Patogeneza, profilaktyka i epidemiologia HIV/AIDS

1. Nie używamy pojęcia „zarażenia”

2. Nie funkcjonuje stare pojęcie „grupy ryzyka”. Pojęcie to jest nieaktualne i zostało zastąpione pojęciem „ ryzykowne zachowanie”.

3. Istnieje pojęcie „żyjący z HIV”” żyjący z pełnoobjawowym AIDS”, „ żyjący z wczesno objawowym AIDS”.

4. Międzynarodowym symbolem solidarności z osobami żyjącymi z HIV jest czerwona wstążka. Kolor czerwony oznacza krew, oraz namiętność seksualną, w trakcie której zapomina się o użyciu prezerwatywy, oraz solidarność i miłość do osób zakażonych . Odwrócona litera „V” ( „Victoria”) oznacza, że nie odniesiono jeszcze zwycięstwa nad pandemią AIDS ( pandemię AIDS ogłoszono w roku 1988).

Wirus jest określony skrótem HIV ( ang. Human immunodeficiency virus). Jest to wirus ludzki i nie można tym wirusem zakazić się od zwierząt, ponieważ wirus nie ma możliwości zaadaptowania się w organizmach zwierząt.

Wybrane fakty historyczne związane z HIV/AIDS

1981 - w Los Angeles u pięciu homoseksualistów stwierdzono nietypowe zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Na początku niesłusznie oskarżano gejów o ryzyko szerzenia wirusa i od początku w tej grupie społecznej można było zaobserwować pojęcie działań profilaktycznych co zaowocowało z czasem obniżeniem nowej liczby zakażeń ( do 70%).

Geje podjęli następujące działania profilaktyczne w walce z AIDS:

1. Dokładne poznanie dróg i mechanizmów zakażenia

2. Zmiana zachowań seksualnych z tzw. ryzykownych na bezpieczne ( powszechny w tej grupie w latach 80 XX w. kontakt analny zostaje zastąpiony wzajemną masturbacją i pieszczotami całego ciała)

3. Częste wykonywanie testów w kierunku HIV

4. Różnicowanie zachowań bezpiecznych i ryzykownych

5. Wprowadzenie zasad safer sex'u ( zmniejszenie liczby partnerów seksualnych i stosowanie prezerwatyw)

1982 - choroba otrzymuje nazwę AIDS

1983 - Luc Montagnier izoluje wirusa z limfocytów i nadaje mu nazwę LAV

1984 - amerykański prof. Robert Gallo nazwał wyizolowanego przez siebie wirusa HTLV

1985 - zarejestrowano w USA pierwszy test pozwalający na masowe badania krwiodawców ( test Elisa). Definicję AIDS poszerzono o zakażenia oportunistyczne. Są to takie jednostki chorobowe, które w przypadku osób o prawidłowej odporności kończą się pomyślnie. U pacjentów z obniżonym poziomem odporności staje się przyczyną śmierci. W Polsce Ministerstwo Zdrowia powołuje pełnomocnika i dziesięcioosobowy zespół ekspertów ds. AIDS. Pierwszą nestorką działającą w sprawie AIDS była prof. Zofia Kuratowska. Z Markiem Kotańskim zakładała pierwsze domy dla chorych na AIDS. Wielkie zasługi w walce z AIDS położyła również dr Irena Głowacka, a także dr Maria Dziedzic, która wymusiła na ministrze zdrowia obowiązkowe badania krwi w kierunku HIV co zmniejszyło znacznie ryzyko zakażenia na drodze transfuzji.

1986 - francuski zespół izoluje drugą postać wirusa ( LAV 2). Amerykański zespół czyni to również nazywając wirusa HTLV IV. Komitet Taksonomii Wirusów ujednolica nazwę i określa je nazwami HIV 1 i HIV 2.

Istnieją podtypy wirusa HIV i może wystąpić zjawisko nadkażenia. Oznacza to, że dwie osoby zakażone wirusem HIV również muszą zachowywać ostrożność we wzajemnych kontaktach seksualnych.

