BLOK WYKŁADOWY II
Dolegliwości cierpienie osób niepełnosprawnych (3/3 godz.)
Współczucie wobec osoby niepełnosprawnej spowodowane jest przekonaniem, że ona cierpi. Poznając bliżej osoby niepełnosprawne, łatwo zorientować się, że to przekonanie zazwyczaj nie jest prawdziwe. Spotykamy w codziennym życiu znacznie więcej osób niepełnosprawnych radosnych i zadowolonych, niż cierpiących i nie usatysfakcjonowanych życiowo. Wiadomo, że każda z tych osób przeszła przez etap cierpienia wywołanego kalectwem. Cierpienie to miało bardzo różny charakter, łączyło się z najrozmaitszymi sytuacjami problemowymi, w jakich znajdowały się osoby z dysfunkcjami organizmu.
Współczucie wywołane przez osobę niepełnosprawną może spowodować różnorodne reakcje. Czasami skłania ludzi do izolowania się od tych osób. Taka reakcja częściej jest związana z odczuwaną bezradnością wywołaną brakiem możliwości udzielenia pomocy, niż generalną niechęcią wobec ludzi innych od nas. Czasami ludzie podejmują nawet próby udzielania pomocy, ale widząc, że jest ona mało skuteczna lub źle przyjmowana, wycofują się. Niekiedy pomoc ta jest nadmierna i wręcz upokarzająca osobę niepełnosprawną, co prowadzi do jeszcze większego jej cierpienia. Ulgę w cierpieniu osobom niepełnosprawnym można nieść na trzy różne sposoby.
Po pierwsze, można pomagać im w likwidowaniu konkretnych sytuacji problemowych (pomagamy osobie niewidomej przejść przez ruchliwą ulicę, podajemy lekarstwo uśmierzające ból, oferujemy pomoc materialną w trudnej sytuacji finansowej, rozładowujemy napięcie między osobą niepełnosprawną i pozostałymi członkami jej rodziny itp.).
Po drugie, można pomagać w kształtowaniu nowych, efektywnych sposobów samodzielnego radzenia sobie z sytuacjami problemowymi (nauczanie orientacji przestrzennej osób niewidomych, nauka języka migowego osób niesłyszących, nauka umiejętności zawodowych osób upośledzonych umysłowo, usprawnianie ruchów ręki u osób z porażeniem kończyn górnych itd.).
Po trzecie, można pomagać wpływając na sposób myślenia osoby niepełnosprawnej o swojej sytuacji (wskazywanie na nieracjonalność myślenia tylko o własnej przeszłości, określanie nowych zadań, które można zrealizować w życiu pomimo istniejącego kalectwa, przekonywanie o bezzasadności odczuwanych lęków, związanych z wyjściem ze szpitala po zawale serca itd.).
Nigdy nie ma sytuacji, w której nie można byłoby pomóc osobie cierpiącej. Pomoc ta nie zawsze będzie dostateczna, nie zawsze zlikwiduje do końca cierpienie, ale kto powiedział, że liczy się tylko pełny sukces. Swoją wartość mają także i małe sukcesy. Chcąc nieść w sposób skuteczny pomoc osobom cierpiącym, trzeba przede wszystkim wiedzieć, czego to cierpienie dotyczy.
Każdy w swoim życiu doświadcza wielokrotnie bólu. Odczuwamy go, gdy przypadkowo oparzymy rękę, czy mamy chory ząb, itd. Zwykle nie robimy z tego większego problemu. Takiego bólu doświadczają także osoby niepełnosprawne. Jednak trzy cechy odróżniają ból, jakiego doświadczają osoby niepełnosprawne od bólu ludzi zdrowych:
trwałe uszkodzenie organizmu łączy się z bólem, który jest zazwyczaj znacznie bardziej intensywny,
nie ustępuje tak szybko,
zazwyczaj sygnalizuje, że istnieje jakieś zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia.
We wszystkich definicjach bólu podkreśla się:
związek bólu z działaniem szkodliwego bodźca na tkankę organizmu,
odczuwanie zagrożenia lub niebezpieczeństwa dla organizmu,
pojawienie się reakcji chroniących lub zabezpieczających organizm przed dalszym uszkodzeniem.
W celu pełniejszego scharakteryzowania bólu bardzo często wyróżnia się w nim trzy następujące elementy:
element sensoryczny,
element oceniający,
element motywacyjny.
Składnik sensoryczny w największym stopniu zawiera istotę bólu. Sygnał bólowy odebrany przez człowieka informuje mniej lub bardziej precyzyjnie o tym fragmencie ciała, w którym może dojść lub już doszło do uszkodzenia tkanki w wyniku działania szkodliwego bodźca. Człowiek rozpoznaje również intensywność i czas trwania bólu. Dzięki temu wie bardzo szybko, czy dochodzi do uszkodzenia ciała, kiedy to następuje oraz jakiego miejsca dotyczy. Osłabienie odczuwanego bólu może także informować o podjęciu skutecznej reakcji zabezpieczającej przed dalszym uszkodzeniem ciała.
Składnik oceniający bólu uaktywnia się niejako w drugiej kolejności. Doświadczanie bólu skłania człowieka do dokładniejszego poznania jego przyczyny („Co się stało?") oraz oceny ewentualnych następstw wynikających z uszkodzenia tkanki („Czy jest to coś poważnego?"). Czasami dochodzi do tego jeszcze jedna ocena, wynikająca z dwóch pytań: „Jak długo to jeszcze będzie tak bolało?" oraz „Co można zrobić, aby ten ból zmniejszyć lub zlikwidować?"
Składnik motywacyjny bólu charakteryzuje się tym, że w odpowiedzi na te pytania, człowiek określa swoją dalszą aktywność. Pojawia się lęk albo ulga. Tym emocjom towarzyszą typowe reakcje fizjologiczne - przy lęku napięcie mięśni, przyspieszone bicie serca, podwyższone ciśnienie krwi, pocenie się itd.; przy odczuwanej uldze - odwrotnie. Podejmowane są wreszcie działania lecznicze - samodzielne lub przy udziale lekarza.
Ból pełni bardzo ważną funkcję w życiu człowieka. Ostrzega go przed niebezpieczeństwem uszkodzenia organizmu i mobilizuje do podjęcia działania zabezpieczającego zdrowie lub nawet życie .Ból nie jest tylko reakcją na uszkodzenie ciała, ale również sygnalizuje możliwość takiego uszkodzenia. Słuszność takiego stanowiska potwierdza wiele badań empirycznych.
Niektórzy badacze nie do końca zgadzają się z takim stanowiskiem i uważają, że ból pełni także funkcję, prozdrowotną - równie ważną dla zdrowia i życia człowieka.
