Informacje świadka
o zdarzeniu wypadkowym
zaistniałym
w dniu ......................................................
w miejscu ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Świadek
Imię (imiona) i nazwisko .............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ......................................... nr PESEL ..................................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) .......................................................................
.......................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu)............................................................................ .......................................................................................................................................................
Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość .......................................................................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................
informuje
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(data i podpis świadka)
Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście informacji:
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(data i podpis świadka)
Zespół przyjmujący informacje*)
(Dane pracownika służby bhp lub osoby zastępującej)
Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................
Miejsce zatrudnienia ....................................................................................................................
(pełna nazwa zakładu pracy)
Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ................................................................... .......................................................................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................
.............................................. ............................................ (miejscowość) (data sporządzenia czynności)
(Dane społecznego inspektora pracy, lub osoby zastępującej)
Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................
Miejsce zatrudnienia ....................................................................................................................
(pełna nazwa zakładu pracy)
Stanowisko lub rodzaj pracy ........................................................................................................
Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ................................................................... .......................................................................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego .....................................................................................................
.............................................. ............................................ (miejscowość) (data sporządzenia czynności)
*) nie dotyczy informacji sporządzonej samodzielnie przez świadka
Szkolenia bhp w firmieუ