1.Kamica pęcherzyka żółciowego

łac. cholecystolithiasis, calculosis vesicae fellae

w populacji polskiej kamica pęcherzyka żółciowego występuje u 20%, 4-krotnie częściej u kobiet, częstość rośnie z wiekiem

•cholesterol;

•bilirubina;

•barwniki żółciowe;

•sole kwasów żółciowych;

•białka

Kamienie powstają w wyniku zaburzenia stosunku poszczególnych składników żółci.

Etapy powstawania złogów cholesterolu:

1.Powstanie tzw.żółci litogennej - duże stężenie cholesterolu, który nie może być rozpuszczony w żółci;

2.Powstanie mikrokryształów cholesterolu

3.Osadzanie się mikrokryształów na jądrze krystalizacji (homogennym - np. złuszczone nabłonki lub heterogennym - bakterie, pasożyty, np. Giardia lamblia)

Objawy podmiotowe:

1.Napadowy ostry ból brzucha (tzw. kolka żółciowa - colica biliaris) - w wyniku *ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, pojawia się nagle, często po tłustym posiłku,w okolicy podżebrowej prawej, środkowym nadbrzuszu, promieniuje pod prawą łopatkę, napady zwykle w coraz krótszych odstępach czasu;

2.Nudności, wymioty;

3.Niecharakterystyczne: zgaga, wzdęcia;

4.W przypadku ostrego zapalenia dróg żółciowych - triada Charcota (ból + gorączka (zazwyczaj 38 - 39°C ) z dreszczami + żółtaczka), w przypadku dołączenia się objawów wstrząsu i splątania - pentada Reynolda;

Utrzymywanie się bólu >6h, gorączka, dreszcze mogą wskazywać na powikłanie kamicy - ostre zapalenie pęcherzyka, żółciopochodne zapalenie trzustki.

Kolkę żółciową należy różnicować z koką wątrobową (!!!) :

-objawy zwykle trwają ponad 6 h;

-gorączka;

-natężenie bólu, początkowo większe niż w przypadku kolki wątrobowej stopniowo maleje (przyzywczajenie do bólu)

Objawy przedmiotowe:

1.Bolesność palpacyjna okolicy podżebrowej prawej;

2.(+) objaw Chełmońskiego;

3.Niekiedy objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego; wzmożone napięcie powłok brzucha, (+) objaw Blumberga;

4.Wyczuwalny powiększony i tkliwy pęcherzyk - objaw Courvasoire'a - u 20 - 30% chorych

5.(+) objaw Murphy'ego - nagle, spowodowane bólem zatrzymanie wdechu lub po uciśnięciu ręką badającego okolicy pęcherzyka żółciowego w chwili wydechu u chorego, który nie odczuł dolegliwości bólowych

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych:

1.Badania labolatoryjne: * AspAT, AlAT, amylazy, lipazy w surowicy, PA, OB, CRP, hiperbilirubinemia, leukocytoza;

2.Badania obrazowe:

a) USG: skuteczność diagnostyczna >95% (na jego podstawie dlatego rozpoznanie!!!);

b) RTG: * 13-17% chorych ma uwapnione złogi, można też uwidocznić tzw. pęcherzyk porcelanowy;

Przebieg naturalny:

* 2/3 chorych ma przebieg bezobjawowy, u 1/3 dolegliwości nawracają co kilka dni, tygodni, do kilku miesięcy.

Różnicowanie:

- Zapalenie trzustki (* lipazy i elastazy).

- Wrzód (żołądka, dwunastnicy - wywiad i gastroskopia

- Zapalenie wyrostka robaczkowego (u chorych z wysoko położonym wyrostkiem).

- Kolka nerkowa u chorego z kamieniem moczowym znajdującym się w moczowodzie, odmiedniczkowe zapalenie nerek (patologiczny obraz badania ogólnego moczu).

- Zawał dolnej ściany serca (CKMB, troponina T, EKG).

- Zator płucny (wywiady, obraz kliniczny, pCO2, barwna ultrasonografia podwójna).

- W razie żółtaczki: inne jej przyczyny.

- Zapalenie okołowątrobowe (perihepatitis fibrosa = zespół Fitza-Hugha-Curtisa): powikłanie zakażenia dwoinką rzeżączki lub chlamydiami,młode kobiety, bóle w prawym podżebrzu towarzyszące zakażeniu dróg rodnych. .- Pierwotna marskość żółciowa: objawy cholestazy, zwiększenie stężenia IgM, przeciwciała antymitochondrialne (AMA)- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych: rzadkie rurkowate stwardnienie ścian dróg żółciowych; rozpoznanie: TK, ERCP, badanie histologiczne. -Guzy (wątroba, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, brodawka większa dwunastnicy, trzustka, okrężnica).
Pasożyty wątroby i dróg żółciowych (glisty, bąblowce, przywry, motylica wątrobowa,przywra chińska i in.).