Peter D. Wall (1979) zwrócił uwagę, że w wielu przypadkach bezpośrednio po uszkodzeniu ciała ból nie występuje. Pojawia się dopiero później, gdy pacjent znajduje się pod odpowiednią opieką i czuje się względnie bezpieczny. Wall tłumaczy to w następujący sposób. Bezpośrednio po uszkodzeniu ciała człowiek musi bronić się przed istniejącym niebezpieczeństwem - uciekać, szukać pomocy, udzielać pomocy samemu sobie itd. W tej sytuacji ból byłby tylko czynnikiem szkodliwym, gdyż utrudniałby wykonanie odpowiednich działań. Biologia. pojawi się dopiero wówczas, kiedy zagrożenie mija. W pierwszej fazie będzie on bardzo silny. Jego intensywność może powodować wystąpienie równie dużej ekspresji bólowej (jęczenie, wołanie o pomoc, pobudzenie ruchowe, płacz). To ma także duże znaczenie przystosowawcze. Tym sposobem pacjent informuje otoczenie o swoim trudnym położeniu i szybciej może uzyskać pomoc. Potem ból słabnie, ale nie ustępuje. Jest on po prostu na tyle intensywny, aby skłonić pacjenta do zachowywania się w taki sposób, żeby proces zdrowienia przebiegał w optymalnych warunkach. Pacjent jest mało aktywny, dużo śpi, wypoczywa, co sprzyja regeneracji sił i przyspiesza proces wyleczenia.
Trudno obecnie rozstrzygnąć, czy rację mają ci badacze, którzy uważają, że ból pełni funkcję ostrzegawczą, czy też ci z nich, którzy przypisują mu funkcję prozdrowotną. Ponieważ zwolennicy każdej z wyróżnionych koncepcji dysponują mocnymi argumentami na rzecz słuszności własnego stanowiska, można przypuszczać, że mogą to być koncepcje wzajemnie uzupełniające się. Niemniej warto wyraźnie podkreślić, że od rodzaju funkcji przypisanych bólowi zależy postępowanie lecznicze i rehabilitacyjne.
Wyróżnia się w następujące rodzaje bólu:
ból ostry,
ból chroniczny,
ból psychogenny.
Ból ostry odczuwany jest z największą intensywnością. Ludzie doświadczający bólu ostrego określają go stosunkowo prosto. Mają doznanie sensoryczne odczuwane jako wtargnięcie w obręb ciała jakiegoś bliżej nieokreślonego czynnika, który przemieszcza się w głąb organizmu, niszcząc jego tkanki (odczucie rozrywania, świdrowania, palenia, miażdżenia itd.). Cierpienie, które towarzyszy temu bólowi, sprowadzane jest najczęściej do trzech wymiarów:
odczuwania intensywnego lęku, związanego z obawą, że stało się coś zagrażającego życiu lub zdrowiu,
niepewności związanej z czasem trwania tego przykrego stanu oraz
traktowania tego stanu jako przeszkody, która uniemożliwia sprawne myślenie, dobry nastrój, realizację planów itd. W ten sposób ból staje się problemem życiowym, który może być doświadczany natychmiast po uszkodzeniu ciała.
Po pewnym czasie ból ostry może przekształcić się w ból chroniczny. Niekiedy może pojawić się jednak niezależnie od bólu ostrego, nie musi być jego następstwem.
Szczególny charakter ma ból psychogenny. Tutaj nie dochodzi do uszkodzenia ciała, które zazwyczaj jest przyczyną doznań bólowych. Człowiek formuje reakcję bólową na wyimaginowane zagrożenie organizmu. Mamy więc do czynienia z odwrotną sytuacją w stosunku do poprzednio opisanych. Stan psychiczny człowieka determinuje powstanie przekonania o uszkodzeniu organizmu i odczuwaniu w związku z tym bólu. Richard A. Sternbach (1986) wskazuje, że bóle psychogenne występują najczęściej u osób neurotycznych, z wcześniej odczuwanym poczuciem winy, z uogólnionym oczekiwaniem niepowodzeń w życiu itd. Objawy bólu psychogennego mogą być identyczne z tymi, jakie występują w bólach ostrych lub chronicznych. Dlatego też bardzo trudno odróżnić te bóle między sobą. Należy sobie jednak zdawać sprawę z tego, że w tym przypadku przyczyną pojawiających się bólów są problemy życiowe pacjentów. Jeżeli więc uda się te problemy prawidłowo rozwiązać, to również ból ustępuje.
Pionierskie badania nad bólem prowadzili przede wszystkim neurofizjolodzy. Oni też byli skłonni podkreślać biologiczną naturę bólu, aż do uznania, że jest on czuciem uszkodzenia ciała. Ból był więc rozumiany jako biologiczna, odruchowa reakcja organizmu na uszkodzenie ciała. Porównywano go do takich reakcji organizmu jak mdłości lub zawroty głowy. Ten pogląd utrwalił się w świadomości potocznej. Uznaje się, że mechanizm powstawania bólu ma charakter biologicznego odruchu bezwarunkowego, a więc jest on niepodatny na jakiekolwiek wpływy zewnętrzne, które nie mają biologicznego charakteru (ustępuje tylko pod wpływem odpowiednich środków chemicznych lub zabiegów medycznych). Pogląd ten nie do końca jest słuszny. Można go podważyć, odwołując się do pewnych argumentów, np. emocji.
Już dawno Stanley Schachter (1959) wskazał na istnienie silnego związku między percepcją bólu i emocjami. Stwierdził empirycznie, że ludzie boją się bólu w mniejszym stopniu, jeśli przebywają w grupie. Wykazał także, że bodźce szkodliwe wywołują mniejsze wrażenia bólu, gdy ludzie przebywają razem, niż wtedy gdy odbierają te bodźce w samotności. Ból prawie zawsze wywołuje negatywne emocje. Można nawet przypuszczać, że dla ludzi odczuwających ból podstawowym problemem są przeżywane stany emocjonalne. Ból ich przeraża, denerwuje, złości, niepokoi, czasami paraliżuje lub męczy (co jest typowym odczuciem przy silnych emocjach).
Poznawcze teorie emocji (Donald D. Price) sugerują, że o rodzaju przeżywanych emocji decydują dwa parametry poznawcze. Jednym z nich są oczekiwania człowieka, drugim są pragnienia człowieka.. W zależności od wielkości odczuwanego pragnienia oraz oczekiwanego prawdopodobieństwa wystąpienia danego zdarzenia będzie człowiek przeżywał określony rodzaj emocji. Zatem nie można nigdy obiecywać pacjentom zbyt wiele, rozbudzać w nich nieuzasadnionych nadziei; takim działaniem możemy tylko powiększyć ich cierpienia .Nasze działanie powinno być ukierunkowane na wytworzenie nowych pragnień u osoby niepełnosprawnej. Takie postępowanie nie likwiduje bezpośrednio bólu, jednak powinno zmniejszyć jego dokuczliwość poprzez zmianę „otoczki" emocjonalnej.
