PATOMORFOLOGIA OGÓLNA ZAPALEŃ

Zapalenie (inflammatio; -itis) :

Jest początkowo lokalną, a następnie ogólnoustrojową reakcją na miejscowe uszkodzenie tkanek.

Rekcja zapalna polega na:

1. neutralizowaniu szkodliwego wpływu czynnika zapaleniotwórczego połączonego z

2. naprawą skutków zmian tkankowych wywołanych tym czynnikiem.

Podziały zapaleń ze względu na:

I. czynnik zapaleniotwórczy

II. morfodynamikę

Czynniki zapaleniotwórcze

• Fizyczne:

• ciepło (modelowy ostry odczyn zapalny Lewis 1928),

• zimno,

• promieniowanie elektromagnetyczne (praktyczniie całe widmo: mikrofale, promieniowanie podczerwone, promieniowanie widzialne, prom. UV, prom. rentgenowskie, promieniowanie gamma),

• uraz mechaniczny,

• reakcja na tzw. ciało obce (corpus alienum) - chemicznie obojętne ciała drażniące tkanke swą obecnością (nici chirurgiczne)

• Chemiczne:

• egzogenne (agresywne substancje chemiczne pochłaniane przez skórę, śluzówki, dostające się drogą wziewną, enteralną i parenteralną ← uszkodzenia jatrogenne).

• endogenne (np. mocznik i substancje azotowe w mocznicy); moczuszkodzenia dróg moczowych; trójglicerydy uszkodzenie tkanki tłuszczowej; żółć uszkodzenie dróg żółciowych; i szereg innych.

) immunologiczne: endogenne substancje chemiczne wyzwalane w trakcie nieprawidłowej reakcji zapalnej zapoczątkowują nowy proces zapalny, często w innym narządzie (typowy przykład zapalenia autoagresyjne np. kolagenozy)

Wniosek: reakcje zapalne są często początkiem circulus vitiosus.

• Biologiczne:

• Bakterie

• Riketsje

• Chlamydje

• Wirusy

• Grzyby

• Pierwotniaki

• Robaki

• Owady

• !-toksyny wydzielane przez te organizmy

Zapalenia swoiste (inflammatio specyfica)

tradycyjna nazwa dla zapaleń, w których obraz morfologiczny zapalenia jest charakterystyczny i powtarzalny dla określonego czynnika etiologicznego (grużlica, kiła, trąd, i szereg innych)

Uogólniając :

Proces zapalny jest jednym z podstawowych przejawów życia (takich jak oddychanie, odżywianie etc) umożliwiających przebywanie w środowisku agresywnym wobec organizmów żyjących

Próba z miejscowym oddziaływaniem gorąca (powtórzenie doświadczenia Lewisa)diagnostyka zgonu

Wniosek:

Mimo że nauka o zapaleniu jest domeną patologii, wiele reakcji zapalnych stoi na pograniczu fizjologii i patologii samo ”zapalenie” nie jest chorobą (Hunter 1793) !!

Przykład transformacja blastyczna limfocytów

W trakcie ewolucji wykształciły się trzy podstawowe, wzajemnie ze sobą sprzęzone składowe reakcji zapalnej:

• Fagocytoza najstarsza ewolucyjnie, prototyp tej reakcji obserwuje się u pierwotniaków

• Reakcja naczyniowa dotycząca naczyń obwodowego układu krwionośnego, w mniejszym (ale: niepomijalnym) stopniu obejmująca małe naczynia limfatyczne (dotyczy zwierząt z układem naczyniowym)

• Odpowiedź immunologiczna (dotyczy kręgowców)

Nazwiska badaczy opisujących fenomen procesu zapalnego:

Celsus (38 r. n.e.) opis objawów zapalenia: dolor, calor, rubor, tumor

Galen (V w.n.e.) opis objawów zapalenia: dolor, calor, rubor, tumor, functio laesa)

Jenner (XVII w.)

