OŚWIADCZENIE ŚWIADKA
W sprawie wypadku w drodze z domu do pracy*) lub z pracy do domu*)
DANE ŚWIADKA
|
w sprawie wypadku Ob. |
|
|
||
|
zaistniałego dnia |
|
|
1. |
Imię i nazwisko świadka |
|
|||||
|
|||||||
2. |
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport); |
||||||
|
|
|
|||||
/ rodzaj dokumentu / |
/ seria / |
/ numer / |
|||||
3. |
Data i miejsce urodzenia świadka |
|
|||||
|
|||||||
4. |
Adres zamieszkania świadka (kod) |
|
|||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
5. |
Miejsce pracy i stanowisko służbowe |
|
|||||
|
|||||||
|
|||||||
6. |
Stosunek wobec poszkodowanego krewny / obcy *) |
Oświadczam co następuje:
................................................... ….....................................................
(podpis świadka - czytelny) (miejsce i data sporządzenia)
* niepotrzebne skreślić