, dnia

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (miejscowość i data)

(adres)

(imię i nazwisko)

(adres)

oświadczenie o uchyleniu się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego pod wpływem groźby

Ja, niżej podpisany oświadczam, iż na podstawie art. 87 Kodeksu cywilnego uchylam się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego dnia (data) r., w którym zobowiązałem się do (np.: przeniesienia na Pana rzecz własności samochodu marki , o numerze rejestracyjnym ) . Oświadczam, że w chwili podpisywania umowy działałem pod wpływem groźby (np.: podpalenia domu) ze strony (imię i nazwisko) .

Z tego powodu uchylam się od skutków złożonego oświadczenia woli i uznaję je za niebyłe.

(podpis)

---