TOKSYKOLOGIA - WYKŁAD 1

Rodzaje zatruć i przyczyny zatruć. Pierwsza pomoc w zatruciach ostrych

! Toksykologia - nauka o zatruciach

Substancja toksyczna - substancja, która po wchłonięciu do organizmu lub wytworzona w organizmie powoduje zaburzenia jego funkcji lub śmierć

Ksenobiotyk - substancja chemiczna, która nie jest naturalnym składnikiem żywego organizmu, ani też nie jest wykorzystywana przez organizm do podtrzymywania funkcji życiowych.

Narażenie (ekspozycja) - fizyczny kontakt żywego organizmu z czynnikiem chemicznym, fizycznym lub biologicznym wyrażony stężeniem lub natężeniem i czasem trwania

Substancja toksyczna → organizm → zatrucie, brak zmian lub efekty odległe

! Rodzaje zatruć : ostre , podostre, przewlekłe

Zatrucie - proces chorobowy z klinicznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wywołany przez substancję chemiczną pochodzenia endo- lub egzogennego

• zatrucie ostre - szybki rozwój szkodliwych zmian w organizmie duże nasilenie objawów klinicznych lub zgon;

• objawy ujawniają się w krótkim czasie /na ogół w ciągu 24 h/, po dostaniu się substancji toksycznej do organizmu /dożołądkowo, inhalacyjnie, i. v., i. m, na skórę/ w jednorazowej dawce lub w kilku dawkach, ale w niewielkim przedziale czasowym;

• zatrucie podostre - szkodliwe zmiany po dostaniu się do organizmu substancji toksycznej (w dawce jednorazowej lub kilkakrotnej); rozwijają się mniej gwałtownie niż w przypadku zatrucia ostrego

• zatrucie przewlekłe - rozwija się /w formie utajonej/ na skutek długotrwałego narażenia na małe dawki substancji toksycznej i jej kumulacji materialnej (lub metabolitów) lub kumulacji efektów jej działania (kumulacja czynnościowa)

• zatrucie wtórne - spowodowane gwałtownym wzrostem stężenia substancji toksycznej w krwi na skutek jej uwolnienia w dużych ilościach z miejsca kumulacji w organizmie

Rodzaje zatruć:

• rozmyśle (samobójcze, zbrodnicze, egzekucyjne)

• przypadkowe - zawodowe, pozazawodowe (ostre, podostre, przewlekłe)

! Przyczyny zatruć ostrych

• leki /40-60%/

• nasenne

• psychotropowe

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• działające na układ krążenia

• alkohole i glikole

• alkohol etylowy

• alkohol metylowy

• glikol etylenowy

• substancje odurzające

narkotyki

• „ kompot”

• amfetamina

• marihuana

• środki halucynogenne

• grzyby halucynogenne

• inne

• grzyby

• rozpuszczalniki organiczne

• pestycydy

• substancje żrące

• metale i ich związki

! Schemat postępowania przy udzielaniu pierwszej pomocy w zatruciach ostrych

Usunąć osobę z miejsca narażenia - zabezpieczyć funkcje życiowe - leczyć przyczynowo: wezwać pogotowie, zawieźć do szpitala, zebrać wywiad, zabezpieczyć materiał do badań toksykologicznych

• Elementy prawidłowej diagnostyki zatrucia

Obraz kliniczny zatrucia - wywiad - laboratoryjne badania toksykologiczne

• Zasady leczenia zatruć ostrych

• leczenie objawowe - zapewnienie wydolności układu oddechowego i układu krążenia

• leczenie zmian chorobowych, które występują podczas zatrucia (np. zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej i kwasowo - zasadowej, niewydolność nerek, obrzęk płuc)

• leczenie przyczynowe - przerwanie kontaktu z substancją toksyczną (usunięcie substancji nie wchłoniętej i zapobieganie dalszemu jej wchłanianiu)

• zmniejszenie efektu działania substancji toksycznej poprzez podanie odpowiednich odtrutek

• przyspieszenie eliminacji substancji wchłoniętej z organizmu

! Leczenie objawowe:

• ocenić stan osoby zatrutej - stan świadomości , wydolność układu oddechowego i krążenia