1987 - powstaje pierwszy preparat wirusostatyczny AZT→RETROVIR →ZIDOVUDINE. Był stosowany w monoterapii.

1988 - światowy szczyt ministrów w Londynie określa charakter pandemii HIV/AIDS.

Wirus HIV należy do retrowirusów i należy do rodziny wirusów powolnych. Wirus po przedostaniu się do organizmu człowieka musi napotkać na komórki permisywne ( zezwalające na wniknięcie) i są to najczęściej komórki układu odpornościowego: głównie limfocyty CD 4, monocyty, makrofagi,., a także komórki układu nerwowego oraz komórki glejowe, komórki szpiku kostnego CD 34+, szyjki macicy, jelita grubego.

Budowa HIV

Średnica wirusa wynosi ok. 100 nm . Genom wirusa, czyli wnętrze stanowią dwie nici kwasu RNA , ponadto geny wirusowe i trzy istotne enzymy:

- odwrotna transkryptaza ( rewertaza )

- integraza

- proteaza

Na zewnątrz występuje otoczka glikolipidoproteinowa, a najważniejszym białkiem otoczki jest białko gp 160.Białko to odgrywa decydującą rolę w rozkładaniu HIV z otoczki.

W cyklu życiowym HIV można wyróżnić następujące etapy:

1. wirus po wniknięciu do organizmu człowieka próbuje napotkać komórkę permisywną i przyłączyć się do niej. Niezbędnym warunkiem tego przyłączenia jest korelacja między receptorem, a koreceptorem

2. fuzja wirusa z błoną komórkową i rozbieranie HIV z otoczki

3. przechodzenie wirusa (genom wirusa) do komórki permisywnej.

4. Odwrotna transkrypcja, czyli zamiana wirusowego RNA na DNA prowirusa przy udziale odwrotnej transkryptazy

5. Integracja (wbudowanie) pro wirusa do DNA komórki gospodarza ( niezbędnym warunkiem jest enzym - integraza)

6. 6. Transkrypcja i translacja - jest to wytwarzanie RNA wirusowego i produkcja wirusowych białek

7. Białka wirusowe przycinane są przez trzeci enzym czyli proteazę

8. Pączkowanie, czyli składanie nowego wirusa

9. Powstanie wirionu ( postaci ostatecznej)

wirus HIV

Płyny ustroju o wysokim i niskim mianie HIV

Miano wysokie:

- krew

- limfa

- płyn mózgowo-rdzeniowy

- sperma

- płyn przedejakulacyjny

- mleko kobiece

- wszelkie wydzieliny ciała z wyraźną domieszką krwi ( ślina z krwią, plwocina, krwiomocz, wymioty z krwią)

Miano niskie:

- ślina

- pot

- łzy

- śluz z jamy nosowej

- fizjologiczny mocz

- masy stałe: woskowina uszna, kał

Trzy podstawowe drogi zakażenia HIV

I droga- ryzykowny kontakt seksualny

Kontakt ryzykowny to kontakt z nieznanym partnerem seksualnym bez zabezpieczenia barierowego, oraz kontakt seksualny zbiorowy: trializm ( trzech partnerów jednocześnie w różnych kombinacjach) i pluralizm seksualny - cztery lub większa ilość osób.

Najwyższe ryzyko z punktu widzenia zakażenia stanowi kontakt vaginalny i analny, zaś mniejsze ryzyko stanowi kontakt oralny.

Oral sex to:

- mineta ( cunnilingnus)

- fellatio = fellare= ssać, ciągnąć

- pozycja „69” seks oralno- genitalny aktywny

Ryzyko związane z zakażeniem HIV wzrasta w momencie wytrysku nasienia do jamy ustnej( w jamie ustnej mogą istnieć mikrourazy błony śluzowej).