Z badań przeprowadzonych w ramach psychologii rozwojowej wynika, że reakcje bólowe u dzieci pojawiają się po ukończeniu przez nie pierwszego tygodnia życia. Oddziaływanie bodźcami drażniącymi ciało wywołuje u tych dzieci ogólne pobudzenie ruchowe i płacz. Potem reakcje bólowe trochę bardziej różnicują się, ale, przykładowo, wykazano, że 3-letnie dzieci nie potrafią jeszcze podjąć właściwej reakcji zabezpieczającej przed działaniem czynnika wywołującego ból. Stawia to pod znakiem zapytania tezę o wrodzonym mechanizmie reagowania na ból. W każdym razie nie można mówić o tym, że element motywacyjny bólu ma biologiczny charakter. W odczuwaniu i reagowaniu na ból duże znaczenie odgrywają doświadczenia wczesnodziecięce. Wykazano empirycznie, że istotną role w reakcji na ból odgrywa pierwszy kontakt dziecka ze służbą zdrowia. Jeśli dziecko jest hospitalizowane we wczesnym dzieciństwie, to może w ciągu dalszego swojego życia wykorzystywać stan własnego zdrowia jako metody radzenia sobie z sytuacjami trudnymi.
W odpowiednich badaniach porównywano częstość pobytu w szpitalu w okresie dzieciństwa dorosłych pacjentów, cierpiących na chroniczne bóle o pochodzeniu somatogennym, z pacjentami psychiatrycznymi z rozpoznaniem depresji. Okazało się, że zarówno pacjenci z bólami chronicznymi, jak również pacjenci depresyjni częściej, w stosunku do osób zdrowych, przebywali w szpitalach w okresie dzieciństwa.
Bardzo wielu badaczy podkreśla znaczenie rodziny, jeśli chodzi o częstość i charakter doświadczania bólu przez dzieci. Badacze wykazali, że około 10% dzieci odczuwa dolegliwości bólowe w okresie podjęcia nauki szkolnej. Badania lekarskie wykluczyły istnienie somatycznych powodów, które by je uzasadniały. Okazało się także, że częściej występują one u dziewczynek niż u chłopców i, co jest tu może najciekawsze, ujawniają się u dzieci z rodzin, w których ktoś jest przewlekle chory.
Ogólnie można więc powiedzieć, że środowisko społeczne, w którym żyje człowiek, a szczególnie zdobywane w nim doświadczenia dziecięce, różnicuje percepcję bólu, a także określa sposoby reagowania na niego.
Bardzo duże znaczenie dla sposobu doświadczania bólu mają również kontakty z personelem specjalistycznym oraz zachowanie się osób udzielających pomocy. Ich zachowanie powinno pozostawiać jak najmniej niejasności, jeśli chodzi o procedury postępowania związane ze zwalczaniem bólu. Bardzo ważne wydaje się jasne określenie przyszłości człowieka leczącego się: jak długo będzie przebywał w placówce leczniczej lub rehabilitacyjnej, jakie zabiegi go czekają i jakich może spodziewać się efektów. Zachowanie osób leczących ma wpływ nie tylko na modyfikowanie problemów bólowych, ale także innych problemów osób niepełnosprawnych.
Jedna z procedur postępowania wobec osób odczuwających chroniczny ból, jest oparta jest na mechanizmach kształtowania bólu przez czynniki psychospołeczne. Carl J. Getto (1985) uważa, że jeśli chcemy skutecznie pomóc pacjentom doświadczającym bólu chronicznego, powinniśmy możliwie dobrze ich zdiagnozować. Ludzie odczuwający ból mogą o nim informować werbalnie - mówią o uszkodzeniu ciała, jego wielkości, dokuczliwości bólu, okresach, kiedy staje się on bardziej intensywny itd. Te informacje są uzupełniane niewerbalnym zachowaniem się pacjenta. Tutaj trzy elementy mają duże znaczenie diagnostyczne:
zachowania emocjonalne (szczególnie chodzi tu o odróżnienie ekspresji lęku i depresji - lęk częściej występuje z bólem ostrym, a depresja z bólem chronicznym),
reakcje bólowe (płacz, krzyk, pobudzenie ruchowe, używanie leków,
zachowania zaradcze (unikanie towarzystwa, bezruch, niechęć do aktywności rekreacyjnej, unikanie wykonywania prostych czynności samoobsługowych).
Realizacja programu ma umożliwić pacjentom opanowanie nowych sposobów radzenia sobie z bólem. Jego istota sprowadza się do tego, że wszystkie osoby, kontaktujące się z pacjentem, powinny postępować zgodnie z pewnymi zasadami. Oto najważniejsze z nich:
należy maksymalnie unikać stosowania wzmocnień pozytywnych w odpowiedzi na komunikaty bólowe pacjenta (przykładowo, demonstracyjnie nie zwracamy uwagi na skargi zgłaszane przez pacjenta - w tym czasie zajmujemy się czymś innym lub odchodzimy);
należy stosować maksymalnie dużo wzmocnień pozytywnych w odpowiedzi na tzw. „zdrowe zachowania" pacjenta (przykładowo, jesteśmy bardzo serdeczni wobec pacjenta, gdy porusza on w rozmowie tematy nie związane z bólem);
należy dążyć do tego, aby pacjent za ujawniane „zachowania zdrowe", a nie za zachowania bólowe, otrzymywał od otoczenia to, na czym mu zależy;
w kontaktach z pacjentem należy stosować taktykę: „Co mógłbyś zrobić, gdybyś odczuwał mniejszy ból?" (w rozmowach często poruszamy ten problem w taki sposób, aby zmniejszyć stan depresji pacjenta i zmobilizować go do podjęcia większej aktywności);
pozytywnie oceniamy wszystkie wypowiedzi pacjenta informujące o samopoczuciu lub zmniejszającym się bólu (okazujemy swoje zadowolenie, informujemy o tym innych, umożliwiamy podejmowanie samodzielnych decyzji przez pacjenta o organizacji własnego czasu itd.);
należy zadbać o to, żeby program rozpoczynał się wówczas, gdy pacjent zaakceptuje jego cele, a stan zdrowia pozwala przypuszczać, że może je osiągnąć (bez spełnienia tego warunku, przy ewentualnych niepowodzeniach realizacji programu, pacjent przeżyje frustrację i powróci do poprzednich wzorów reagowania na ból);
należy zadbać o to, aby w czasie realizacji programu nie wystąpiły sytuacje trudne dla pacjenta (np. ważne badania lekarskie orzekające o przyznaniu grupy inwalidzkiej albo zmiana miejsca zamieszkania);
należy w miarę możliwości ograniczyć stosowanie leków przeciwbólowych albo zmienić ich wygląd (łączy się to z likwidowaniem przyzwyczajenia do pobierania lekarstw - zamiast tego można podać leki antydepresyjne);
należy zachęcać do większej aktywności ruchowej, ale także do częstego relaksu i wypoczynku, w tym czasie można wspólnie z pacjentem omawiać w sposób realistyczny jego przyszłe plany życiowe;
wreszcie należy współpracować z rodziną, aby zapewnić właściwe włączenie się jej do realizowanego programu (nauczanie członków rodziny podstawowych zachowań wymaganych w kontakcie z pacjentem).