• przywrócić funkcje życiowe - udrożnić drogi oddechowe, sztuczne oddychanie + zewnętrzny masaż serca (30 ucisków klatki piersiowej + 2 wdmuchnięcia powietrza)

• monitorować funkcje życiowe

Postępowanie przyczynowe:

• zatrucia przez skórę i błony śluzowe

• zatrucia przez drogi oddechowe

• zatrucia doustne

1. Dekontaminacja skóry

• zabezpieczyć funkcje życiowe

• zdjąć odzież z zakażonej skóry

• dokładnie zmyć skórę strumieniem letniej bieżącej wody (15 min) lub wody z mydłem (tylko przy nieuszkodzonym naskórku)

2. Oblanie skóry substancją żrącą - postępowanie przyczynowe

• szybko zmyć dużą ilością letniej bieżącej wody, zdjąć odzież

• rany oparzeniowe osuszyć jałowymi gazikami

• założyć jałowy opatrunek

• oparzenia chemiczne leczy się tak jak oparzenia chemiczne

Nie stosować neutralizacji roztworami słabych kwasów i zasad !!!

3. Dekontaminacja oczu

• substancje drażniące (pary , gazy, aerozole) - oczy płukać izotonicznym roztworem soli fizjologicznej lub pod bieżącą wodą (15 min)

• ciała stałe - usunąć (po ew. znieczuleniu miejscowym), płukać

• woda wapienna (ryzyko zmętnienia rogówki lub odłożenia się związków Ca) - płukać roztworem 0.35 -1.85% wersenianu disodowego, następnie usunąć osady soli Ca

4. Zatrucia inhalacyjne

• wyprowadzić (wynieść) z zanieczyszczonego pomieszczenia

• zdjąć odzież / może być przesiąknięta substancją /

• zapewnić spokój i dostęp świeżego powietrza, przykryć kocem, ułożyć w bezpiecznej pozycji /boczna ustalona/ , monitorować / zabezpieczyć/ funkcje życiowe

5. Zatrucia doustne /zabezpieczyć funkcje życiowe/

• usunąć substancję nie wchłoniętą z p. pokarmowego i zapobiegać jej wchłanianiu :

• wymioty,

• płukanie żołądka,

• płukanie jelita grubego

• podanie odtrutek niespecyficznych / działających miejscowo/

• podanie środków przeczyszczających

! Prowokowanie wymiotów

Wskazania:

• krótki czas od spożycia substancji / największa skuteczność do 1 h od spożycia/

• spożycie dużej ilości substancji toksycznej

Przeciwwskazania:

• kliniczne:

• zaburzenia świadomości, oddechu, krążenia,

• zaburzenia odruchu kaszlowego i połykania

• związane z rodzajem substancji toksycznej

• zatrucia substancjami żrącymi /kwasy, zasady, lizol, perhydrol/, oleistymi /lipofilne rozpuszczalniki org./ i pieniącymi się /detergenty/

• zatrucia środkami powodującymi drgawki/ strychnina/

• przyczyna zatruć nieznana

Wykonanie - mechaniczne:

• podawać kilkakrotnie po 200-300 ml osolonej wody do wypicia - 1-2 łyżki soli na szklankę ciepłej wody / max. 12g w 250 ml wody/

• nie podawać środków farmakologicznych celem sprowokowania wymiotów - w wielu zatruciach wymioty występują samoczynnie; zabezpieczyć próbę / 1-sza partia/ wymiocin do badania toksykologicznego

Środki przeczyszczające

• siarczan sodu / sól glauberska/ - 20-30g / szklankę wody, 1-2 łyżki stołowe na szklankę wody / ciepłej/

• płynna parafina - 3ml/ kg m.c.