Zachowanie seksualne bezpieczne i bezpieczniejsze to:

- masturbacja solo

- masturbacja wzajemna

- seks hiszpański ( penis między biustem kobiety)- sperma nie może trafić do gałki ocznej.

- interfemoralny ( penis między udami)

- międzypośladkowy

- masaż erotyczny ( oprócz masażu rosyjskiego - rozmazywanie spermy po ciele partnera)

- petting

- głaskanie

- kontakt z partnerem o znanym statusie serologicznym

Kobiety na drodze seksualnej w porównaniu z mężczyznami zakażają się 5-6 - krotnie częściej ze względu na:

- specyficzną budowę układu rozrodczego bogatego w duże pole śluzówkowe

- opóźnioną lubrykację ( nawilżenie pochwy), która kształtuje się po 30 r.ż.

- opóźnioną odporność miejscową w układzie rozrodczym ( tzw. dziewictwo immunologiczne)

- ryzykowny kontakt waginalny z wytryskiem nasienia do pochwy

- promiskuityzm ( częsta zmiana partnerów seksualnych) :

a. prostytucja

b. konsumpcjonizm seksualny ( duża ilość partnerów)

Najwięcej zakażeń na drodze seksualnej dotyczy kontaktów heteroseksualnych, mniej biseksualnych, a najmniej homoseksualnych.

II droga - poprzez krew

- narkomania dożylna

- transfuzja krwi - od 1987 mało prawdopodobna w Polsce, krajach Europy Zachodniej i USA, gdzie wprowadzono reżim sanitarny. Nadal ryzyko zakażenia HIV na tej drodze dotyczy krajów Azji, Afryki i Rumunii.

- zabrudzony krwią sprzęt medyczny, stomatologiczny, kosmetyczny i do wykonywania tatuażu.

- transplantacja narządów silnie ukrwionych: serca, nerek, wątroby

- przypadkowy kontakt z krwią nieznaną podczas katastrof i wypadków

III droga - z matki na dziecko - wertykalna

- w czasie ciąży

- w trakcie porodu

- w trakcie laktacji

Testy

Po pobraniu krwi jest przeprowadzana rozmowa przedtestowa, w której zwraca się uwagę na okienko serologiczne ( w przypadku HIV wynosi ono 3 miesiące). Obligatoryjnie na całym świecie w pierwszym etapie wykonuje się test Elisa (test immunoenzymatyczny) - zmiana reakcji barwnej. Test potwierdzający western blot jest wykonany po dwukrotnym dodatnim teście Elisa. Polega on na elektroforetycznym rozdziale białek wirusowych.

Naturalna droga rozwoju AIDS

W naturalnej drodze rozwoju AIDS wyróżniamy cztery następujące po sobie etapy:

1. Ostra retrowiroza - występuje kilka tygodni po zakażeniu. Są to objawy podobne do grypy ( tzw. paragrypowe) , często zespół objawów przypominających chorobę wirusową gardła, czyli mononukleozę zakaźną. Ponadto u pacjenta występuje przejściowo wysypka plamista ( osutka ). Mogą być powiększone obwodowe węzły chłonne.

2. Bezobjawowy ( utajony ) w trakcie którego stopniowo powiększają się węzły chłonne i pojawia się limfadenopatia. Powiększanie węzłów chłonnych trwające trzy miesiące i dłużej w dwóch obszarach ciała poza pachwinami. Najczęściej powiększają się węzły chłonne nad- i podobojczykowe, podżuchwowe, karkowe, pachowe,. U 1/5 pacjentów powiększa się śledziona.

3. Zakażenie wczesnoobjawowe to gorączka 37-38ºC, uczucie osłabienia, zmęczenie, potliwość nocna dzienna, biegunka utrzymująca się często tygodniami, liczne zmiany na skórze.