Jak podaje Getto (1985), zastosowanie tego programu wobec pacjentów z chronicznymi bólami powoduje nie tylko poprawę ich funkcjonowania społecznego, ale także zmniejsza u nich subiektywne doznania bólowe. Z pewnych badań wynika, że skuteczność oddziaływania tego rodzaju procedur może być różna w zależności od właściwości psychicznych i społecznego statusu pacjenta. Największe korzyści z udziału w tego typu programach odnoszą dwie grupy ludzi - osoby charakteryzujące się dużą niezależnością osobistą, o silnej kontroli wewnętrznej oraz osoby sugestywne, o dużej podatności na wpływy społeczne. Prawdopodobnie w każdym z tych przypadków program oddziałuje nieco inaczej. Pokazuje to, jak ważną sprawą jest dostosowanie odpowiednich procedur do właściwości psychicznych pacjentów. Bardzo często ból jest podstawowym problemem tych osób. Pomijanie go uniemożliwia albo utrudnia prowadzenie oddziaływań rehabilitacyjnych.
Istnieje 5 stanowisk dotyczących zależności między stanem organizmu człowieka a stanem jego psychiki.
Pierwsze stanowisko zostało wypracowane w ramach psychologii konstytucjonalnej (W.H. Sheldon). Zwolennicy tej orientacji przyjmują, że istnieje paralelizm miedzy budową ciała człowieka a jego właściwościami psychicznymi.
Wśród konstytucjonalistów problematyka osób niepełnosprawnych nie wzbudzała większego zainteresowania. Jedynie skłonność do zapadania na niektóre choroby psychiczne była bezpośrednio łączona z typami budowy ciała. Teoretycznie można się spodziewać, że defekt ciała, pojawiający się u osób o odmiennych typach psychicznych, powinien wywoływać różne reakcje. Odwołajmy się do konkretnej koncepcji.
Drugie stanowisko można nazwać fizjologiczno-immunologicznym. Jest ono w gruncie rzeczy dość podobne do poprzedniego. Tutaj także przyjmuje się genetyczną determinację dla określonego funkcjonowania biologicznego organizmu człowieka i pewnych jego psychicznych właściwości. Różnice między nimi można w zasadzie sprowadzić do dwóch kwestii. Zamiast budowy ciała, centralne miejsce w tych analizach zajmują określone właściwości fizjologiczne organizmu - stosunek procesów pobudzenia do procesów hamowania w centralnym układzie nerwowym, gotowość do wydzielania określonych hormonów, Rh lub grupa krwi, lub określony typ odporności immunologicznej organizmu. Druga różnica może mieć już bezpośredni związek z niepełnosprawnością. Przyjmuje się mianowicie, że wraz z wymienionymi właściwościami fizjologiczno-immunologicznymi człowiek zostaje wyposażony w określone zasoby zdrowia. Można też powiedzieć odwrotnie, posiada on genetycznie uwarunkowane skłonności do występowania określonych zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu oraz radzenia sobie z tymi zaburzeniami. Jednocześnie, odpowiednio do charakterystycznych procesów biologicznych u ludzi, pojawia się u tych osób szczególny rodzaj funkcjonowania psychicznego.
Trzecie stanowisko dotyczy związku między ciałem i psychiką, nazywany on jest psychosomatyką. W tym wypadku nie chodzi o podkreślanie korelacji między konkretnymi cechami psychicznymi i somatycznymi. Badacze, reprezentujący to podejście teoretyczne, idą znacznie dalej, wykazując, że pewne właściwości psychologicznego funkcjonowania człowieka mogą przyczyniać się do powstawania konkretnych rodzajów uszkodzeń organizmu.
Czwarte stanowisko dotyczy pojęcia wyobrażenia albo schematu własnego ciała. Pojęcie to oznacza: „[...] całość doświadczeń psychologicznych człowieka oraz jego odczuć i postaw odnoszących się do własnego ciała. Chodzi tutaj o subiektywne doświadczenia związane z własnym ciałem oraz sposób, w jaki te doświadczenia są organizowane". Wyobrażenie własnego ciała można inaczej nazwać umysłową reprezentacją własnego organizmu, dzięki której jednostka ludzka zdaje sobie sprawę ze stanu ciała oraz może się nim posługiwać. Reprezentacja ta kształtuje się w czasie psychicznego rozwoju człowieka.
W przypadku urazu ciała może dojść do istotnych perturbacji w posługiwaniu się schematem ciała przez osoby niepełnosprawne fizycznie. Dochodzi do powstania różnicy miedzy rzeczywistym stanem organizmu i jego wyobrażeniem, co utrudnia posługiwanie się własnym ciałem nie tyle z powodu obiektywnego uszkodzenia, lecz z powodu trudności w sterowaniu ruchami ciała.
Piąte stanowisko nawiązuje bezpośrednio do problematyki niepełnosprawności. W tym przypadku punktem wyjścia dla dokonania generalnych rozstrzygnięć teoretycznych stały się badania nad funkcjonowaniem ludzi, którzy doznali określonego urazu ciała. Dopiero na tej podstawie próbuje się formułować bardziej ogólne prawidłowości na temat wpływu stanu organizmu na psychikę człowieka. Ogólnie ten nurt poglądów można określić jako somatopsychologiczny
Psychoanaliza w sposób bezpośredni porusza zagadnienie cierpienia doświadczanego przez osoby niepełnosprawne w wyniku uświadomienia sobie istniejącego uszkodzenia ciała. Już twórca psychoanalizy, Zygmunt Freud (1958), w swojej koncepcji rozwoju osobowości przypisywał duże znaczenie doświadczaniu własnego ciała przez człowieka. Wrażenia płynące z własnego ciała są, jego zdaniem, początkiem odróżniania siebie od świata. Początkowo w procesie tym biorą udział tylko niektóre obszary ciała - te, które dostarczają dziecku przyjemności.
Psychoanaliza odpowiada przede wszystkim na pytanie, dlaczego dla ludzi utrata części ciała musi być bardzo dużym przeżyciem emocjonalnym. Odpowiedź można wywieść z doświadczeń wczesnodziecięcych zdobywanych zarówno w fazie oralnej, analnej, jak i fallicznej.
Nie ulega wątpliwości, że dla psychoanalityków odkrycie przez pacjenta uszkodzenia własnego ciała jest równoznaczne z doświadczeniem ciężkiej traumy psychicznej. Odczuwana jest ona przede wszystkim na poziomie emocjonalnym, jako mieszanina różnych uczuć: lęku, gniewu, smutku i wstydu . Niezależnie od charakteru tego uszkodzenia (amputacja, utrata wzroku, guz nowotworowy, niewydolność układu krążenia itd.) pojawia się poczucie niepełnowartościowości. Psychoanalitycy mówią, że dla osoby niepełnosprawnej ten defekt nabiera charakteru rany symbolicznej. Skupia ona na niej całą swoją uwagę, konfrontuje dawny obraz własnego ciała z jego aktualnym stanem i nie może go zaakceptować. Czasami agresja wobec samego siebie może mieć nawet bardziej materialną formę pacjenci podejmują próby samobójcze, dążąc do unicestwienia siebie w całości. Stan psychiczny pacjenta oscyluje między miłością i nienawiścią do samego siebie.