-Dyskineza zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego):

Powikłania:

Gazowe zapalenie pęcherzyka

etipatogeneza: niedokrwienie i rozwój bakterii (E.coli, Proteus vulgaris,

Streptococcus, Staphylococcus) z obecnością gazu śródściennie lub

wewnątrz pęcherzyka, ściana pęcherzyka jest pogrubiała, ulega

zwłóknieniu, sam pęcherzyk może się skurczyć i utracić swoją funkcję

epidemiologia: głównie mężczyźni z cukrzycą

objawy: kulisty cień w okolicy pęcherzyka, przedziurawienie pęcherzyka.

leczenie: pilna operacja metodą klasyczną w osłonie antybiotykowej

Przetoki żółciowe

epidemiologia:1 - 2 % operowanych z powodu KPŻ

rodzaje: pęcherzykowo - dwunastnicze (75%), pęcherzykowo - poprzecznicze (10 %), pęcherzykowo - żołądkowe (5%), przewodowo - dwunastnicze (4%). W 3% są to przetoki mnogie.

objawy: związane są z powikłaniami (niedrożność jelit, zapalenie dróg żółciowych, biegunki, krwotok do przewodu pokarmowego).

-zapalenie DŻ, uporczywe biegunki - drażnienie przez żółć błony śluzowej jelita (przetoki do jelita grubego);

-stany niedożywienia jako efekt zaburzeń wchłaniania (przetoki zewnętrzne);

-haemobilia - ból prawego nadbrzusza z powodu tamponady dróg żółciowych krwią pod ciśnieniem wydostającą się z przerwanego naczynia

Zespół Bernarda

-niedrożność jelit spowodowana kamieniem żółciowym: zwykle d>2 - 2,5 cm, w 60% przypadków kamień lokalizuje się w końcowym odcinku jelita krętego. Zespół dotyczy gł. kobiet z cukrzycą

Rozpoznanie: RTG jamy brzusznej z cechami niedrożności jelita, gaz w drogach żółciowych (aeroangiocholia), cień uwapnionego kamienia

Leczenie: chirurgiczne usunięcie złogu przez podłużne nacięcie jelita, ewentualna resekcja martwej okolicy, rozkruszenie kamienia bez konieczności otwierania jelita

Zespół Mirizziego - ucisk głównych dróg żółciowych (GDŻ) przez zablokowany w przewodzie pęcherzykowym kamień .Może prowadzić do urazu głównych dróg żółciowych. Najczęściej choroba dotyczy osób z pojedynczymi złogami.

Podział McSherry'ego:

I° - ucisk GDŻ przez złóg w przewodzie pęcherzykowym;

II ° - uformowana przetoka do GDŻ

Leczenie:

I ° - cholecystektomia metodą otwartą

II ° - pokrycie ubytku w ścianie GDŻ łatą z fragmentu ściany pęcherzyka lub pętla Roux - Y

Typowy śródoperacyjny obraz dróg żółciowych u pacjenta w starszym wieku z kamicą przewodową to: mały obkurczony pęcherzyk (jako przewlekłe zapalenie), szeroki i krótki przewód pęcherzykowy oraz poszerzony PŻW.Jego średnica zależy od czasu trwania choroby i stopnia zastoju żółci. Zdarza się, że wynosi ona nawet klika centymetrów (!!!). Kamienie najczęściej umiejscowione są w PŻW, gł. w jego części końcowej. Nierzadko kamień zamyka szczelnie brodawkę Vatera - tzw. kamień zaklinowany.

Kamica przewodowa (KP) najczęściej współistnieje z KPŻ i jest jej powikłaniem, gdyż rozwija się po przejściu kamienia przez przewód pęcherzykowy. Jednoczesne występowanie stwierdza się u 10 - 15% osób ze złogami w pęcherzyku żółciowym.

Podział KP:

-KP resztkowa (wtórna) - wykryta przed upływem 2 lat od leczenia operacyjnego KPŻ;

-KP pierwotna - wykryta po tym czasie.

Charakter złogów świadczy o typie KP:

-KP resztkowa: złogi cholesterolowe, barwnikowe czarne;

-KP pierwotna: złogi barwnikowe brązowe

U ok. 5% chorych wykrywa się KP bezobjawową śródoperacyjnie.

