WNIOSKODAWCA: Nr wniosku ………………….
…………………………………………………………….
/imię i nazwisko/
…………………………………………………………….
/adres/
…………………………………………………………….
/numery telefonów/
Powiatowy Urząd Pracy
w Olkuszu
WNIOSEK
O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w roku 2011
Wnioskuje o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności
gospodarczej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
/ nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z numerem PKD 2007 - informacje
www.stat.gov.pl, podać dokładny nr PKD pod jakim będzie prowadzona główna działalność/
Wnioskowana kwota ……………………………………….. zł;
słownie ……………………………………………………………………………………………………………………………
Dane osobowe wnioskodawcy.
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………….
3. Telefon………………………………………….. tel. kom…………………………………………….………………….
4. Dowód osobisty: seria …………………. numer ………………………………………… wydany przez
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………… NIP …………………………………………………..
5. Stan cywilny ………………………………………………………………………………………………………………….
6. Stosunek majątkowy współmałżonków:
wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy
7. Adres zamieszkania:
pobyt stały ……………………………………………………………………………………………………..…………
pobyt tymczasowy …………………………………………………………………………………………………….
8. Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………………..
9. Stosunek do służby wojskowej /należy wpisać: uregulowany, odroczony-podać od kiedy /
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Data rejestracji w PUP Olkusz ……………………………………………………………………………………..
11. Ostatnie miejsce pracy /data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Informacje o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej;
rodzaj prowadzonej działalności ………………………………………………………………….………….
okres prowadzenia od ………………………………………… do…………………….………………………
przyczyny rezygnacji …………………………………………………………………….…………………………
13. Jako zabezpieczenie zwrotu środków proponuję:
poręczenie,
weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
gwarancja bankowa,
zastaw na prawach i rzeczach,
blokada rachunku bankowego,
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
/ podkreślić wybraną formę zabezpieczenia/
Informacje dotyczące wnioskodawcy.
Wykształcenie.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kwalifikacje zawodowe.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Posiadane doświadczenie zawodowe związane z kierunkiem prowadzonej działalności.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej.
Rodzaj planowanej działalności gospodarczej zgodnie z numerem PKD
/PKD 2007 - www.stat.gov.pl/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres planowanej działalności gospodarczej.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forma własności lokalu.
lokal własny lokal wynajęty
Dokumenty potwierdzające własność lokalu.
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Forma prawna planowanej działalności.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Szczegółowy opis planowanego przedsięwzięcia.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Analiza rynku.
Charakterystyka konkurencji.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Potencjalni klienci /do kogo skierowany jest produkt/usługa; czy zostały nawiązane kontakty z potencjalnymi klientami/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Potencjalni dostawcy /liczba potencjalnych dostawców; nawiązane wstępne kontakty handlowe/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
W jaki sposób działalność będzie konkurencyjna w stosunku do już istniejących firm o podobnym profilu.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Analiza finansowa.
Wnioskowana kwota.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Środki własne.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków.
Lp |
Rodzaj wydatku |
Uzasadnienie wydatku |
Termin wydatku (do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej) |
Koszt + Vat |
Wypełnia PUP |
|
|
|
|
|
Uwagi |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na:
opłaty eksploatacyjne ( prąd, woda, czynsz dzierżawa),
towar handlowy kwocie przewyższającej 20% wartości dotacji,
zakup środków od współmałżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa ani
powinowatych w linii prostej.
Jaki rodzaj produktu będzie sprzedawany, bądź jaka usługa będzie oferowana?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ocena stopnia zapotrzebowania na produkt, usługę w poszczególnych miesiącach.
Skala |
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
VII |
VIII |
IX |
X |
XI |
XII |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy sprzedaż danego produktu/usługi wymaga posiadania zezwoleń, koncesji?
/jeżeli tak to w jaki sposób i kiedy będzie możliwość uzyskania/
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania.
Lp |
Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej |
Wartość w zł |
||
|
|
Ogółem |
Środki własne |
Dotacja z PUP |
1 |
Maszyny, urządzenia, środki transportu, wyposażenie itp: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Wartości niematerialne i prawne: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Towary handlowe: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Surowce, materiały: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Koszty pozyskania lokalu: |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
6 |
Inne (zezwolenia, koncesje, opłaty itp): |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
- |
|
Ogółem całkowity koszt uruchomienia działalności: |
|
|
|
Plan przychodów na pierwszy rok prowadzenia działalności gospodarczej.
Prognoza przychodów |
||||
Produkt/usługa/towar |
I kwartał |
II kwartał |
III kwartał |
IV kwartał |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem |
|
|
|
|
Proszę krótko umotywować powyższą prognozę.
Analiza SWOT planowanej działalności.
Mocne strony |
Słabe strony |
|
|
Szanse |
Zagrożenia |
|
|
Informacje dodatkowe.
1. Rachunek bankowy wnioskodawcy :
Nazwa Banku ………………………………………………………………………………………………………………….
Oddział ……………………………………………………………………………………………………………………………
Numer rachunku …………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku należy dołączyć :
Oświadczenie wnioskodawcy - załącznik nr 1;
Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji);
Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, w tym również o pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy;
Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane.
Kserokopie przedłożonych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.
Pouczenie!
W celu właściwego wypełnienia poniższego wniosku, należy go staranie przeczytać i zapoznać się z informacją dotyczącą przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej /www.pup-olkusz.pl/.
Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu właściwej decyzji.
Sam fakt złożenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy - ostateczna decyzja należy do Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Olkuszu.
Modyfikowanie i usuwanie elementów druku wniosku jest niedopuszczalne.
Wszelkie błędy i braki we wniosku spowodują jego odrzucenie.
Po złożeniu wniosku w PUP nie będzie możliwe jego modyfikowanie i uzupełnianie.
Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w
wyznaczonych terminach.
Złożenie wniosku skutkuje skierowaniem do doradcy zawodowego w celu przeprowadzenia badania uzdolnień przedsiębiorczych.
Podstawa prawna :
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy teks jednolity
(Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.);
Rozporządzenie MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z 2009 wraz z późniejszymi zmianami);
Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de mini mis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r. str.5)
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:
…………………………………………… ………………………………………….
/Miejscowość i data / /Czytelny podpis wnioskodawcy/
Załącznik nr1
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 1i § 6 kodeksu karnego oświadczam, że:
W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem działalności gospodarczej.
Korzystałem/nie korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
Zobowiązuję się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
W ciągu ostatnich 3 lat od daty złożenia wniosku :
uzyskałem pomoc de minimis w wysokości* …………………zł …………………euro
nie korzystałem z pomocy de minimis*
W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany/byłem karany* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks Karny.
Nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego Starosty- Urzędu Pracy.
W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robot publicznych.
Podlegałem/nie podlegałem* karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności.
Zobowiązuję się do wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem.
Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną.
Zapoznałem się z treścią i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 wraz z późniejszymi zmianami);
Zapoznałem się z treścią informacji dotyczącej przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa.
* niepotrzebne skreślić
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem :
…………………………………………….. …………………………………….
/Miejscowość i data / /podpis bezrobotnego/
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 r. z późniejszymi zmianami ).
……………………………………….. /data i podpis/
10 z 14