Lister (1858 r)

Miecznikow (1884r.) fagocytoza

Rokitansky (XIX w)

Virchow (XIX/XX w)

Pasteur (XIX w.)

Koch (XIX w.)

Lewis&Grant (1927 r.) (reakcja naczyniowa)

Erlich (I poł. XX w.)

Burnet (I poł. XX w.)

Morfodynamika zapaleń

Tradycyjne rozgraniczenie zapaleń:

• Ostre (inflammationes acutae)

• Przwlekłe (inflammationes chronicae)

Ma to swoje uzasadnienie w obserwacjach klinicznych i morfologicznych

Cechy ogólne

	Zapalenia ostre	Zapalenia przewlekłe
Czas trwania	Dni, najwyżej tygodnie	Miesiące, lata
Następstwa	-restitutio ad integrum (najczęściej) -szybko postępujące uszkodzenie narządówśmierć (starcy, dzieci) -przejście w proces przewlekły	-trwałe uszkodzenie funkcji narządów, -spaczone reakcje odpornoościooowe
Początek	Burzliwy	Skryty
Objawy kliniczne	Wyraźne, zwykle nieswoiste: -ból -↑ temp. -↑ leukocytoza -↑ OB -↑ globulin	Często mało nasilone, nie pozwalają na wyrażną lokalizację ogniska zapalnego -↑ OB -↑ γ globuliny

Morfologia

	Zapalenia ostre	Zapalenia przewlekłe
Reakcja mikronaczyniowa	Przekrwienie czynne ↓ Rozszerzenie naczyń, zwiększenie przepuszczalności w wyniku uszkodzenia składowych ściany ↓ Wysięk	Proliferacja śródbłonków, fibroblastów i mikronaczyń, a następnie ich zanik
Włóknienie	Nieobecne	Obecne
Skład nacieku zapalnego (m.in. wykładnik zjawisk fagocytozy i odpowiedzi immunologicznej)	Dominują mikrofagi (granulocyty obojętnochłonne), następnie pojawiają się monocyty i limfocyty	Dominują komórki limfoidalne (limfocyty komórki plazmatyczne) makrofagi (głównie pochodzenia histocytarnego czyli miejscowego)

Zjawiska immunologiczne

	Zapalenia ostre	Zapalenia przewlekłe
Składniki reakcji	Dotyczą głównie leukocytów -marginacja -adhezja (leukotrieny B4) -chemotaksja -fagocytoza i degranulacja	Dotyczą głównie limfocytów -napływ aktywowanych limfocytów (chemotaksja do antygenu) poprzedzona transformacją blastyczną -emperipoesis (limfocytyt) -wydzielanie przeciwciał także przeciwko komponentom tkankowym (komórki plazmatyczne) (autoagresja) Spaczenie budowy białek> skrobiawica Dotyczące makrofagów (aktywowane monocyty, histiocyty) - chemotaksja przez komponent c5 dopełniacza białka neutrofili, czynnik wzrostowy z płytek - proliferacja zgromadzonych makrofagów (mitozy) - unieruchomienie makrofagów - pochłanianie (fagocytoza) antygenu i prezentacja go limfocytom w węzłach chłonnych
Wydzielane mediatory	A) proteazy lizosomalne, leukotrieny, plateled activating factor (z granulocytów obojetnochłonnych) B) histamina, serotonina (z kom. tucznych) C) prostaglandyny (z błon uszkodzonych komórek) D) Kininy, składniki dopełniacza (z osocza)

Typowe postacie morfologiczne

zapalenia ostre:

zapalenie wysiękowe (inflammatio exsudativa)

surowicze (serosa)

nieżytowe (catarrhalis)

włoknikowe (fibrinosa)

ropne (purulenta)

krwotoczne (haemorrhagica)

zgorzelinowe (gangrenosa)

zapalenie uszkadzające (inflammatio alterativa)

zapalenia wytwórcze (inflammatio proliferativa): wytwórzcze zapalenie ostre dotyczy tylko tkanki chłonnej

zapalenia przewlekłe:

-zapalenia wytwórcze z włóknieniem (inflammatio proliferativa): najczęstsza postać zapalenia przewlekłego, w tym:

-marskość(cirrhosis): specjalny typ przewlekłego zapalenia ze skrajnie nasilonym włóknieniem i przebudową morfologiczną budowy narządu

wysiekowe zapalenia przewlekłe: niektóre postacie zapaleń ropnych

Reakcja ziarniniakowa (reactio granulomatosa)

Specjalny typ reakcji charakterystyczny w sytuacji gdy czynnik zapaleniotwórczy nie może być pochłonięty przez makrofagi

Wybrane zagadnienia z patomorfologii zapaleń

I. Reakcje naczyniowe w zapaleniu

Makroskopowe cechy ostrego zapalenia (Celsus, Galen) wynikają z reakcji naczyniowych

Tumor: guz (obrzęk) nagromadzenie płynu wysiękowego (exsudatum, insudatum) przenikającego przez uszkodzone ściany naczyniowe.

Rubor: przekrwienie rozszeżenie naczyń krwionośnych (hyperaemia activa)

Calor: ocieplenie zwiększony przepływ naczyniowy

Ponadto:

Dolor: ból podrażnienie zakończeń bólowych przez madiatory zapalne (kininy)

Functio laesa: uposledzenie czynności narządu

Sekwencje reakcji naczyniowych w zapaleniu

1. 
   przejściowe zwężenie arterioli (od kilku sek. Do kilku min.) Typowe pod wpływem ciepła, prawdopodobnie reakcja nerwowa

2. Rozszerzenie włośniczek, następnie tętniczek i żyłek. Mechanizm: relaksacja mięśni gładkich w anastomozach pod wpływem wazoaktywnych substancji wydzielanych w miejscu zapalenia

1. Komórki tuczne i ich prekursory granulocyty zasadochłonne

Histamina

2. Fosfolipidy błon komórkowych

Prostaglandny

4. Uszkodzenie ścian naczyniowych :

• Śródbłonka

• Rozsunięcie komórek podścieliska łącznotkankowego

( 5 - hydroksytryp-tamina, histamina, prostaglandyny)

zwolnienie przepływu krwi i wzrost ciśnienia hydrostatycznego

wzrost ciśnienia osmotycznego w obszarze pozanaczyniowym w wyniku nagromadzenia metabolitów przyśpieszonej przemiany materii

5. Wysiękanie płynu poza łoże naczyniowe (wysięk - transsudatum)

6. Marginalizacja przepływu krwinek

7. Początek migracji leukocytów

8. Gromadzenie płytek krwi

Uwaga: powyższe reakcje naczyniowe są niewidoczne w obszarach przewlekłego przekrwienia biernego. Praktyczny wniosek: reakcje zapalne są znacznie upośledzone, np. W skórze kończyn dolnych osób z przewlekłą niewydolnością prawokomorową.

Wzorce przebiegu wysięku pozanaczyniowego w ostrym zapaleniu

1. Przemijająca niezwłoczna reakcja. Zależy głównie od oddziaływania histaminy. Wysięk pochodzi głównie z żyłek. Polega na obkurczeniu się komórek śródbłonka, utworzeniu między nimi przerw (histamina oddziaływuje na śródbłonki żyłek). Typowo: umiarkowane bodźce termiczne.

2. Opóźniona i przedłużona reakcja. Czysty typ reakcji. Wynika z uszkodzenia komórek śróbłonka. Typowo: porażenie słoneczne, niektóre toksyny bakteryjne, promieniowanie x.

3. Niezwłoczna utrzymująca się reakcja. Wynika z martwicy komórek śródbłonka. Obserwuje się w oparzeniach.

Ciężkość uszkodzenia łoża naczyniowego wpływa na:

1. Nasilenie wysięku

2. Jego skład

Zapalenia w których dominuje element wysięku nazywamy inflammationes exudativae

W zależności od składu wysięku dzieli się je na:

1. Zapalenia surowicze (inflammatio serosa):
   (najlżejsza postać zapalenia wysiękowego. W wysięku obecne albuminy i niebiałkowe składniki osocza). Dotyczy błon surowiczych, stawów, opon, pochwy, itp.

