Rehabilitacja stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w okresie powrotu funkcji - doświadczenia własne

mgr Monika Tiffert

mgr Jacek Barszcz

Staw kolanowy ma złożoną budowę anatomiczną i niezwykle skomplikowaną biomechanikę. (8). Ruch w stawie kolanowym ogranicza się do zgięcia czynnego w zakresie 130º, a biernego 140 - 150º oraz wyprostu. Fizjologiczny przeprost może dochodzić do 10 - 20º. Największą stabilność zachowuje staw w wyproście a ruchomość w zgięciu. Stabilność stawu zapewniają otaczające go mięśnie i więzadła. Ruchy kolana są uzależnione od harmonijnej intereakcji napędów mięśniowych, ograniczników więzadłowo - torebkowych i łąkotkowych oraz od samej kostnej architektoniki stawu. Jakiekolwiek odchylenie w obrębie wymienionych wyżej składowych umożliwia ruchy patologiczne, nieprawidłową transmisję sił, zespół nadmiernej swobody ruchowej i w wyniku tego wszystkiego destrukcję powierzchni stawowych, co oznacza „koniec życia stawu”. (7,19,9,2)

Powszechnie uważa się iż głównymi ,biernymi stabilizatorami kolana w płaszczyźnie strzałkowej są więzadła krzyżowe. Ich głównym zadaniem jest wspomaganie zamiany ruchu toczenia na ruch ślizgowy podczas ruchu biernego, natomiast w ruchu czynnym hamują ślizg w stawie wywołany działaniem mięśni, redukując tym samym siły ścinające. Kontrolują również ruchy rotacyjne goleni, zwiększając tym samym stabilność stawu w wyproście. Więzadła krzyżowe posiadają bardzo dużo proprioreceptorów, które wpływają na regulację napięcia mięśni agonistycznych i antagonistycznych w czasie ruchu stawu. Przeznaczeniem więzadeł krzyżowych jest więc mechaniczne ograniczenie ruchów kości udowej względem goleni oraz określenie położenia stawu w przestrzeni ( składowa neurologiczna - propriorecepcja). Brak tych funkcji powoduje utratę bezpiecznego wzoru ruchu kolana (7,9,2).

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego powoduje wiec dużą dysfunkcję stawu oraz jego niestabilność. Niestety coraz częściej dochodzi do uszkodzeń ACL, głownie w wyniku nierozważnego uprawiania sportów, które wiążą się z gwałtownymi zmianami kierunku czy prędkości biegu, nagłym wyhamowaniem (piłka nożna, siatkówka) lub powodują przemieszczenie przednie piszczeli wobec kości udowej w trakcie mechanizmu zgięciowego lub koślawiącego ( np. upadki na nartach) (7, 14).

Powszechnie dzisiaj wiadomo, iż specyficzne warunki anatomiczne i brak aktywności reparacyjnej dają w efekcie mało wydolną mechanicznie bliznę, w której dominuje kolagen typu III., czyli o najniższych właściwościach. Związana jest z tym mała wydolność blizny(6, 8). Dlatego najczęściej stosowaną metoda leczenia zerwanego ACL jest operacyjna rekonstrukcja, zazwyczaj artroskopowa. Używa się do niej przeszczepów autogennych (ścięgna mięśni półścięgnistego i  smukłego, więzadła rzepki, rozścięgna mięśnia prostego uda, powięzi szerokiej, lub ze ścięgna piętowego) a także homogennych i allogennych(sztuczne więzadła, taśmy węglowe) (8, 1, 15, 12).

Czasem jednak zdążają się również sytuacje gdzie metodą z wyboru jest leczenie zachowawcze; np. u starszych, mało aktywnych pacjentów, osób prowadzących pasywny tryb życia. Leczenie takie może również dać zadowalające rezultaty jednak pacjenci na zawsze już są zmuszeni do ciągłej kontroli funkcjonowania stawu kolanowego, okresowej rehabilitacji oraz permanentnego treningu mięsni stabilizujących staw kolanowy. (5, 3, 18).