• olej rycynowy - 40g jednorazowo

Nie podawać środków przeczyszczających w przypadku:

• zatrucia substancjami żrącymi

• przy zaburzeniach gospodarki elektrolitowej

! Odtrutka:

Odtrutka - substancja, która trwale lub czasowo znosi lub zmniejsza efekty działania substancji toksycznej

Wyróżniamy odtrutki:

• niespecyficzne (nieswoiste)

• ogólne (woda, powietrze, tlen)

• ogólne ochronne

• specyficzne (swoiste)

! Odtrutki niespecyficzne działające miejscowo:

Mechanizm działania - wiązanie fizyczne (adsorpcja) lub chemiczne (tworzenie trudno rozpuszczalnych soli), co zapobiega wchłanianiu substancji z p. pokarmowego (lub zmniejsza wchłanianie) → przekształcenie w związki niedziałające → zapobieganie miejscowym uszkodzeniom p. pokarmowego

• węgiel aktywowany

• ziemia okrzemkowa Fullera

• bentonit

• białko jaja

• mleko

• skrobia /mąka/

• tanina

• tlenek magnezu

• nadmanganian potasu

• parafina ciekła

• płyn Lugola

• sylikony

• chlorek sodu

Podawanie odtrutek działających miejscowo w zatruciach doustnych:

• po sprowokowaniu wymiotów lub ich samoistnym wystąpieniu

• po płukaniu żołądka

• zawiesina węgla aktywowanego (30-40 tabletek w 150 ml wody)

• acidum tanicum 1.5 g/ 200 ml wody w zatruciach solami metali ciężkich

• 150-200 ml płynnej parafiny - w zatruciach substancjami lipofilnymi (np.rozpuszczalniki organiczne)

• gdy nie wystąpiły wymioty (i nie płukano żołądka) w niektórych zatruciach (substancje żrące) możliwie najszybciej od spożycia substancji toksycznej

Odtrutki ogólne:

1. Węgiel aktywowany

• absorbuje liczne substancje organiczne i nieorganiczne

• bardzo skuteczny: amfetamina, atropina, fenobarbital, fenol, kwas acetylosalicylowy, opiaty, pochodne benzodiazepiny, sulfonamidy

• skuteczny: chinina, chinidyna, leki nasenne

• średnio skuteczny: rozpuszczalniki organiczne /alkohol etylowy i metylowy, glikol etylenowy/ kwas cyjanowodorowy i cyjanki, insektycydy / fosforoorganiczne, karbaminianowe, DDT/

• nieskuteczny: kwasy mineralne, zasady, substancje nierozpuszczalne w wodzie

• Dawkowanie:

• dzieci do 1 roku życia 1g/kg m.c.; 1-12 r.ż. 25-50g

• młodzież i dorośli 0.5-1g/kg mc, 40 - 80 g co 4-12 godzin, w postaci papkowatej zawiesiny wodnej

1. Ziemia okrzemkowa Fullera - parakwat, dikwat

• 200-500ml 30% zawiesiny wodnej, dawkę powtórzyć 2-krotnie co 2h

1. Bentonit / koloidalny krzemian glinu, kaolin/

• 100-150 g w postaci zawiesiny wodnej 1% zawiesina wodna

1. Białko jaja

• metale ciężkie z wyjątkiem talu, substancje żrące /kwasy, zasady, fenole/

• 3-4 białka jaj w 0,5 szklanki wody lub mleka

2. Mleko

• substancje żrące, metale ciężkie, fluorki, kwas szczawiowy, szczawiany

• nie podawać w zatruciach substancjami rozpuszczalnymi w tłuszczach!

3. Skrobia (mąka)

• substancje żrące, kwasy organiczne i nieorganiczne, jod i jego związki / jodyna/

• wodna zawiesina - 1-2 łyżki na 2 szklanki wody / 15g skrobi lub maki w 0,5 l wody/

! Pierwsza pomoc w zatruciach doustnych substancjami żrącymi - oparzenia chemiczne:

• natychmiast podać zawiesinę jaj kurzych w wodzie lub mleku

• można podać wodę - rozcieńczenie substancji

• nie prowokować wymiotów

7. Tanina (kwas taninowy)

• sole metali ciężkich, glikozydy nasercowe, alkaloidy

• 5g w 0.5l wody /łącznie podaje się węglan lub octan sodu w celu neutralizacji kwasu solnego w żołądku/

8. Tlenek magnezu

• kwasy nieorganiczne, arseniany i arseniny

• 3g w 0.5l wody

9. Nadmanganian potasu

• alkaloidy (nikotyna), opiaty (morfina i jej pochodne), fosfor i fosforek cynku

• 0.05 lub 0.1% roztwór wodny

10. Parafina ciekła

• lipofilne rozpuszczalniki organiczne

• inne substancje rozpuszczalne w tłuszczach (fosfor)

• 3ml na kg m. c.