Specyficzne nieprawidłowości w badaniach dodatkowych:

1.TK - pomocna w wykryciu uwapnionych kamieni w PŻW, uwidacznia 30% złogów;

2.ECPW - badanie z wyboru; największa czułość (90%) i swoistość (98%);

3.MRCP - umożliwia uwidocznienie dróg w stanie fizjologicznym bez konieczności podawania kontrastu

4.USG - średnica PŻW > 7mm, złogi obecne śródoperacyjnie w jedynie 17% przypadków (!!!)

5.USG endoskopowa (EUS) - skuteczność dochodzi do 100%

6.Cholanografia NMR, cholanografia spiralna TK

Rozpoznanie śródoperacyjne KPŻ:

-cholangiografia statyczna - radiogramy;

-cholangiografia dynamiczna metodą fluoroskopową - dynamiczny obraz przepływu środka cieniującego;

-głowice USG do trokarów - precyzyjne rozpoznanie KP podczas cholecystektomii laparoskopowej

ECPW u chorych na kamicę przewodową

Ze statystyk wynika iż ponad 50% badań ECPW wykonywana jest niepotrzebnie i nie wykrywa żadnych zmian (!!!)

Wykonanie ECPW jest wskazane w celu potwierdzenia diagnozy gdy występują poniższe objawy:

-żółtaczka;

-zapalenie GDŻ;

-poszerzenie PŻ >7mm;

-OZT na tle kamicy 1 - 2 doby.

Przebieg naturalny:

Samoistne przemieszczenie do XII - cy, większość lokuje się jednak w odcinku przybrodawkowym PŻW powodując nawracające napady kolki żółciowej, epizody ozt i zaporowe zapalenie dróg żółciowych.

Rozpoznawanie

Podejrzewać u osób z potwierdzoną kamicą pęcherzyka u których pojawia się żółtaczka, a także w stanie po cholecystektomii przebiegającym z żółtaczką.

Leczenie kamicy żółciowej:

a)Leczenie farmakologiczne:

-leki rozkurczowe: papaweryna (40 - 120 mg i.m.)

drotaweryna (40 - 80 mg p.o., i.m., i.v.)

hisocyna (20 mg p.o., i.m., i.v.)

nitrogliceryna (80 - 60 mg do pogryzienia);

-leki p- bólowe: petydyna (50 mg i.m.)

pentazocyna (30 - 60 mg i.m.)

NLPZ

morfina przeciwwskazana;

-antybiotyki: Augmentin, w ostrych przypadkach ciprofloksacyna / metronidazol

-leki rozpuszczające kamienie żółciowe (!!!) - doustna litoliza:

UDCA (ursodeoksycholic acid) 8 - 12 mg/kg/d

Leczenie trwa 2 lata, potem jeszcze 3 mieś do rozpuszczenia pozostałości.Mimo nawet regularnego przyjmowania w 50 - 66% przypadków obserwuje się nawroty w przeciągu 5 lat..

Przeciwwskazania do terapii UDCA:

- kamienie barwnikowe;

- kamienie uwapnione;

- kamienie mnogie, duże, pęcherzyk znacznie wypełniony;

- otyłość;

- ciążą;

- towarzysząca choroba wątroby;

- ciężki przebieg kamicy;

- leczenie żywicami (cholestyramina, kolestypol). Ma hepatotoksyczne działanie w kamicy pęcherzycka

Z ostatnich badań wynika że czynnikiem chroniącym przed KPŻ (gł.objawowej) jest duże stężenie wit. C w osoczu (u kobiet) i picie dużej ilości kawy (mężczyźni).

b) Leczenie nieoperacyjne:

•ECPW ze sfinkterektomią (skuteczna w 90% przypadków, możliwa litotrypsja mechaniczna) - KDŻ

•Pozaustrojowa litotrypsja za pomocą fali uderzeniowej (ESWL) - KDŻ - rzadziej, KPŻ

ECPW ze sfinkterektomią

Wskazania:

-kamica PŻW;

-zwężenie brodawki Vatera;

-cholangitis acuta cum icterus;

-żółciopochodne zapalenie trzustki.

Powikłania:

-zapalenie trzustki, krwawienie, zapalenie dróg żółciowych.

Jeżeli złóg jest za duży nie przechodzi przez brodawkę Vatera należy go rozkruszyć (mechaniczna litotrypsja, ESWL, ISWL, miejscowa litoliza - eter metylo-tertbutylowy MTBE).

Pozaustrojowa litotrypsja za pomocą fali uderzeniowej (ESWL)

Wskazania:

pojedynczy kamień bezcieniowy o d <20 mm

Przeciwwskazania: ciąża,skaza krwotoczna, tętniak w polu fali uderzeniowej Działania niepożądane: mikrohaemorhagia, napady kolki, żółtaczka cholestatyczna, zapalenie dróg żółciowych, trzustki, niedrożność PŻW Skuteczność: 70 - 90% po 18 mieś, przez 2 lata należy stosować preparaty UDCA. W 30 % nawraca w przeciągu 5 lat.

c) Leczenie chirurgiczne

Wskazania:

Nie należy leczyć operacyjnie bezobjawowej kamicy żółciowej (Fibak Zarys chirurgii). Połowa ludzi po 60 rż ma kamienie i tylko nieznaczna część ma objawy kamicy.