2. Zapalenie nieżytowe (inflammatio catarrualis):
   jak zapalenie surowicze + wydzielany śluz z pobudzonych komórek gruczołowych. Dotyczy błony śluzowej, zwłaszcza wysłanej nabłonkiem walcowatym.

3. Zapalenie włóknikowe (inflammatio fibrinosa):
   w skład wysięku wchodzi włóknik, który ulega krzepnięciu

- Powierzchniowe (płuca, błony śluzowe i surowicze)

- Głębokie (błony śluzowe i surowicze)

1. Rzekomobłoniaste

2. Zestrupiające

3. Wrzodziejące

inflammatio fibrinosa superficialis

inflammatio fibrinosa pseudomembranacea

inflammatio fibrinosa escharotica

inflammatio fibrinosa ulcerosa

4. Zapalenie krwotoczne (inflammatio haemorrhagica)
   ciężkie uszkodzenie naczyń umożliwiające przenikanie krwinek i białek osocza)

1. Nadżerkowe (mało nasilone zapalenie krwotoczne dotyczące błon śluzowych)

5. Zapalenie ropne (inflammatio purulenta)

• Ograniczone powierzchowne (ropniak - empyema)

• Ograniczone głębokie (ropień - abscessus)

• Rozlane powierzchniowe (ropotok - pyorrhaea)

• Rozlane głębokie (ropowica - phlegmone)

II. Ropień płuca

Abscessus immaturus

Abscessus maturus

Nazwa błędna - błona ropotwórcza nie wytwarza ropy a pojawia się jako odczyn naprawczy. Tworzy ją tkanką łączna ziarninowa.

6. Zapalenie zgorzelinowe (inflammatio gangraenosa)
   zapalenie wysiękowe ropno - krwotoczne połączone z martwicą tkanek

Naciek zapalny

Naciek zapalny (infiltratio inflammatoria) → morfologiczny wyraz procesu zapalnego polegający na nagromadzeniu się i proliferacji (dotyczy to np. makrofagów) w miejscu działania czynnika zapaleniotwórczego, komórek inaktywujących działanie tego czynnika oraz naprawiających uszkodzenia przezeń wywołane.

7

CZAS TRWANIA ZAPALENIA

DOMIUNUJĄCE ZMIANY

MORFOLOGICZNE

naciek zapalny, klasyfikacja zapaleń

ZAPALENIE

PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE

OSTRE

ROZSZERZENIE ŁOŻA BEZ PROLIFERACJI (PODATNE NA CZYNNIKI CHEMICZNE)

PROLIFERACJA MAŁYCH NACZYŃ (MAŁO LUB WCALE NIEPODATNE NA CZYNNIKI CHEMICZNE I BODŹCE NERWOWE)

UBYTEK LICZBOWY NACZYŃ W MIARĘ BLIZNOWACENIA

(PUS, PYON)

- ELEMENY OSOCZA ( BEZ WŁÓKNIKA!)

PONIEWAŻ JEST ROZKŁADANY PRZEZ TOKSYNY BAKTERYJNE, ROPA NIE KRZEPNIE

• UPOSTACIOWANE ELEMENTY KRWI GŁÓWNIE LEUKOCYTY

• RESZTKI ZNISZCZONYCH TKANEK

• BAKTERIE ROPOTWÓRCZE KTÓRYCH TOKSYNY ROZPUSZCZAJĄ KOLAGEN (STREPTOKINAZA PRODUKOWANA PRZEZ STREPTOKOKI)

MEMBRANA PYOGENES

PODŚCIELISKO TKANKI ŁĄCZNEJ

NACZYNIE WŁOSOWATE

KOMÓRKI TKANKI ŁĄCZNEJ

---