Inną kwestią jest przeżywanie własnego kalectwa przez osoby, które doznały go we wczesnym dzieciństwie. W tym wypadku mogłoby się wydawać, że problem żalu po stracie nie istnieje, gdyż człowiek nie doświadczył nigdy pełnej „normalności" fizycznej. W rzeczywistości pojawia się on nieco później - gdy młody, kilkunastoletni człowiek uświadamia sobie w pełni różnicę między własnym organizmem i ciałami innych, pełnosprawnych ludzi.
Neuropsychologia uważa, że schemat ciała pełni funkcję przestrzennego układu odniesienia, dzięki któremu człowiek może sobie zdawać sprawę z ułożenia części własnego ciała oraz ruchu wykonywanego przez te części lub też całe ciało. Podkreśla niezgodności między rzeczywistością cielesną a jej umysłową reprezentacją.
Najbardziej spektakularnym przykładem tego typu konsekwencji jest czucie fantomowe. Pojawia się ono bardzo często u osób, które utraciły nagle jakąś część ciała (najczęściej kończynę dolną). Z czuciem fantomowym mamy do czynienia wówczas, gdy człowiek po utracie jakiejś części ciała nadal ją odczuwa. Część ta może być odczuwana w całości lub we fragmentach. Ważna jest odpowiedź na pytanie - co jest przyczyną tego typu doświadczeń?
Pierwszą koncepcję wyjaśniającą istnienie czucia fantomowego można nazwać teorią peryferyczną. Zgodnie z nią czucie powstaje w związku z drażnieniem zakończeń nerwowych na kikucie. Możliwość taka często występuje w sytuacji korzystania z protez lub niewłaściwego zasklepienia się rany pooperacyjnej. Wówczas na kikucie mogą powstać zgrubienia skórne, które, drażniąc systematycznie nerwy obwodowe, doprowadzają do odczuwania utraconej kończyny. Trzy argumenty mogą przemawiać za tą koncepcją:
po dodatkowych zabiegach operacyjnych na kikucie czasami czucie fantomowe znika,
wykazano, że po pewnym czasie okolice kikuta mają znacznie większą wrażliwość czuciową, niż to samo miejsce u osób pełnosprawnych (dodajmy tu, że czucie fantomowe nie pojawia się natychmiast po amputacji, ujawnia się ono najczęściej w ciągu 1-2 tygodni od zabiegu),
częściej występuje ono po amputacji kończyn dolnych, narażającej kikut w większym stopniu na nacisk zewnętrzny.
Drugą koncepcję można nazwać teorią centralistyczną. Zgodnie z nią czucie fantomowe jest wynikiem działania mózgowej „mapy" ciała. Utrata jakiejś części ciała nie jest równoznaczna z natychmiastową zmianą umysłowej reprezentacji organizmu. Utracona część ciągle w niej jest reprezentowana i dzięki temu człowiek ma poczucie posiadania czegoś, co już nie istnieje. Są 3 argumenty przemawiające za tą koncepcją:.
Zaobserwowano, że jeśli u osób z czuciem fantomowym doszło do uszkodzenia kory mózgowej w okolicach pola czuciowego, wrażenia fantomowe znikają.
W przypadkach stopniowej utraty części ciała (np. trąd) czucie fantomowe pojawia się bardzo rzadko - być może wynika to ze stopniowego dostosowywania się umysłowej reprezentacji organizmu do skutków procesu chorobowego.
Wreszcie za kolejny argument przemawiający za teorią centralistyczną, można uznać pozytywne efekty uczestnictwa pacjentów w specjalnych programach ruchowych, umożliwiających przyspieszenie dostosowanie schematu ciała do rzeczywistego jego stanu,
Nancy Kerr (1977) wyróżniła dwa sposoby obrony stosowanej przez osoby niepełnosprawne w momencie uświadomienia sobie uszkodzenia ciała:
obroną zdrową,
obroną neurotyczną.
Obrona zdrowa tym różni się od obrony neurotycznej, że sprzyja ona rzeczywistemu rozwiązaniu problemów, o których mówiłem wcześniej. Obrona neurotyczna pełni inną funkcję. Przyczynia się do czasowego obniżenia napięcia emocjonalnego, związanego z odkryciem defektu ciała. Jednak obrona tego rodzaju nie jest skoncentrowana na rozwiązaniu istoty problemu, nie przyczynia się do poprawy psychologicznego funkcjonowania pacjentów. W obronie neurotycznej najczęściej wykorzystywane są mechanizmy obronne. Specjaliści, pracujący z osobami niepełnosprawnymi, powinni je bliżej poznać, gdyż wtedy dopiero mogą im skutecznie nieść pomoc psychologiczną. W ramach psychologii wyodrębniono bardzo dużo mechanizmów obronnych. Nie wszystkie z nich są wykorzystywane w ramach obrony neurotycznej. Tutaj omówię tylko niektóre z nich - te, którymi najczęściej posługują się osoby niepełnosprawne.
Zaprzeczenie jest takim mechanizmem obronnym, który chyba najczęściej jest łączony z niepełnosprawnością. Ponieważ uszkodzenie ciała wywołuje silne i nieprzyjemne przeżycia, dlatego jeśli usuniemy z naszej świadomości przyczynę tych emocji, one same także znikną, a przynajmniej ulegną znacznemu osłabieniu. Tak więc w celu pozbycia się przykrych doznań emocjonalnych, wynikających z uszkodzenia organizmu, niepełnosprawni mogą zaprzeczać tym ewidentnym faktom. Kerr podaje przykład lekarza radiologa, który, oglądając zdjęcie własnej klatki piersiowej, nie dostrzegał na nim bardzo widocznych zmian w płucach. Nie wszyscy jednak zgadzają się z tezą, że tego typu zachowania muszą zawsze świadczyć o ujawnieniu się mechanizmu zaprzeczania. Głoszony jest także pogląd, że takie postępowanie może być rezultatem ogólnej dezorientacji człowieka, przeżywającego silne napięcie emocjonalne. Nie byłoby więc tu celowo stosowanej obrony percepcyjnej, lecz obniżenie poziomu świadomości pacjenta.
Regresja jest kolejnym mechanizmem obronnym, wykorzystywanym przez osoby niepełnosprawne. Polega ona na cofnięciu się do wcześniejszych etapów rozwoju psychicznego i demonstrowaniu zachowań charakterystycznych dla okresu dziecięcego. Ludzie, korzystający z mechanizmu regresji, demonstrują niedojrzałe formy zachowania, takie jak: płacz, używanie zdrobnień w określaniu swojej sytuacji życiowej, proste formy złości, przyjmowanie pozycji dziecka w kontaktach z innymi ludźmi itd.
