Natomiast skrzep krwi występuje in vitro poza naczyniami np. w probówce, a w naczyniach wyłącznie po śmierci.

Stany zakrzepowo-zatorowe, które wg tzw. Triady Virchowa charakteryzują się:

1. Zaburzeniami naczyniowymi uwarunkowanymi zmianami w śródbłonku (miażdżyca, hiperhumocystemia)

2. Zmianami w przepływie krwi polegającym na zastoju lub zwolnieniu

3. Zmianami w składzie krwi, warunkującymi zespól tzw. Nadkrzepliwosci

Dane kliniczne sugerujące stan nadkrzepliwosci w organizmie są:

1. Występowanie zakrzepicy w rodzinie

2. Nawracające samoistne stany zapalne

3. Zakrzepice o niezwykłych umiejscowieniach

4. Zakrzepice występujące w młodym wieku

5. Oporność na leczenie antykoagulantami

6. Zespół martwicy po antyagukantach

7. Zakrzepicy w czasie ciąży

8. Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

Patologia 4

Choroby nerek i wątroby

I. Nerki

Funkcje:

1. Regulacyjna (utrzymanie stałej objętości, składu i odczynu płynów ustrojowych bez względu na warunki zewnętrzne, zapobieganie utracie substancji niezbędnych do życia, np. wody, Na+ i K+

2. Wydalnicza- usuwanie zbędnych końcowych produktów przemiany materii- mocznik, kwas moczowy, fosforany

3. Wydzielnicza- produkcja i wydzielanie m.in. reniny, angiotensyny, prostaglandyny, erytropoetyny, aktywacja wit D3

4. Metaboliczna- wytwarzanie licznych substancji oraz degradacja wielu hormonów i związków aktywnych biologicznie.

Niewydolność nerek

Jest to stan upośledzenia funkcji nerek ponad możliwości fizjologicznej ich kompensacji

Podział niewydolności nerek:

1. Ostra

2. Przewlekła

Ad a. OSTRA N.N. Jest to zespól chorobowy o różnorodnej etiologii charakteryzują się szybkim pogorszeniem czynności nerek, prowadzącym do nagromadzenia w ustroju produktów przemiany materii oraz głębokich zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej oraz upośledzenie czynności wydalniczej, homeostatycznej i endokrynnej nerek. Z reguły odwracalna.

Głównym objawem jest zmniejszająca się objętość wydalanego moczu oraz wzrostem stężenia we krwi substancji normalnie wydalanych z moczem (mocznik, kreatynina)

Wyróżnia się 4fazy:

1. Wstępna

2. Skąpomocz, bezmocz

3. Wielomocz

4. Reparacja

Podział:

1. Ostra przednerkowa niewydolność nerek

2. Ostra niezapalna bądź zapalna nerkowa niewydolność nerek (miąższ)

3. Ostra zanerkowa niewydolność nerek (moczowód)

Ad.1 Jest zespołem wywołanym pogorszeniem si9e ukrwienia nerek z następstwem obniżeniem przesączania kłębuszkowego, co przy zachowaniu dobrej czynności cewek nerkowych prowadzi do wchłonięcia zwrotnego znacznej ilości moczu pierwotnego, zatrzymania w ustroju wody, elektrolitów i produktów przemiany białkowej, może być wywołana:

• Hipowolenia

-nadmierna utrata płynów przez: przewód pokarmowy(wymioty biegunki), skórę (obfite poty, gorączka)

-utrata krwi

-znaczna utrata sodu

• Znaczny spadek RR

-wstrząs

-sepsa

• Niewydolność lewej komory serca

-zawał mięśnia sercowego

Ad. 2 Postać nerkowa o.n.n

a. Zmiany niezapalne

• Nefrotoksyny egzogenne (metanol, pestycydy, glikol etylowy)

• Nefrotoksyny endogenne (mioglobina, hemoglobina)

• Leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)

b. zmiany zapalne

• Zapalenie choroby miąższu nerek (zespół Goodpasterea, zapalenie nerek)

Ad. 3 Postać zanerkowa o.n.n

Spowodowana przeszkoda w drogach moczowych, umiejscowiona w miedniczkach nerkowych lub poniżej, w dalszych odcinkach dróg moczowych.

• Niedrożność lub przerwanie ciągłości moczowodów (kamica, skrzepy)

• Niedrożność lub przerwanie szyi pęcherza moczowego (przerost stercza, rak pęcherza lub stercza

• Niedrożność cewki moczowej

Ad. b PRZEWLEKŁA N.N. Jest to zespól chorobowy uwarunkowany nieodwracalna utrata czynnych nefronów w stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy ustrojowej

Przyczyny niewydolności nerek u chorych dializowanych

-kłębuszkowe zapalenie nerek

-śródmiąższowe zapalenie nerek

-nefropatia cukrzycowa

-nefropatia nadciśnieniowa

W przebiegu p.n.n bez względu na czynnik etiologiczny dochodzi do uszkodzenia wszystkich struktur nerki. W wyniku zmian toczących się w nerkach dochodzi do utraty czynnych nefronów, pozostałe nefrony przyjmują, zatem dodatkowe ich funkcje.