Uznaje się, że chory cierpi na objawową postać kamicy żółciowej, gdy:

• doznaje bólów o charakterze kolki wątrobowej trwających ponad 30 min;

• dochodzi u niego do powikłań: ostre zapalenie pęcherzyka, trzustki, PŻW, kamica przewodowa lub inne.

Uznaje się że chory cierpi na postać łagodnie objawową gdy zgłasza objawy nieswoiste (odbijanie, nudności, zgaga,dyspepsja). Szacuje się że od dolegliwości uwalnia się około 70% chorych operowanych z takich wskazań.

W znacznej mierze po około 20 latach u ponad 2/3, a po 30 latach u ponad ½ nosicieli złogów nie występują jeszcze objawy choroby - tzw. kamica bezobjawowa. Istotny wpływ na podjęcie decyzji w tym przypadku ma określenie spodziewanego czasu przeżycia, dlatego też „jedną ze szczególnych grup wobec której pomija się zasadę nieoperowania bezobjawowej postaci kamicy jest grupa chorych młodych, którzy rokują ponad 30 - letnie przeżycie”.

Inne wskazania operacji bezobjawowej kamicy żółciowej:

•anemia hemolityczna;

•osoby zagrożone rozwojem raka pęcherzyka (złogi o d >2 - 3 cm, pogrubienie ściany w sposób nieregularny, pęcherzyk porcelanowy, (+) wywiad);

•wykrycie kamicy śródoperacyjnie w czasie zabiegu z innych przyczyn;

•profilaktyczna operacja w przypadku d< 5 mm grożącym OZT;

•osoby otyłe („profilaktyczne wycięcie pęcherzyka żółciowego nawet jeśli nie zawiera on złogów”)

•ciężka postać cukrzycy (zwłaszcza powikłana chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością nerek);

•kandydaci do przeszczepu nerek, serca, płuc

•Wskazania do nagłej operacji:

- żółciowe zapalenie otrzewnej,

-ostre zapalenie dróg żółciowych z dreszczami;

-nawroty kolki wątrobowej, powikłania kamicy w postaci OZT, żółtaczka, podejrzenie rozwoju OZT u kobiet ciężarnych - najlepiej w II trymestrze;

•Wskazanie do pilnej operacji:

- żółtaczka zaporowa,

-ostre zapalenie pęcherzyka;

•Wskazanie do operacji w czasie wybranym przez pacjenta:

- powtarzające się napady kolki,

-przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego;

-marskość wątroby w stadium Child A / B

Ryzyko zgonu po cholecystektomii otwartej lub laparoskopowej jest większe niż ryzyko zgonu z powodu raka i powikłań nieleczonej kamicy, dlatego nie powinno się operować bezwzględnie wszystkich osób, u których wystąpiła KPŻ

W zależności od stopnia rozwoju choroby, stanu pacjenta w KPŻ wykonuje się następujące operacje:

-cholecystektomię metodą klasyczną;

-cholecystektomię laparoskopową.

W zależności od stopnia rozwoju choroby, stanu pacjenta w KDŻ wykonuje się:

-choledochotomię metodą klasyczną (rzadko zabieg izolowany, często razem z cholecystektomią);

-choledochotomię metodą laparoskopową (rzadko zabieg izolowany, często razem z cholecystektomią) LCBDE;

-usunięcie złogu z GDŻ przez przewód pęcherzykowy podczas cholecystektomii laparoskopowej LTCDBE;

-cholecystektomię laparoskopową ze śródoperacyjną ECPW;

-protezowanie przewodu, stent typu pigtail

-

-

„Wykrycie podczas cholecystektomii laparoskopowej małego złogu (<5mm), który nie zaburza odpływu żółci do XII-cy (?), nie wymaga doraźnego leczenia. [...] większość małych złogów, wędrując przez brodawkę, nie powoduje żadnych objawów. Z dostępnych danych wynika, że tylko u około 20% chorych, u których pozostawiono drobne złogi w GDŻ, konieczna jest po operacji ECPW.”

„Na podstawie kilkuletniego doświadczenia wydaje się że dostęp przez poszerzony przewód pęcherzykowy jest łatwiejszy, szybszy i w większości przypadków pozwala na usunięcie złogów z PŻW.”