Fiksacja jest kolejnym mechanizmem obronnym, który można zaobserwować u osób niepełnosprawnych. Polega ona na przesadnym skupieniu uwagi na jakiejś sprawie i ciągłym podejmowaniu nieadekwatnych działań, odnoszących się do tego problemu. Fiksacja może pełnić bardzo istotną rolę w życiu pacjenta, zapełnia mu czas w taki sposób, że nie musi on myśleć o swoich istotnych problemach, niekiedy jest źródłem dużej satysfakcji z powodu perfekcyjnego opanowania jakiejś czynności (np. posługiwanie się zegarkiem przez osobę niewidomą), jest wreszcie usprawiedliwieniem dla niepodejmowania się rozwiązania lub współuczestnictwa w rozwiązaniu rzeczywistych sytuacji problemowych.
Przemieszczenie polega na tym, że:„emocja jest przesuwana, odkształcana i przekierunkowywana z obiektu wewnętrznego na zastępczy obiekt zewnętrzny. W ten sposób odczucie, popęd lub kompleks zostają przemieszczone na innego człowieka, sytuację lub przedmiot. Za pomocą przemieszczenia jednostka unika bolesnej świadomości podstawowego, wewnętrznego źródła konfliktu". Tak więc cierpiący człowiek może obwiniać za swoje kalectwo inne osoby, np. członków rodziny, lekarzy lub innych członków personelu rehabilitacyjnego. Pacjent, przy okazji rozładowywania własnego napięcia emocjonalnego, może bardzo uprzykrzyć życie otoczeniu. Dodatkowo zaś może wzbudzić faktyczny wrogi stosunek otoczenia. Mając kontakt z takimi osobami, warto pamiętać, że ich zachowanie wynika nie tyle z niechęci do nas, co z trudności w poradzeniu sobie z własnymi problemami.
Konwersja polega na nieświadomym eksponowaniu objawów chorobowych, dla których nie ma organicznego uzasadnienia. Najczęściej wykorzystywanym objawem jest ból. Dzięki temu mechanizmowi uwaga pacjenta jest odsunięta od defektu podstawowego i skupia się na tych częściach ciała, które stanowią mniejsze zagrożenie dla utrzymania jego tożsamości psychofizycznej. Oczywiście zastosowanie tego mechanizmu nie likwiduje całkowicie przykrych emocji, lecz tylko je obniża. Warto dodać, że konwersja może być wykorzystywana przez pacjentów, którzy nie chcą uczestniczyć w procesie rehabilitacji. Podawanie ciągle nowych objawów chorobowych może skutecznie odraczać moment rozpoczęcia usprawniania..
Dwa ostatnie mechanizmy - projekcja i odwrócenie - na które chciałbym jeszcze zwrócić uwagę, są tak ściśle ze sobą związane, że czasami się ich nawet nie odróżnia. Mechanizm odwrócenia polega na prezentowaniu otoczeniu samego siebie w odwrotny sposób w stosunku do rzeczywistego stanu, w jakim się znajduje osoba niepełnosprawna. Projekcja w klasycznym rozumieniu oznacza mechanizm obronny, polegający na przypisywaniu innym własnych nieakceptowanych właściwości lub stanów psychicznych przy równoczesnym zaprzeczaniu ich występowania u siebie. Można więc powiedzieć, że odwrócenie zawiera się w jakimś stopniu w projekcji. Prezentowanie siebie innym jest pierwszym składnikiem tego mechanizmu obronnego. Drugi składnik jest już całkowicie oryginalny. Polega on na przypisywaniu innym ludziom własnych braków. Tak więc, jeśli osoba niepełnosprawna będzie wstydziła się swojego wyglądu, to wokół siebie będzie spostrzegała mnóstwo ludzi, którzy powinni być niezadowoleni ze swojego ciała. Jeśli osoba niepełnosprawna będzie odczuwała lęk o swój stan zdrowia, to będzie podobne uczucia przypisywała innym osobom. Posiadanie takiego wyobrażenia o innych ludziach może przynosić ulgę, tworzyć przekonanie, że ponieważ z podobnymi problemami borykają się inni, to ze mną jeszcze nie jest tak źle. Interpretacji projekcji jest znacznie więcej.
Sublimacja może wzbudzać najwięcej kontrowersji. Oczywiście, jeśli zastosujemy tu klasyczne, freudowskie rozumienie tego mechanizmu, to możemy skonstatować, że w ogóle nie występuje on u osób niepełnosprawnych. Dla Freuda było to takie rozwiązanie konfliktu seksualnego i usunięcie związanego z nim napięcia emocjonalnego, które polegało na wykorzystaniu posiadanej energii do realizacji cenionych społecznie celów, najczęściej artystycznych lub naukowych. Jak jednak określić, czy u podstaw artystycznej działalności tkwi popęd seksualny, czy też zupełnie inna motywacja. Dlatego też trudno jest rozstrzygnąć, czy w przypadku osób niepełnosprawnych występuje sublimacja w klasycznej wersji, czy też nie. Faktem jest jednak to, że osoby niepełnosprawne częściej niż osoby pełnosprawne podejmują się działań artystycznych, a także chętniej włączają się do pracy w grupach samopomocowych i innych. Jeśli więc odrzucimy panseksualizm freudowski, wówczas można uznać, że sublimacja może pomagać w rozładowywaniu napięć emocjonalnych związanych z uszkodzeniem ciała. Jednocześnie przyczynia się do podniesienia poczucia własnej wartości i może nadawać sens życia osobom niepełnosprawnym.
Racjonalizacja nie wzbudza już takich kontrowersji, jak sublimacja. Istotą tego mechanizmu jest uzasadnienie własnego postępowania albo położenia, odwołujące się do argumentów, które faktycznie nie są istotne dla tego postępowania lub położenia, ale pozwalają je usprawiedliwić przed samym sobą. Za Heleną Grzegołowską-Klarkowską (1986) można wyróżnić następujące rodzaje racjonalizacji:
sympatia lub antypatia (uzasadnianie niechęci do wyjechania na turnus rehabilitacyjny niechęcią do przebywania w grupie),
szukanie winy w sytuacji zewnętrznej lub w innych ludziach (uzasadnianie niechęci do wyjechania na turnus tym zbyt późnym dostarczeniem odpowiedniej informacji),
odwoływanie się do autorytetów (uzasadnianie niechęci do wyjazdu na turnus postępowaniem innych osób, które z różnych powodów nie wyjeżdżają na takie turnusy),
samooskarżanie (przypisywanie sobie wad, np. kłótliwości, które uniemożliwiają przebywanie w grupie turnusowej),
czynienie wyjątku (twierdzenie, że wyjątkowo nie mogą jechać na turnus, ale w przyszłości z pewnością skorzystają z tej formy rehabilitacji),„kwaśne winogrona" (deprecjonowanie odrzuconego turnusu „na pewno będzie nad morzem brzydka pogoda"), „słodkie cytryny" (dowartościowywanie dokonanego wyboru - „w domu będę miał przynajmniej spokój i tu najlepiej zregeneruję swoje siły"),
reinterpretacja motywów (odwoływanie się ciągle do nowych powodów uzasadniających dokonany wybór),
gloryfikowanie status quo (twierdzenie, że z racji inwalidztwa i cierpień z nim związanych osoba niepełnosprawna powinna pozostawać w spokoju),
odwoływanie się do konieczności (odwoływanie się do obowiązków, które uniemożliwiają wyjazd na turnus),
odwoływanie się do określonych zasad i idei (np. „nie chcę narażać funduszu rehabilitacyjnego na koszty związane z moim pobytem na turnusie").