Dzisiejsze metody rehabilitacji pozwalają na bardzo szybki powrót pacjenta do normalnego życia po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Musi być ona oczywiście dostosowana do stanu pacjenta i nie może być zbyt agresywna. Badania przeprowadzone w wielu specjalistycznych ośrodkach dowiodły niezbicie iż proces powrotu do zdrowia jest ściśle związany z procesem regeneracji tkanek i nie da się go w sztuczny sposób przyspieszyć (8,16).

Należy pamiętać, że nie wolno przeciążyć gojącej tkanki, unikać szkodliwego wpływu unieruchomienia, stosować regułę przejścia do następnego etapu rehabilitacji po uzyskaniu zadawalających efektów poprzedniego, indywidualnie dobierać program usprawniania dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę jego oczekiwania i tryb życia (16, 10).

W okresie od września 2005 do lipca 2006 w Szpitalu Miejskim w Siemianowicach Śl. na Oddziale Rehabilitacji Narządu Ruchu usprawniano łącznie 16 pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji ACL oraz 11 po zerwaniu ACL leczonym zachowawczo. Większość stanowiły osoby w czwartym tygodniu po operacji - 8, 3 w trzecim, 2 w piątym oraz szóstym oraz 1 w siódmym tygodniu od zabiegu, co wynikało z potrzeby uzyskania ustąpienia stanu zapalnego tkanek miękkich kolana a przez to zmniejszenia wysięku oraz dolegliwości bólowych. Wiek kobiet wahał się od 19 do 54 lat, średnia wyniosła 33,5, mężczyzn od 14 do 51 lat, średnia 36,8 lat. Leczone zachowawczo były zdecydowanie starsze osoby ( 6 mężczyzn w średnim wieku 49,1 oraz 5 kobiet w średnim wieku 54 lat).

Trzytygodniowy program jaki zaproponowano pacjentom po zabiegu mieścił się wiec w II fazie usprawniania wg Shelbourna i Wilkinesa czyli między 3 a 5 tygodniem, który umożliwił im stopniowe powiększanie zakresu zgięcia w stawie kolanowym (do pełnej ruchomości) oraz systematyczny powrót do zajęć dnia codziennego (szkoła, praca) a także uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu początkowo o dwóch kulach by w ostatnim tygodniu przejść do chodu bez używania kul łokciowych.(16, 12, 10, 11).

Podstawowymi elementami usprawniania w zakresie kinezyterapii były ćwiczenia w zamkniętych oraz otwartych łańcuchach kinematycznych, ćwiczenia w odciążeniu, relaksacja poizometryczna mięśnia kulszowo - goleniowego oraz czworogłowego, neuromobilizacje nerwu udowego, trening priopriorecepcji oraz gimnastyka w basenie. Z zabiegów fizykoterapeutycznych stosowano przede wszystkim: elektrostymulacje mięśnia czworogłowego, magnetoterapię, laseroterapie oraz krioterapię ciekłym azotem oraz masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego, mobilizację rzepki.

Każdego dnia cyklu treningowego pacjenci byli przygotowywani do ćwiczeń zabiegami fizykoterapeutycznymi. Jednym z najbardziej istotnych dla powiększania zakresu ruchomości był masaż funkcyjny mięśnia czworogłowego oraz mobilizacja rzepki i blizn pooperacyjnych. Po ich wykonaniu przechodzili do usprawniania ruchowego. Pacjenci rozpoczynali trening od ćwiczeń w odciążeniu stawu kolanowego. Ze względu na wczesny okres usprawniania bez oporu, aby nie przeciążać przeszczepu. Następnie stosowano ćwiczenia zarówno w otwartych jak i zamkniętych łańcuchach kinematycznych, zwracając uwagę na poprawność ich wykonywania, odpowiedni zakres ruchu, prędkość i prawidłową pozycje przy ćwiczeniach, gdyż ćwiczenia siły mięśniowej wykonywane w niewłaściwy sposób mogłyby powodować zbyt duże odkształcenie przebudowywujacego się przeszczepu i w rezultacie dać niepowodzenie całości rehabilitacj. Należy pamiętać, iż między szóstym a dwunastym tygodniem po operacji okres przebudowy więzadła krzyżowego przedniego jest najbardziej gwałtowny i wtedy jest ono najmniej odporne mechanicznie (12).