Patogeneza p.n.n

Jest spowodowana współdziałaniem 3zespolow czynnikowych

• Zmniejszonej liczby czynnych nefronów, warunkującą upośledzoną czynność wydalnicza nerek

• Upośledzona czynność wydalnicza nerek

• Mobilizacja mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy ustrojowej

Objawy

• Objawy ze strony układu krążenia

-nadciśnienie tętnicze

• Objawy ze strony układu pokarmowego

-brak apetytu, nudności, wymioty

• Objawy skórne

-bladość skóry

-świąd, zadrapanie

-wybroczyny, sińce

• Objawy ze strony układu nerwowego

-zmęczenie, zaburzenia snu

-drżenie mięsni

-śpiączka

• Objawy hematologiczne

-niedokrwistość

-skaza krwotoczna

II. Wątroba

Funkcje:

• Detoksykacyjna: przekształca puryny w kwas moczowy, węglowodany w glukozę, a jej nadmiar w glikogen lub tłuszcze, aminokwasy metabolizuje w tłuszcze.

• Metaboliczna: wytwarza żółć 0.5l, wytwarza i magazynuje enzymy, np. heparynę

• Zapasowa: gromadzi i redukuje ilość żelaza

• Magazynująca: magazynuje wit A,D,E,B12,C produkuje i magazynuje niektóre białka surowicy krwi, np. albuminę

Patologie wątroby:

1. Marskość wątroby

2. WZW typu b i C

3. Stłuszczenie wątroby

4. Infekcje bakteryjne

5. Infekcje pasożytnicze (motylica wątrobowa)

Ad. 1

-umieralność 100/100000

-powstające włóknienie miąższu wątroby niszczące strukturę narządu

-charakteryzuje się zastępowaniem komórek wątroby włóknami tkanki łącznej, które burza jego prawidłową budowę, doprowadzając do upośledzenia funkcji metabolicznych, utrudnienia odpływu żółci oraz są przyczyna nadciśnienia wrotnego

Podział marskości:

• Alkoholowa, pozapalna, żółciowa, uwarunkowana genetycznie

Przyczyny:

• Nadużywanie alkoholu, WZW C i D, pierwotna marskość żółciowa, toksyczne uszkodzenie wątroby, choroby przemiany materii

Powikłania:

• Wodobrzusze, samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia, zakrzepica żyły wrotnej, rak watrobokomorkowy

Zapobieganie:

• Szczepienie WZW B, unikanie zachowań związanych z ryzykiem zakażenia WZW (przypadkowe kontakty seksualne, akupunktura, tatuaże itp.) nie nadużywanie alkoholu, stała opieka medyczna

Objawy:

• Osłabienie i łatwa męczliwość, brak apetytu, świąd skory, zaburzenia miesiączkowania, zmniejszenie libido, krwawienie z nosa, wodobrzusze, utrata owłosienia męskiego

Ad.2

WZW A

-droga pokarmowa, zanieczyszczona woda lub żywność, kontakt fizyczny

-wirus jest krótkotrwały

-wirus jest obecny w kale(kilka tygodni po zakażeniu)

-okres wylegania 50-60dni

-przebieg choroby bez żółtaczkowy, nigdy nie przechodzi w postać przewlekłą

Wirus HAV uszkadza komórkę wątrobowa działając bezpośrednie cytotoksycznie. Około 18-41dni od zakażenia we krwi pojawiają się przeciwciała antyHAV w klasie immunoglobulin

Zapobieganie:

• Nieswoiste: przecięcie dróg zakażenia przez poprawę stanu sanitarno-higienicznego

• Swoiste: uodpornienie bierne i czynne

WZW B

-osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, pobolewanie wątroby, żołądka, objaw pulsowania w brzuchu po posiłku- ból kłujący, promieniujący do lewej strony

-wysypka na kończynach górnych i dolnych, żółtaczka 1-7dni

WZW C

-80% bezobjawowe, wykrywanie przypadkowe

-20% dochodzi do marskości wątroby

-HCV wirus karcynogenny (rak wątroby)

Drogi przenoszenia:

• Przez uszkodzona skore, krew, drogę seksualna, z matki na płód, 80% w szpitalu, 20%poza

Jak wykrywać?

• Aktywność enzymów wątrobowych powyżej normy lub powiększenie wątroby

• Jeżeli pacjent miał przetoczona krew przed 1992 lub był wielokrotnie hospitalizowany, otrzymywał zastrzyki, nosi kolczyki bądź jest wytatuowany należy do grup ryzyka

Objawy:

• Długotrwale zmęczenie, apatia, stany depresyjne, nadmierna senność

• Objawy grypo podobne, bóle stawów, mięśni, kości

• Zaburzenia despeptyczne: niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty

• Powiększona wątroba lub śledziona

Czop hemostatyczny pierwotny

Czop hemostatyczny osoczowy

---