Jednymi z ważniejszych czynników

decydujących o wyborze metody są:

umiejętności laparoskopowe chirurga

dostęp do właściwego instrumentarium

Wiele problemów terapeutycznych mogą sprawiać złogi w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych, można wtedy rozważać:

-użycie cholangioskopu wprowadzonego do GDŻ przez otwór po wprowadzonym operacyjnie szerokim drenie T;

-zespolenie GDŻ z XII-cą, PWW z jelitem czczym;

-przezskórne przezwątrobowe usuwanie złogów;

-usunięcie patologicznie zmienionych segmentów wątroby.

Plan zabiegu cholecystektomii metodą klasyczną:

1.Otwarcie powłok brzusznych cięciem w prawym nadbrzuszu;

2.Śródoperacyjna ocena pola operacyjnego;

3. Wyłonienie pęcherzyka z łożyska, uwidocznienie naczyń i PZW;

4. Podwiązanie tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego przy szyi (sprawdzić czy nie ma obecnego złogu - 10% przypadków, w rai obecności przed założeniem klipsa - usunąć);

5. Usunięcie pęcherzyka;

6. Ocena drożności dróg żółciowych (palpacyjnie, śródoperacyjna cholanografia);

7. W przypadku kamicy przewodowej wykonanie choledochotomii (podłużne nacięcie PŻW, usunięcie kamieni i założenie drenu Kehra);

8. Ocena drożności PŻW

9. Płukanie jamy otrzewnej, wyprowadzenie drenu Redona i zeszycie powłok.

10. Po 10 dniach cholanografia kontrolna i usunięcie drenu/ ów

W przypadkach znacznego zwężenia dróg żółciowych (najczęściej jednak w przypadku procesu nowotworowego) konieczne jest wykonanie zespolenia przewodowo- jelitowego na pętli Roux-Y (choledochojejunostomii)

Do rzadkich obecnie operacji pęcherzyka żółciowego należy cholecystestomia - przetoka na pęcherzyku żółciowym. Wykonywano ją u bardzo obciążonych chorych, z zapaleniem kamiczym pęcherzyka, gdy wycięcie było niemożliwe mechanicznie lub zbyt obciążające.

U chorych, u których cholecystektomia niesie duże ryzyko, skutecznym postępowaniem jest nakłucie pęcherzyka w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG i pozostawienie drenu do cyklicznego płukania.

Trudności operacyjne związane z zaawansowanym stanem zapalnym upoważniają do częściowego usunięcia pęcherzyka żółciowego (usunięcie przedniej ściany pęcherzyka wraz z zawartością i pozostawienie ściany tylnej (nawet z błoną śluzową) , gałęzie tętnicy i przewodu pęcherzykowego zamyka się od strony światła pęcherzyka). Zabieg ten może być tez wykonany laparoskopowo.

Rzadko usuwa się kamienie z dostępu przez nakłucie przeskórne przezwątrobowe (zwykle dotyczy kamicy wewnątrzwątrobowej)

„Przeważa opinia, że cholecystektomia wymaga jednorazowej lub kontynuowanej przez 1 dobę osłony antybiotykowej. Jednak niektórzy aktorzy kwestionują potrzebę rutynowego podawania antybiotyku wszystkim operowanym i uważają, że jest to wskazane jedynie u chorych:

•w podeszłym wieku;

•ze współistniejącą cukrzycą;

•operowanych wkrótce po ataku kolki żółciowej.”

W przypadku cholecystektomii laparoskopowej:

„Ze względu na prawdopodobieństwo przedziurawienia pęcherzyka (powikłanie występujące w 10 - 20% przypadków) należy rutynowo stosować profilaktykę antybiotykową.”

Laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego poraz pierwszy zostało wykonane w 1985 na modelu zwierzęcym przez Felipiego, Mallami i Roosmę. Mouret w 1987 r. oraz McKernan i Saye w 1988 r. w USA wykonali pierwsze laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego u ludzi.

Ogólne zalety laparoskopii:

- krótszy pobyt w szpitalu;

-chorzy odczuwają mniejszy ból po zabiegu;

-chorzy lepiej znoszą zabieg i szybciej uzyskują zwykłą aktywność życiową.

Przygotowanie do zabiegu

Pacjent powinien być przygotowany do zabiegu metodą laparoskopową tak jak do zabiegu metodą klasyczną a ponadto:

-w czasie zabiegu należy założyć zagłębnik/sondę ustno- żołądkową oraz cewnik Foleya celem opróżnienia żołądka i pęcherza z zawartości (zapobiegnięcie nieumyślnej perforacji trójgrańcem);

-anelgezja ogólna

Ogólne przeciwwskazania:

1.Ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa;

2.Rozlane zapalenie otrzewnej;

3.Wcześniej przebyte operacje z licznymi zrostami w jamie otrzewnej;

4.Ryzyko krwotoku w ciężkich koagulopatiach;

5.Chorzy bardzo otyli;

6.Ciąża (choć np. wykonywano z powodzeniem zabiegi appendektomii);

7.Nadciśnienie w żyle wrotnej, marskość, ascites, rak pęcherzyka;

8.Zapalenie przewodów żółciowych.