W każdym z wyżej podanych przypadków dochodzi do zamaskowania prawdziwych motywów postępowania po to, aby podtrzymać pozytywny obraz własnej osoby. Ma to więc pewne zalety dla osoby niepełnosprawnej. Jednak jeśli mechanizmy racjonalizacji stają się bardzo rozbudowane (obejmują duże obszary aktywności jednostki) oraz wykorzystywane są przez dłuższy czas, wówczas przestają pełnić pozytywną funkcję w zdrowej obronie stosowanej przez osobę niepełnosprawną.
Kompensacja jest chyba równie silnie kojarzona z niepełnosprawnością jak mechanizm obronny zaprzeczenia. Na ten mechanizm zwrócił uwagę Adler, który: „Jeszcze jako okulista zauważył, że wady wzroku nie tylko skłaniają ludzi do skompensowania ich za pomocą określonych szkieł i ćwiczeń, co wchodzi w ramy zwyczajnej terapii lekarskiej. Otóż nadto osoby te wybierają formy działalności życiowej, w których wzrok spełnia szczególnie ważną rolę, i tę swoją działalność traktują poważniej niż osoby o normalnym wzroku, od których poza tym są znacznie silniej motywowane". Powyższy cytat dobrze oddaje istotę mechanizmu kompensacyjnego. Może warto dodać, że w procesie kompensacji osoba niepełnosprawna nie zawsze będzie się skupiała na ćwiczeniu uszkodzonego narządu. Równie często może to być ćwiczenie innego narządu lub ćwiczenie umiejętności nie związanych bezpośrednio z dysfunkcjonalnością organizmu. W tym przypadku ważne jest to, żeby ćwiczyć umiejętności, które rzeczywiście mogą być przydatne w dalszym życiu, a nie fiksować się na sprawach drugorzędnych.
Identyfikacja jest ostatnim mechanizmem obronnym, na który chciałbym tu zwrócić uwagę. Mamy z nią do czynienia wówczas, gdy przeżywana przez osobę niepełnosprawną negatywna emocja jest rozładowywana dzięki wytworzeniu się silnej więzi emocjonalnej z inną osobą, zwykle pełnosprawną. Wobec tej osoby wytwarzany jest stosunek pełnego zaufania, jej towarzystwo i oddziaływania pomagają często pokonać krytyczne chwile w procesie rehabilitacji.
Ogólnie można więc powiedzieć, że identyfikacja może być mechanizmem bardzo korzystnym dla przebiegu zdrowej obrony, ale może działać również destrukcyjnie. Wiele zależy od obiektu identyfikacji.
Problem niepewności, rozpoczyna się zwykle w szpitalu. Przebywający tam pacjenci nie muszą w zasadzie wykonywać niczego wokół swojej osoby - kiedy trzeba, są karmieni, myci, pomaga się im zmienić pozycję w łóżku itd. Wydaje się to czymś naturalnym, gdyż są poważnie chorymi i należy się im dobra opieka i leczenie. Istnieje jednak już świadomość uszkodzenia ciała i wcześniej lub później pojawi się problem - co będzie ze mną dalej. Prawdopodobnie poczucia niepewności doświadcza większość osób niepełnosprawnych.
Pobyt osoby niepełnosprawnej w szpitalu nazywany jest niekiedy okresem moratorium. W tym czasie pacjent niejako przygotowuje się do tego, co ma dopiero nastąpić. Jest on ciągle traktowany jako osoba chora, a więc taka, którą można wyleczyć. Stopniowo jednak okres moratorium się kończy. Następuje to w momencie, gdy pacjent odkrywa, że dalszy pobyt w szpitalu nie przynosi wzrostu sprawności ciała, nadal jest niesamodzielny i zależny od pomocy innych osób. Moratorium jest definitywnie zakończone, gdy pacjent dowiaduje się, że aby uzyskać poprawę stanu zdrowia i odzyskać utraconą sprawność, musi poddać się rehabilitacji. Następuje przejście od roli osoby chorej do roli osoby niepełnosprawnej. W tym momencie jedna sprawa zostaje wyjaśniona, ale natychmiast pojawiają się następne obszary niepewności. Stawiane jest pytanie: co mi da rehabilitacja?
Kolejny obszar niepewności dotyczy domu rodzinnego. Przebywając w szpitalu lub w ośrodku rehabilitacyjnym, pacjent tworzy sobie jakieś wyobrażenia na temat tego, jak będzie funkcjonował po powrocie do domu. Zazwyczaj nie są to jednak jakieś szczególnie opracowane wyobrażenia. Pacjent przyjmuje najprostsze stanowisko. Uważa, że jego styl życia w dużym stopniu będzie przypominał życie przed nabyciem kalectwa. Nie jest jednak tego do końca pewny. Przede wszystkim obawia się stosunku do niego własnej rodziny.
Kiedy życie rodzinne już się ustabilizuje, przed osobą niepełnosprawną może pojawić się nowy problem - pustka społeczna. Zaczyna czuć się ona odsunięta na margines życia społecznego. Perspektywa posiadania członków rodziny, jako jedynych towarzyszy dalszego życia, może być trudna do zaakceptowania. W jeszcze trudniejszej sytuacji znajdą się te osoby, które będą żyły poza rodziną. Z jednej strony pojawi się więc duża motywacja do bardziej aktywnego włączenia w życie społeczne, a z drugiej będzie obawa przed odrzuceniem ze strony innych ludzi. Problem ten określa kolejny obszar niepewności, przed jakim staje osoba niepełnosprawna.
Edward Zigler (1971) uważa, że bezradność osób niepełnosprawnych wynika z dużej liczby negatywnych ocen uzyskiwanych od innych ludzi. Ciągłe doświadczanie niepowodzeń powoduje, że osoby upośledzone umysłowo czują się niepewnie. Nie podejmują samodzielnego działania, żeby nie narazić się na kolejne porażki. Natomiast chętnie włączają się do pracy pod kierunkiem innych osób.
Jak można poradzić sobie z problemem, jakim jest niepewność osób niepełnosprawnych? Wielu specjalistów z zakresu rehabilitacji podkreśla, że rzeczą podstawową jest dostarczanie osobom niepełnosprawnym odpowiednich informacji o ich stanie zdrowia oraz możliwościach i zasadach procesu usprawniania. Richard W. White (1974) sprowadza ten kierunek działania personelu rehabilitacyjnego do czterech punktów:
dostarczenie pacjentowi adekwatnych informacji na temat jego aktualnego stanu zdrowia i rokowań na przyszłość,
umożliwienie mu właściwego przetwarzania i wykorzystywania uzyskanych informacji,
stworzenie takich możliwości, żeby pacjent mógł podejmować autonomiczne decyzje o usprawnianiu,
spowodowanie, aby pacjent znajdował się w takim stanie psychicznym, który opiera się na dostarczonych informacjach.
