.......................................................... .....................................................
imię i nazwisko miejscowość i data
OŚWIADCZENIE STUDENTA/ CZŁONKÓW RODZINY
O WYSOKOŚCI DOCHODÓW OPODATKOWANYCH PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
UZYSKIWANYCH Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że w roku ……….. prowadziłem pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych.
Z tytułu tej działalności uzyskałem/-łam:
Przychód: ......................... zł ...... gr
Dochód (bez pomniejszania o składki na ubezpieczenie zdrowotne, społeczne i podatek dochodowy): ......................... zł ...... gr
Zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły: ......................... zł ...... gr
Zapłacone składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły: ......................... zł ...... gr
Podatek dochodowy wyniósł: ......................... zł ...... gr
Załącznikiem do oświadczenia jest zaświadczenie z Urzędu Skarbowego wg wzoru nr 5
oraz zaświadczenie ZUS o wysokości opłaconych składek na ubezpieczenie zdrowotne.
...................................................
podpis
wzór nr 11