Wybrano początkowo ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych gdyż angażując duże zespoły dynamiczne, odtwarzają bardziej funkcjonalne wzorce ruchowe i charakteryzują się zwiększeniem komponenty sił kompresujących w stosunku do ścinających - co ma niebagatelne znaczenie przy usprawnianiu regenerującego się przeszczepu. Zapewniają one też lepszą dynamiczna stabilizację, aktywizują jednocześnie mięśnie agonistyczne, synergistyczne i antagonistyczne.

Trening siły mięśnia czworogłowego rozpoczynano od ćwiczeń izometrycznych w wyproście stawu kolanowego. Przestrzegano zasady aby pacjenci ćwiczyli zawsze z równoczesnym napięciem tylnej grupy mięśni uda ( kokontrakcje), aby zmniejszyć przednia siłę ścinającą, obciążającą przeszczep( 10,13 ). Następnie przechodzono do ćwiczeń czynnych tylniej strony uda ( mięsni pośladkowych, kulszowo goleniowych). Tu również aby uniknąć tylnich sil ścinających pacjenci wykonywali ww ćwiczenia przy zaryglowanym w wyproście stawie kolanowym.( 10 ).

Po uzyskaniu zadawalającej ruchomości oraz braku bólu pacjenci przechodzili do ćwiczeń przysiadów w zakresie ruchu 0º - 60º( przy utrzymaniu pochylenia tułowia i miednicy w przód co wywołuje automatyczna kokontrakcję zginaczy i polepsza czynną stabilizację stawu podczas ruchu ( 12, 10 ) oraz jazdy na rowerze treningowym z wysoko uniesionym siodłem. W trzecim tygodniu rozpoczynano łagodny trening na atlasie oraz ćwiczenia na steperze.

Jednocześnie podczas całego programu usprawniania pacjenci poddawani byli treningowi propriorecepcji. Jako, że ACL jest jedną ze struktur stawowych zawierających wiele mechanoreceptorów, jego uszkodzenie powoduje zaburzenie odczuwania pozycji stawowej i kinestezji, osłabia odruch nerwowo mięśniowy chroniący przed nadmiernym przednim przemieszczeniem piszczeli( opóźniona reakcja odruchowa mięśnia podkolanowego i zginaczy kolana) ( 7, 6, 12 ). Jako pierwsze wprowadzono ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała na miękkim materacu, stopniowo wprowadzano utrudnienia w postaci chodu przy drabinkach po miękkim podłożu, o kulach by w końcowym etapie pacjenci pokonywali miękkie i nierówne podłoże samodzielnie. Po uzyskaniu pewnego i bezbolesnego chodu zwiększano trudność wykonywanych ćwiczeń wprowadzając ćwiczenia równoważne w staniu obunóż a następnie jednonóż. Kolejno wprowadzano ćwiczenia dynamicznych zmian pozycji oraz bardziej skomplikowane ćwiczenia koordynacyjne.

Co tydzień mierzono obwody 6 oraz 10cm od podstawy rzepki oraz sprawdzano zakres ruchomości operowanej kończyny , porównując wyniki z kończyną nieoperowaną. Uzyskano następujące rezultaty:

Mężczyźni

-obwody	Kończyna operowana			Kończyna zdrowa
		Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.	Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.
		44,5 -48	44,5 - 48,3	44,8 - 48,5	45 - 49	45 - 49,3	45,1 - 49,4
		40,9 - 44,5	41 - 45	41 - 45,1	41,5 - 45	41,5 - 45,5	41,5 - 45,9
		34,8 - 38,5	35 - 38,5	35 - 38,7	35,4 - 39,1	35,5 - 39,4	35,5 - 39,5
		38,9(*)- 42,7	38,4 - 42,7	38,5 - 42,8	38,5 - 43,4	38,5 - 43,5	38,5 - 43,7
		37,2 - 40,2	37,3 - 40,5	37,6 - 40,8	38,2 - 42,2	38,2 - 42,3	38,4 - 42,5
		43,5 - 47,2	43,7 - 47,2	43,5 - 47,4	44,7 - 48,1	44,9 - 48,5	44,9 - 48,5
		44 - 47,3	44,2 - 47,4	44,5 - 47,5	45,5 - 48,1	45,5 - 48,2	45,6 - 48,4
	Zakres ruchomości	Kończyna operowana			Kończyna zdrowa
		Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.	Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.
		95ºZ/ 0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	125ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	135ºZ/0ºW
		110ºZ/+5ºW	110ºZ/0ºW	125ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW
		90ºZ/ 0ºW	110ºZ/0ºW	120ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW
		95ºZ/+5ºW	100ºZ/+5ºW	115ºZ/+5ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW
		95ºZ/0ºW	100ºZ/0ºW	125ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW
		90ºZ/ 0ºW	95ºZ/ 0ºW	110ºZ/ 0ºW	120ºZ/ 0ºW	125ºZ/ 0ºW	125ºZ/0ºW
		90ºZ/ 0ºW	120ºZ/ 0ºW	130ºZ/ 0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW

* obrzęk

Kobiety

Obwody	Kończyna operowana			Kończyna zdrowa
		Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.	Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.
		36 - 39	36,4 - 39,2	37 - 39,5	38 - 40,5	38 - 40,7	38,5 - 41
		44,5 - 47,4	44,8 - 47,6	45 - 47,9	48,5 - 51,1	48,5 - 51,2	48,5 - 51,5
		42,4 - 45	42,5 - 45	42,8 - 45,1	45 - 48	45 - 48	45,2 - 48
		31,8 - 44,7	31,9 - 44,9	42 - 45	42,4 - 46,1	42,4 - 46,1	42,5 - 46,2
		35,2 - 37,5	35,2 - 37,5	35,4 - 37,6	36,5 - 39,5	36,7 - 39,6	36,7 - 39,7
		42 - 44,8	42 - 44,8	42,5 - 45	44,5 - 47,5	44,7 - 47,5	45 - 48
		35 - 37,5	35 - 37,5	35,4 - 37,8	37 - 40,5	37 - 40,5	37,1 - 40,7
		44 - 47,7	44,2 - 48	44,4 - 48,1	45,2 - 50	45,2 - 50	45,5 - 50,3
		35,2 - 39	35,5 - 39	35,7 - 39	38 - 42,5	38,2 - 42,5	38,5 - 42,8
	Zakres ruchomości	Kończyna operowana			Kończyna zdrowa
		Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.	Po 1 tyg.	Po 2 tyg.	Po 3 tyg.
		90ºZ/+5ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW
		30ºZ/+20ºW	80ºZ/+5ºW	90ºZ/+5ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW
		75ºZ/+10ºW	90ºZ/+5ºW	100ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	135ºZ/0ºW
		75ºZ/+5ºW	90ºZ/0ºW	110ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW
		60ºZ/+20ºW	70ºZ/+10ºW	120ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW	150ºZ/0ºW
		120ºZ/0ºW	125ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	135ºZ/0ºW	135ºZ/0ºW
		25ºZ/0ºW	90ºZ/0ºW	125ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW	140ºZ/0ºW
		90ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW	130ºZ/0ºW
		30ºZ/+20ºW	65ºZ/+10ºW	90ºZ/+5ºW	145ºZ/0ºW	145ºZ/0ºW	145ºZ/0ºW

Jednym z ważnych kryteriów rozpoczęcia usprawniania było uzyskanie bezbolesności w operowanej kończynie. Aby zweryfikować stopień odczuwania dolegliwości zastosowano wizualna analogową skalę bólu VAS ( Visual Analog Pain Scale) ( 4 ). Jest to subiektywna samoocena bólu w skali od 0 ( brak bólu) do 100 (ból maksymalny.