9.

Plan zabiegu cholecystektomii metodą laparoskopową

1. Wytworzenie odmy otrzewnowej (wykorzystuje się CO2 jako niepalny gaz) - trójgraniec u podstawy pępka, uzyskać ciśnienie 15 mmHg przez insuflator za pomocą tzw. igły Veressa(u chorych w podeszłym wieku bezpieczniej <10 mmHg), znane metody unoszenia jamy brzusznej - tzw. laparolift;;

2. Wprowadzenie laparoskopu i ocena narządów jamy brzusznej;

3. Wprowadzenie pod kontrolą laparoskopu kolejnych trójgrańców;

4.Uniesienie pęcherzyka żółciowego, odsłonięcie wrót wątroby, ocena stosunków anatomicznych;

5. Wypreparowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej;

6. Zaklipsowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej dośrodkowo i odśrodkowo i rozcięcie;

7. Ewentualnie przed zamknięciem ujścia przewodu pęcherzykowego wykonanie śródoperacyjnej cholanografii, ERCP, EUS itp.;

8. Oddzielenie pęcherzyka od łożyska w wątrobie za pomocą lasera / noża, usunięcie przez wejście pępkowe.

Kontrowersyjna pozostaje decyzja o pozostawieniu po cholecystektomii laparoskopowej / klasycznej drenu w okolicy operowanej. Niemal wszyscy chirurdzy korzystają z drenu, jakkolwiek wykazano, że dren nie tylko nie chroni przed zaleganiem wycieku w loży po pęcherzyku, lecz jego utrzymywanie wręcz sprzyja powikłaniom septycznym

Powikłania ogólne zabiegów laparoskopowych:

1.Zgon (0,5 % przypadków);

2.Zakażenia przyranne (0,1 - 0,2%);

3.Uszkodzenie narządów jamy brzusznej, naczyń i nerwów ściany jamy brzusznej;

4.Odma śródpiersiowa i podskórna;

5.Zatory gazowe w wyniku wkłucia igły do naczynia;

6.Zapaść sercowo - naczyniowa w wyniku zmniejszonej objętości wyrzutowej serca w następstwie odmy otrzewnowej;

7.Pooperacyjny ból barku w wyniku podrażnienia przepony gazem;

8.Przepukliny jamy brzusznej w ranach pooperacyjnych (zazwyczaj przy pępku);

9.Uszkodzenia cieplne narządów jamy brzusznej.

Powikłania swoiste dla cholecystektomii laparoskopowej:

1.Uszkodzenie PŻW (0,2 - 1%) - jeśli nie ma wskazań do konwersji, wprowadzamy cienki dren do PŻW, zszywamy wokół niego (ewentualnie uszkodzenie p. wątrobowego wspólnego, przewodów wątrobowych);

2. Wklinowanie złogów w przewodach śródwątrobowych, zaklinowanie koszyczka Dormi ze złogiem;

3. Wyciek żółci z loży pooperacyjnej;

4. Krwawienie z tętnicy wątrobowej - czasem konwersja celem opanowania krwawienia;

5. Wypadnięcie kamieni z pęcherzyka;

6. Ropień w wyniku dostania się do jamy brzusznej zakażonych kamieni/ żółci;

7. Żółtaczka mechaniczna z powodu pozostawionego złogu lub jatrogennego zwężenia PŻW;

8. Pooperacyjne zapalenie trzustki;

9. Haemobila;

10. Konwersje w metodę otwartą mogą wymusić: twarde zrosty, nieopanowane krwawienie, ciężkie ostre zapalenie pęcherzyka z niemożnością oceny stosunków anatomicznych, podejrzenie uszkodzenia PŻW.

Inne zabiegi możliwe w trakcie cholecystektomii laparoskopowej:

1.Śródoperacyjna cholangiografia („jeśli PŻW ma średnicę 2 - 3 mm należy zrezygnować, gdyż prawdopodobieństwo urazu tylnej ściany PŻW jest większe niż znalezienia kamienia”);

2.Poszerzenie przewodu pęcherzykowego - poprzez

balonikowanie lub użycie sond (dilatatorów).

Przed poszerzeniem należy do PŻW wprowadzić

giętki prowadnik ułatwiający dalsze operowanie.