11. Płyn Lugola

• alkaloidy

• roztwór: 2g jodu, 5g KI, 250 ml wody - 1łyżka na szklankę wody

12. Silikony - detergenty /środki myjące i piorące/

• zmniejszają pienienie substancji tworzących pianę

! Odtrutki specyficzne:

1. Związki chelatujące

• dimerkaprol / BAL/ - arsen, rtęć/ związki nieorganiczne/

• dimerkaptopropanosulfon / Unithion, DMPS/ -rtęć, /związki niorganiczne i organiczne/

• kwas dimerkaptobursztynowy - rtęć, ołów, arsen, złoto

• chelaton / CaNa2EDTA/, wersenian disodowo-wapniowy - ołów, żelazo, cynk, miedź, wapń

• desferal / deferoksamina/ - żelazo, glin

• cuprenil / penicylamina/ - miedź, arsen, ołów, rtęć, cynk, kobalt

• kwas dietylenotriaminopentaoctowy /DTPA/ - cez, pluton, ołów cyn , żelazo, mangan

2. Odtrutki przeprowadzające substancje toksyczną w związki nierozpuszczalne

• związki wapnia / glukonian, glukolaktobionian/ - szczawiany fluorki, glikol etylenowy

• siarczan protaminy / heparyna/

3. Reaktywatory

1. Reaktywatory oksydazy cytochromowej

• azotyn amylu /lub azotyn sodu, dimetyloaminofenol - 4- DMAP/ + tiosairczan sodu - blokery oksydazy cytochromowej: cyjanowodór i cyjanki

zw MetHbtwórczy + HB→ MetHb

MetHb + oksydaza cytochromowaCN →CN-MetHb + oksydaza cytochromowa

CN-MetHb →/wolno/ MetHb + CN-

Na₂S₂O₃ + CN^- →/rodanki/ SCN^- + Na₂SO₃

• wersenian dikobaltowy (Kelocyanor) - cyjanki , cyjanowodór

• witamina B12 (wspomaga leczenie) - cyjanki, cyjanowodór

2. Reaktywatory cholinoesterazy

• obidoksym (toksobidin) - blokery cholinoesterazy insektycydy fosforoorganiczne

• serum - cholinoesteraza

Reaktywatory cholinoesterazy należy podawać łącznie z atropiną / antagonista farmakologiczny acetylocholiny/. Oksymów nie podaje się w zatruciach karbaminianami

4. Związki redukujące

• 
  błękit metylenowy związki methemoglobinotwórcze / azotany III, anilina, chlorany,

• błękit toluidyny nitraty, fenacetyna

• tionina

• kwas askorbinowy (wspomaga leczenie)

5. Związki blokujące receptory

• nalokson (narcan -opiaty), morfina, heroina, apomorfina, kodeina, metadon, pentazocyna. petydyna i inne)

• współzawodnictwo o receptory opioidowe

1. opiaty - agoniści receptorów

2. naloksan - antagonista

flumazenil (Anexate) - benzodiazepiny (agoniści receptorów benzodiazepinowych) - antagonizm w stosunku do benzodiazepin wobec receptora sprzężonego z receptorem GABA.

6. Odtrutki w zatruciach grzybami

• penicylina krystaliczna (benzylopenicylina potasowa) -muchomor sromotnikowy - substancje czynne, amatoksyny - amanityna i falo toksyny)

Mechanizm działania penicyliny krystalicznej:

• amatoksyny i falotoksyny są bardziej toksyczne w połączeniu z albuminą; penicylina krystaliczna blokuje receptory albumin

• wyjałowienie przewodu pokarmowego z bakterii- ograniczenie syntezy GABA

Gaba syntetyzowany przez bakterie jest rozkładany w wątrobie, uszkodzenie wątroby przez amanitynę powoduje że GABA nie jest rozkładany, dostaje się do mózgu i jako „ fałszywy” neurotransmiter hamuje działanie fizjologicznych neurotransmiterów.