Niekiedy te postulaty są uzupełniane. I tak na przykład William A. Anthony (1977) dodaje do nich zalecenie, żeby stopniowo przekazywać właściwe informacje osobom niepełnosprawnym. W zależności od ich stanu psychicznego i potrzeb rehabilitacyjnych, powinny być one dobierane w odpowiedniej ilości i udostępniane w odpowiednim czasie. Najpełniej na ten temat wypowiada się Betty J. Bartels: „Problemem jest to, co powiedzieć, kiedy i w jaki sposób. Przede wszystkim należy przestrzegać następujących zasad:
ludzie potrzebują informacji o ich defektach, lecz tylko podanych w takiej ilości i w takim czasie, że są w stanie ich wysłuchać;
niewłaściwe jest postępowanie polegające na nieudostępnianiu posiadanych informacji na temat prognoz zdrowotnych a także na „bombardowaniu” nimi pacjentów, bez wcześniejszego sprawdzenia ich wiarygodności;
informacje powinny być dostarczane uczciwie, tj. bez robienia pacjentowi nadziei, które nie mogą mieć pokrycia w rzeczywistości".
Zdaniem Bartels trafnie dobrane informacje powinny zmniejszać u pacjentów poczucie niepewności, wywoływać pozytywne nastawienie wobec przyszłości, sprzyjać mobilizacji sił oraz motywować do uczestnictwa w procesie usprawniania.
Opracowano oryginalne metody wywierania wpływu na ludzi. Oto jedna z nich.
Metoda ta opiera się na systemie terapii realistycznej (reality therapy) Williama Glassera (1965). Założenia teoretyczne tej metody można sprowadzić do kilku punktów:
rozwój jednostki polega przede wszystkim na kształtowaniu odpowiedzialności za własne zachowanie,
odpowiedzialność ta polega na przejęciu kontroli nad własnym życiem („to nie świat kontroluje nasze życie, lecz my sami sprawujemy nad nim kontrolę"),
wielkość spostrzeganej kontroli nad własnym życiem i zachowaniem uzależniona jest od zdobywanych doświadczeń w postępowaniu praktycznym („jeśli wiem, czego chcę od życia, to robię odpowiedni plan, aby to osiągnąć i potem go realizuję")
harmonijny rozwój uzyskuje się wówczas, gdy doprowadzamy do zgodności między percepcją siebie i własnym zachowaniem („postępujemy zgodnie z naszymi zamiarami") - daje to nam odpowiednią energię do kierowania własnym życiem.
Terapia realistyczna ma pomóc człowiekowi w zdobyciu tej harmonii między światem przeżyć i zachowaniem poprzez rozwijanie kontroli nad własnym postępowaniem.
W I etapie terapeuta staje się powiernikiem pacjenta, musi zdobyć jego zaufanie i dobrze go poznać. To jest według Glassera pierwszy etap terapii. Pacjent musi mieć pewność, że jest osoba, która go wysłucha i pomoże. Jest to warunek konieczny, aby mógł on przystąpić do zmiany własnego stylu życia.
W II etapie następuje koncentracja na aktualnym i przyszłym postępowaniu pacjenta. Po wspólnej analizie jego zachowania, dochodzi do rozbudzenia refleksji nad życiem („Co dzisiaj robiłeś?", „Czy wolałbyś w tym czasie robić coś innego?", „Co cię powstrzymuje przed zrobieniem tego?", „Co planujesz zrobić jutro?", „Dlaczego to chcesz robić?" itd.). W ciągu tego etapu ważne jest to, żeby pacjent zaakceptował tezę, że on sam może być przyczyną własnych problemów. Poza tym unikamy dyskusji na temat przeszłości pacjenta.
W III etapie pacjent jest zachęcany do oceny własnego zachowania, z którym ma trudności („Zastanów się, czy swoim zachowaniem pomagasz sobie?", „Czy masz możliwości, aby pomóc sam sobie?", „Co teraz powinieneś robić, aby sobie pomóc?"). Na tym etapie pacjent powinien być psychicznie przygotowany do sformułowania programu własnego działania.
W IV etapie pacjent wspólnie z terapeutą opracowują plan postępowania, który może pomóc w zlikwidowaniu istniejących trudności. Plan ten nie może być zbyt trudny dla pacjenta, nie może być także zbyt ogólnikowy, powinien przede wszystkim umożliwiać pacjentowi doświadczanie sukcesów w jego realizacji. Kiedy pacjent określi już, co należy robić, powinien jednoznacznie zdeklarować się, czy będzie to realizował.
W V etapie dyskusje z pacjentem skupiają się na poziomie jego odpowiedzialności za własne zachowanie. Określane są osoby, które będą egzekwowały prawidłowe wywiązywanie się z podjętych zadań, a także precyzowane są dokładnie same zadania („Co dokładnie będzie robione?", „Jak długo?", „Ile minut dziennie?" itd.). Zobowiązanie pacjenta może być sformułowane w formie pisemnej.
VI etap sprowadza się do wdrożenia w życie podjętych zobowiązań. Powinny tu być przestrzegane następujące zasady postępowania terapeuty: nie należy przyjmować usprawiedliwień pacjenta (wpłynęłoby to na uznanie jego niezdolności do zmiany własnego postępowania), nie należy stosować kar i krytyki wobec ujawnianego przez pacjenta braku odpowiedzialności (przyczyniłoby się to do osłabienia związku z pacjentem i dostarczyło mu niekorzystnych doświadczeń) oraz należy zachować wytrwałość w pracy z pacjentem (nie rezygnujemy z pracy z pacjentem nawet wtedy, gdy nie wywiązuje się on z przyjętych zadań).
Przedstawiony sposób oddziaływania można stosować w odniesieniu do różnych grup osób niepełnosprawnych mających dodatkowe problemy psychologiczne. Przykładowo można tu wymienić osoby po amputacji kończyn, które nadużywały alkoholu, osoby chore psychicznie unikające jakichkolwiek kontaktów społecznych, osoby niewidome, które z powodu obaw przed niepowodzeniami unikają zatrudnienia itd. W każdym przypadku nieadekwatne do sytuacji postępowanie tych osób jest konsekwencją niepewności i braku wiary we własne możliwości w radzeniu sobie z problemami życiowymi. Na początku chodzi o wytworzenie poczucia kontroli nad własnym zachowaniem w zupełnie innym obszarze działalności tych osób w celu wzmocnienia kontroli nad własnym zachowaniem.Następnie przystępuje do się do realizacji zadań związanych bezpośrednio z zachowaniem problemowym, które należało zmienić. Po przejściu takiego treningu osoba niepełnosprawna wierzy już w możliwość kierowania zachowaniem w takim stopniu, że samodzielnie i aktywnie potrafi redukować poczucie własnej niepewności.
25