Podobna metoda stosowana jest do poszerzenia

brodawki Vatera, ale nie znajduje licznego poparcia

z racji na częste OZT.

3.Usunięcie złogu przy użyciu choledochoskopu i koszyczka Dormii

- choledoskop wprowadza się przez trokar w prawym podżebrzu. Jeśli złóg jest mały można spróbować przepchnąć go bezpośrednio do XII- cy, jeśli się to nie udaje, przez kanał operacyjny choledochoskopu wprowadzamy koszyczek Dormii. Koszyczek otwiera się, obejmuje nim złóg, zamyka i wysuwa z choledochoskopu usuwając w ten sposób po kolei wszystkie złogi. Można jednak także skorzystać ze specjalnego endoskopowego woreczka - EndoCatch i wydobyć wszystkie razem.

3.Usunięcie złogu przy użyciu cewnika Fogarty'ego

- cewnik wprowadzamy przez cholangiokaterer o d 14 F lub trokar o średnicy 5 mm. Końcówkę wprowadza się aż do końca XII - cy.

4.Zaopatrzenie przewodu pęcherzykowego

-prawidłowe zaopatrzenie kikuta przewodu pęcherzykowego po poszerzeniu tego przewodu śródoperacyjnie (cholangiografia itp.). Wskazane jest założenie podwiązki lub węzła Reodera (Endoloop).

Choledochotomia metodą laparoskopową

-metoda ta jest znacznie lepsza niż wydobywanie złogów przez przewód pęcherzykowy w czasie cholecystektomii, gdy są one o d>1 cm liczne;

-dostęp i umiejscowienie trokarów są identyczne jak podczas laparoskopowej cholecystektomii;

-nie zaleca się elektrokoagulacji tkanek tej okolicy ze względu na możliwość późnych zbliznowaceń i zwężeń PŻW;

-metoda polega na nacięciu PŻW wzdłuż jego światła /i przewodu pęcherzykowego wzdłuż jego światła do naciętej przedniej ściany PŻW (ta ostatnia metoda jest szczególnie przydatna, gdy złóg jest wklinowanny w okolicę połączenia obu przewodów). Następnie po poszerzeniu przewodu wprowadza się choledoskop i wydobywa złogi.

-usunięcie pozostałych złogów z wykorzystaniem cewnika Fogarty'ego, koszyczka Dormii;

- założenie drenu Kehra (bardziej preferowane niż zeszycie PŻW z racji na możliwość zrostów) - wprowadzamy cały dren do jamy otrzewnowej aby uniknąć ujścia gazu a następnie umieszczamy w PŻW bezpośrednio lub poprzez nacięty ductus cysticus, wyjście drenu poprzez jedno z wkłuć po trokarze;

Jest to zabieg trudny, dlatego jest więcej po nim powikłań (14 - 17%) i więcej przypadków pozostawienia złogów (8 - 28%) w porównaniu do choledochotomii klasycznej.

Inne sposoby leczenia kamicy przewodowej w dobie chirurgii laparoskopowej

-pozostawienie cienkiego cewnika w drogach żółciowych w celu drenowania i ewentualnego ułatwienia wykonania pooperacyjnej wstecznej cholangiografii;

-śródoperacyjna sfinkterektomia:

a) śródoperacyjna ECPW z możliwością użycia papillotomu od strony XII - cy; chirurg może ułatwić cewnikowanie brodawki Vatera wprowadzając prowadnik od strony PŻW;

b) sfinkterektomia za pomocą papillotomu wprowadzonego do XII-cy z dostępu przez przewód pęcherzykowy lub choledochotmię.

Zespół pocholecystektomijny

- zespół objawów, które rozwijają się po cholecystektomii  

1. U chorych, poddanych cholecystektomii z powodu przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego objawy pocholecystektomijne zwykle nie mają związku z drogami żółciowymi i mogą być wywoływane przez:

a. przepuklinę rozworu przełykowego przepony,

b. chorobę wrzodową,

c. zapalenie trzustki,

d. zespół jelita nadpobudliwego,

e. nietolerancję pokarmową.

 2. Objawy mogą być związane z patologią dróg żółciowych i wówczas są wywoływane przez:

a. kamień w przewodzie żółciowym wspólnym,

b. kamień w kikucie Pęcherzyka żółciowego,

c. kamienie w zwieraczu Oddiego,

d. zwężenie dróg żółciowych.

 3. W ocenie objawów chorego należy ustalić, czy mają one związek z drogami żółciowymi, czy też nie. Wykonuje się ECPW, ezofagogastroduodenoskopię, zdjęcie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie USG i TK.