mężczyźni			kobiety
	Przed usprawnianiem.	Po 3 tygodniach		Przed usprawnianiem.	Po 3 tygodniach
1	50	45	1	30	20
2	40	30	2	50	30
3	30	15	3	60	25
4	35	15	4	45	15
5	45	10	5	60	20
6	35	15	6	60	55
7	45	15	7	55	30
8			8	60	30
9			9	60	40

WNIOSKI

W badanej grupie osób osiągnięto zadowalające rezultaty. Poprawiła się wyraźnie ruchomość operowanego stawu kolanowego, powiększyła się masa mięśnia czworogłowego. Początkowa dysproporcja między grupą badanych kobiet oraz mężczyzn zminimalizowała się w końcowym etapie usprawniania. Jej wystąpienie można tłumaczyć zauważalnie niższym progiem bólowym rehabilitowanej grupy kobiet. Miało to znaczenie na początku usprawniania lecz w dalszym etapie wraz z złagodzeniem dolegliwości oraz ustąpieniem wynikającego z tej sytuacji lęku, różnice te uległy zatarciu.

Oczywiście opisany etap rehabilitacji jest jedynie pożądanym wstępem, pozwalającym w sposób prawidłowy kontynuować usprawnianie aż do uzyskania pełnej sprawności ( około 6 - 9 miesięcy po operacji)( 12 ). Aby ustrzec się przed powtórnymi urazami pacjenci ci musza podlegać stałej kontroli lekarskiej i fizjoterapeutycznej, nadal wzmacniać stabilizatory kolana - uzyskać prawidłowy stosunek siły mięśni zginających oraz prostujących staw kolanowy.

LITERATURA

1. Andrzejewski T, Trytek - Pysiewicz A. Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska. Vol. 4, Nr 4, 2004, 331 - 336

2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka . Tom I. PZWL Warszawa 1997

3. Bogucki A., Kordek J. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano 3: 110 - 112, 1993.

4. Carlsson A. M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analog scale. Pain, 1983. 16, 87.

5. Czamara A, Bugajski A. Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medicina Sportiva (78): S13 - 17, 1998

6. Czamara A. Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S39 - 50, 2002

7. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 6( Suppl.2): S:9 -17, 2002

8. Frańczuk B, Fibiger W, Kukielka R, Jasiak - Tyrkalska B, Trąbka R. Wczesna rehabilitacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadla krzyżowego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Vol.6. Nr 4. 416 - 422

9. Kuś W. M. Urazowe uszkodzenia kolana. PZWL Warszawa 1984

10. Milewska M, Mańka J. Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnegostawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S67 - 79, 2002

11. Mrozkowiak M., Kowalski J. Rehabilitacja stawu kolanowego po plastyce więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelbourna. Postępy Rehabilitacji. 1998, 12 (3): 37 - 46.

12. Pasierbiński A, Jarząbek A. Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S51 - 65, 2002

13. Piątkowski M. Fizjoterapia w zespole bocznego przyparcia stawu rzepkowo - udowego - doświadczenia własne

14. Taniewski M., Radtke A., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier zespołowych. Rocznik Naukowy AWF w Gdańsku, 113-133, 1996.

15. Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S19 - 22, 2002

16. Trzaska T. Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S35 - 38, 2002

17. Widuchowski J, Reszka P, Widuchowski W, Kwiatkowski G. Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego - doświadczenia własne. Medicina Sportiva 6( Suppl.2 ): S25 - 30, 2002

18. Wrzosek Z., Pełkowska B., Szagański R. Funkcja stawu kolanowego w przewlekłym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów leczonych zachowawczo. Fizjoterapia; 1997, 5 (1): 19 - 26.

19. Zembaty A.Kokosz M., Klukowski K., Łoza T., Saulicz E., Plinta R. Kinezyterapia. Wydawnictwo „Kasper”, Kraków 2002.

1

---