7. Odtrutki blokujące przemianę metaboliczną substancji toksycznej

• alkohol etylowy - alkohol metylowy, glikol etylenowy (alkohol etylowy ma większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej)

• antizol (Fomepizol, 4- metylpyrazol-4 - MP/ - alkohol metylowy, glikol etylenowy (hamuje aktywność dehydrogenazy alkoholowej)

8. Odtrutki zmieniające szlak metaboliczny substancji toksycznych

• kwas foliowy - metotreksat

• tymidyna - 5- fluorouracyl

• puryna - 6-merkaptopuryna

9. Odtrutki działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

• Acetylocysteina (N- acetylocysteina, NAC) - paracetamol (acetaminofen), gazy drażniące, muchomor sromotnikowy, tetrachlorek węgla

NAC dostarcza cysteiny (do regeneracji glutationu) i grup -SH (unieczynniają toksyczny metabolit paracetamolu - N- acetylo - p -benzochinonoiminę „ wymiata” wolne rodniki

• metionina - paracetamol

dostarcza grup -SH

10. Odtrutki działające w tzw. zespole cholinergicznym

• atropina (siarczan atropiny) - insektycydy fosforoorganiczne i karbaminianowe, grzyby grupy muskarynowej / muskaryna zawarta w muchomorze czerwonym/, fizostygmina

atropina - antagonista fizostygminy

• Pilokarpina - atropina, środki parasympatykolityczne

11. Odtrutki oparte na działaniu przeciwciał

• digitalis - antidot /przeciwciała Fab/ - glikozydy nasercowe (digoksyna, digitoksyna)

• antytoksyna przeciwko jadowi żmii zygzakowatej - ukąszenie żmii zygzakowatej

! Pierwsza pomoc przy ukąszeniu żmiją zygzakowatą i jadami zwierzęcymi:

Żmija zygzakowata - jedyny wąż jadowity w Polsce (zygzakowata linia wzgłuż całego ciała, zależnie od środowiska jest zabarwiona szaro, brunatnie, czerwono- brunatnie - prawie czarno)

Pierwsza pomoc przy zatruciu jadem żmii:

Ukąszenie żmii:

• unieruchomić kończynę

• założyć opaskę uciskową powyżej rany - hamuje dopływ krwi żylnej i chłonki z naczyń powierzchniowych

• wyssać mechanicznie jad z rany / ewentualnie nacisnąć ranę na głębokości ok. 1 cm/

• jad można wyssać ustami, ale tylko przy nieuszkodzonej błonie śluzowej jamy ustnej

• odtrutka swoista - antytoksyna przeciwko jadowi określonego gatunku żmii

Pierwsza pomoc w zatruciach jadami zwierzęcymi

1. ukąszenie przez owady błonkoskrzydłe - psy, pszczoły

• natychmiast usunąć żądło

• miejsce ukąszenia schłodzić - obłożyć lodem

1. ukłucie kolcami jadowymi ryb

• miejsce ukłucia na tułowiu - ogrzać termoforem

• w przypadku ukłucia palców dłoni lub stóp - wielokrotnie zanurzyć w wodzie o temp. na granicy oparzenia. Toksyny ryb są wrażliwe na działanie wyższych temperatur.

12. Odtrutki witaminowe

• witamina B₆, PP - izoniazyd / hydrazyd kwasu izonikotynowego, INH/

witamina B₆, PP oraz INH - wiązki o pierścieniu pirydynowym INH wypiera wit. B₆ z komórkowych układów enzymatycznych oraz blokuje jej syntezę

• witamina K - związki przeciwzakrzepowe będące antagonistami wit. K /pochodne kumaryny i fenyloindandionu/

wit. K - niezbędna do syntezy czynników krzepnięcia krwi / prokonwertyny, czynnika IX, X, protrombiny.

• witamina B₁₂,C

CZYNNIKI SZKODLIWE

(zewnątrz- i wewnątrzustrojowe)

chemiczne (substancje toksyczne)

fizyczne

biologiczne

organizm

człowieka

Zmiany czynnościowe i strukturalne na poziomie komórek, tkanek i narządów

Zmiany chorobowe

śmierć

Szybki rozwój zmian

Rozwój w formie utajonej

---