4. Zakażenie pełnoobjawowe występuje, kiedy pojawi się przynajmniej jedna choroba wskaźnikowa:

PCP- nietypowe zapalenie płuc

CMV - wirus cytomegalii ludzkiej

HSV - wirus opryszczki (lokalizacja wielonarządowa)

MAC - zakażenie prątkiem gruźlicy ptasiej

Tbc - gruźlica płuc, węzłów chłonnych, wątroby, nerek, kości i skóry

KS - sarkoma caposi - mięsak Kaposiego

W Polsce codziennie dwie osoby zakażają się wirusem HIV. Na świecie jest zakażonych ponad 46 milionów osób. W Polsce szacuje się tę liczbę na 25000-35000 ludzi, a potwierdzonych przez PZH przypadków jest ok. 13000.

Około 7000 młodych ludzi (od 10-24 r.ż.) ulega zakażeniu HIV każdego dnia. W każdej minucie na świecie zakaża się pięciu młodych ludzi. Od kilkunastu lat, każdego roku obserwuje się, że w różnych rejonach świata kobiety stanowią od 47%- 57% wszystkich zakażonych.

Przed zakażeniem HIV na drodze seksualnej chroni abstynencja seksualna, trwały związek z jednym niezakażonym partnerem , oparty na wierności. Zmniejsza ryzyko opóźniona inicjacja seksualna, oraz używanie prezerwatyw. Potencjalny kontakt z wirusem w odniesieniu do pracowników służby zdrowia oraz osób przypadkowych określany jest pojęciem „ ekspozycji”. W odniesieniu do służby zdrowia używamy pojęcia: „ ekspozycja zawodowa”.

A. Natychmiast po ekspozycji należy:

• przemyć skórę wodą z roztworem mydła

• - zanieczyszczone błony śluzowe jamy nosowej i ustnej przepłukać wodą

• - spojówki oczu spłukać 0,9% NaCl

• -ewentualną ranę spłukać pod silnym strumieniem wody

B. Poza HIV rozważyć ryzyko zakażenia HBV, HCV i tężcem - profilaktycznie szczepić HBV i anatoksyną tężcową.

C. Rozważyć potrzebę wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej:

- postępowanie powinno być wdrożone jak najszybciej; najlepiej 1-2 h, a w razie wątpliwości przed skierowaniem na konsultację podanie 200-300mg AZT.

D. diagnostyka zakażenia - początkowo, następnie po 6 tygodniach, 3,6 i 12 miesiącach: badania na obecność przeciwciał anty-HIV u pacjentów, którym podano profilaktycznie leki,; co dwa tygodnie morfologię krwi, badanie czynnościowe nerek, trzustki, wątroby; u kobiet w wieku rozrodczym- test ciążowy.

E. leki antyretrowirusowe trzeba podać najpóźniej 24-36 h po ekspozycji przez cztery tygodnie.

F. podstawowy schemat postępowania

• 2 NRTI*+ PI np.Combivir 150 mg co 12 h + ( preparat złożony - combivir [ 300 mg AZT **+ 150 mg 3TC ***])

G. rozszerzony schemat postępowania

• 2 NRTI + PI ****np. combivir 150 mg co 12 h + indinavir 800 mg 1h przed posiłkiem lub 2 h po posiłku z dużą ilością płynu.

Nie wolno łączyć indinaviru z didanozyną.

Cel leczenia antyretrowirusowego

- poprawa jakości życia i jego przedłużenie

-wydłużenie okresu wolnego od choroby

• długotrwałe obniżenie wiremii

• odbudowa sprawności układu immunologicznego

• ochrona komórek wrażliwych przed zakażeniem

Terapia HAART:

• H- highly

• A- active

• A - anty

• R -retroviral

• T - therapy

Stosuje się również mega haart. Obecnie stosuje się trójterapię - łączenie inhibitorów trzech enzymów.

*NRTI - grupa leków - inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV, tzw. nukleozydowych

**AZT - Azydotymidyna - handl. Zidovudine, - nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy

*** 3TC - dideoxytiacytydyna - nukleozyd. Inhibitor odwrotnej transkryptazy

**** PI - inhibitor proteazy

mechanizm działania wirusa HIV

---