Podsumowanie:

1.Diagnostyka kamicy żółciowej powinna być możliwie jak najbardziej dokładna, gdyż od niej w dużej mierze zależy rodzaj dalszego postępowania;

2.Decyzja o rodzaju leczenia powinna uwzględniać stan i „warunki” pacjenta, możliwości ośrodka, personelu, a przede wszystkim korzyści płynące z danego rodzaju postępowania.

3.Opieka nad pacjentem powinna być długoterminowa, gdyż leczenie kamicy żółciowej jest w znacznej mierze tylko objawowe i nie zapewnia wyzdrowienia ( zespół pocholecystektomijny).

P

A

T

O

G

E

N

E

Z

A

MIESZANE

CHOLESTEROLOWE

BARWNIKOWE

bezwzględny lub względny ↑ zawartości cholesterolu w żółci:

I ↓ sekrecji kw. żółciowych:

• enzymopatie;

• przewlekłe stany cholestazy (nowotwory, polipy, cholangitis sclerosans);

• akineza/hypokineza pęcherzyka (cukrzyca, zapalenie);

• utrudnienie krążenia jelitowo-wątrobowego (zespół złego wchałaniania, choroba Crohna, resekcja jelita krętego);

II niedobór lecytyny i tworzenie micelli niestabilnych

POWSTANIE KAMIENI

↑ILOŚCI BILIRUBINY WOLNEJ

• nadmierna hydroliza bilirubiny sprzężonej (↑ aktywności β-glukuronidazy, hydrolaz, PLA), np. zakażenia E.coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella aerogenes, Proteus vulgaris, Areobacter aeorgenes;

• nadmierna hemoliza erytrocytów(żółtaczka hemolityczna)

Kamienie żółciowe

P

A

T

O

G

E

N

E

Z

A

Kamienie:

• brązowo - czarne, drobne,liczne- barwnikowe;

• żółte - cholesterolowe;

• różnobarwne - mieszane.

Powstają w wyniku nawracającej infekcji dróż żółciowych.

MIESZANE

CHOLESTEROLOWE

III ↑ sekrecji cholesterolu:

• ↑ syntezy cholesterolu (↑ aktywności reduktazy HMG-CoA, hipertriglicerydemia typu IV);

• ↑ ilości receptorów błonowych hepatocytów dla LDL (↑ resorpcji cholesterolu z LDL do hepatocytu - polekowe, estrogeny);

• ↓ aktywności 7α- hydroksylazy czyli ↓ degradacji cholesterolu (wraz z wiekiem);

• ↓ aktywności estryfikacji cholesterolu (↓ akt. LCAT, np. progesteron)

Kamienie żółciowe

Niedrożność

przewodu

pokarmowego

Ponadto:

• pzp uważane jest za stan przedrakowy;

• gdy kamień przejdzie do PZW - objawy cholestazy przewodowej

zasada „5P”: płeć + piękna + płodna + pulchna + po 40

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka kamicy barwnikowej:

• niedokrwistość hemolityczna;

• choroba Leśniowskiego - Crohna ChLC (25 - 30%);

• marskość wątroby (25 - 30%);

• długotrwałe żywienie pozajelitowe.

Czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej:

• czynniki genetyczne;

• płeć żeńska;

• podeszły wiek;

• przyjmowanie estrogenów;

• cukrzyca;

• otyłość, dieta;

• hipertriglicerydemia;

• leczenie fibratami (klofibrat, benafibrat, gemfibrafil)

Kamica przewodowa

Zapalenie dróg żółciowych

Zapalenie otrzewnej

(peritonitis biliaris)

Przerwanie ściany pęcherzyka z przetoką do XII-cy

Martwica

Ucisk na tętnicę pęcherzykową

Naciekanie poza ścianę

(pericholecystitis), ropniak,

zgorzelinowe ozp, sepsa

nadkażenie florą

bakteryjną

Ostre zapalenie pęcherzyka (cholecystitis acuta)

Powiększenie, obrzęk ścian,

↑ sekrecji śluzu w pęcherzyku

Brak odpływu żółci z pęcherzyka

marskość żółciowa wątroby (niewydolność, nadciśnienie wrotne)

O

J

A

W

Y

↑stężenia cholesterolu we krwi i hipercholesterolemia

powikłania awitaminoz (ślepota, krzywica, skazy krwotoczne, zaburzenia przewodnictwa)

stolce tłuszczowe (steatorrhea)

zaburzenia wchłaniania tłuszczy i witamin ADEK

pobudzenie ekskrecji PA

świąd skóry

↑stężenia kw. żółciowych we krwi (choalemia) i ↓ w jelicie

zaciemnienie moczu, odbarwienie stolca

↑stężenia bilirubiny sprzężonej i wolnej we krwi

Patologia kamicy przewodowej:

zastój w drogach żółciowych

---