Psychologia zaburzeń osobowości

Rozdz. 11 M. Ziarko

Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

(Obsessive-Compulsive Disorder; w skrócie OCD)

-w literaturze określane w różny sposób: nerwica natręctw, nerwica anankastyczna (Kępiński), nerwic psychasteniczna (Jarosz), zespół natręctw (Pilaczyńska, Rybakowski);

-są jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. Pod względem częstotliwości występowania zajmują czwarte miejsce (po zespołach depresyjnych, zespole uzależnienia alkoholowego oraz fobiach);

-szacuje się, że dotykają ok. 2,5% populacji (1,9-3% w zależności od kryteriów);

-najczęściej rozpoczynają się w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości; u prawie połowy badanych pierwsze symptomy ok. 15 roku życia;

-mają przewlekły charakter z kilkoma negatywnymi rzutami zakłócającymi psychologiczne i zawodowe funkcjonowanie. Jedynie u ok.2% nawroty z okresami remisji.

-większość chorych doświadcza zarówno obsesji i kompulsji

-u ¼ przypadków rozpoznaje się jedynie obsesję (Pilaczyńska, Rybakowski, 2002; The American Association, 2001; Castel, Groveres, 2000); ; wg. Clarka u 8-44% nie diagnozuje się kompulsji

Pierwszy opis symptomatologii i mechanizmu powstania tego zaburzenia- w pracach Z. Freuda. Dokonał on rozróżnienia charakteru analnego (w obecnym nazewnictwie: osobowość obsesyjno-kompulsywna) i nerwicy obsesyjno kompulsywnej (dzisiaj określanej jako zaburzenia obsesyjno-kompulsywne).

Istoty tej choroby dociekają badacze o orientacji poznawczej, psychodynamicznej oraz naukowcy zajmujący się biochemią procesów nerwowych.

SYMPTOMY ZABURZEŃ OBSESYJNO-KOMPULSYWNYCH

W DSM-IV zaburzenia o-k zostały zaliczone do grupy zaburzeń lękowych. Ich rozpoznania dokonuje się na podstawie następujących cech:

1. Pojawienie się myśli natrętnych (obsesji) i/lub czynności przymusowych (kompulsji).

2. Obsesje i kompulsje przyczyniają się do zwiększenia poczucia dyskomfortu. Zajmują dużo czasu (przynajmniej godzinę dziennie), przez co utrudniają codzienna aktywność jednostki w sferze zawodowej i społecznej.

3. Osoba jest świadoma, że obsesje i kompulsje są nadmierne i bezzasadne.

4. Występujące objawy nie są fizjologicznymi konsekwencjami zażywania leków, narkotyków lub innych środków odurzających. Ich przyczyna nie leży też w ogólnym stanie medycznym.

Przyjmuje się, że u wszystkich pacjentów z OCD występuje silny lęk będący głównym czynnikiem inicjującym powstawanie obsesji i kompulsji.

Obsesje - nawracające i utrzymujące się myśli, impulsy lub obrazy wewnętrzne. Są doświadczane jako niepożądane i odrażające. Prowadzą do podwyższenia poziomu lęku i wzrostu cierpienia. Osoba próbuje radzić sobie z nimi tłumiąc, ignorując lub neutralizując za pomocą innych myśli lub działań. Przeważnie obsesjom towarzyszy świadomość, że są one wytworem umysłu.

Kompulsje - powtarzające się zachowania (np. porządkowanie, mycie rąk) lub inne akty psychiczne (np. modlenie się, liczenie), do których pacjent czuje się skłoniony w reakcji na obsesje. Ich główną funkcją jest redukcja dyskomfortu spowodowana przez obsesyjne myśli. Mogą być też reakcją na posiadane przez jednostkę reguły i zasady, do których należy się stosować. Mogą również stanowić ochronę przed zagrażającymi sytuacjami i zdarzeniami. Kompulsje nie są realistycznie związane z sytuacją przed którą mają chronić.

Najbardziej rozpowszechnione zachowania kompulsywne dotyczą:

• Powtarzania - (ok.1/3 przypadków) - główną cechą odczuwanie przymusu wielokrotnego powtarzania jakiegoś zachowania (np. sprawdzanie czy drzwi zostały dobrze zamknięte) lub powtórzenia tego samego zwrotu (np. modlenie się, powtarzanie swojego imienia);

• Organizowania czynności - (ok. ¼) - rozbudowane rytuały, które muszą towarzyszyć czynnościom (np. rozbieranie się w określonej kolejności);

• Gromadzenia - (ok. 1/5) - gromadzenie nieużytecznych przedmiotów: gazet, ubrań, śmieci, często do czasu, gdy wypełnią całe mieszkanie;

• Nadmiernej dbałości o czystość i porządek - przymus utrzymania swojego ciała i garderoby w nieskazitelnej czystości lub utrzymania porządku w najbliższym otoczeniu. Jest on wywołany przez lęk przed realnymi lub wyimaginowanymi zarazkami, brudem itp., które mogą doprowadzić do zabrudzenia lub zarażenie się nieuleczalną chorobą;

• Sprawdzania - w wyniku lęku przed uszkodzeniem siebie lub obawy, że skrzywdzi się innego człowieka, mogą powstawać rytuały: sprawdzania czy dana czynność została wykonana w sposób nie zagrażający niebezpieczeństwu (np. czy drzwi zostały dokładnie zamknięte, czy podczas jazdy samochodem ktoś nie został potrącony)

Jeśli treść obsesji i/lub zachowań kompulsywnych jest ograniczona do tylko jednego z zachowań charakterystycznych dla innej jednostki chorobowej (np. zaabsorbowanie wyglądem przy dymorfobii lub wyrywanie włosów w trichotilaoamii) - zaburzenia te określa się mianem spektrum OCD i nie rozpoznaje się zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.

Holender poklasyfikował zaburzenia psychiczne zaliczane do spektrum OCD w poniższe grupy:

1. Zaburzenia popędów i nawyków obejmujące: zaburzenia popędu seksualnego (parafilie), patologiczny hazard, kradzieże (kleptomania) i zakupy, kompulsywne wyrywanie włosów (trichotilaoamia) oraz piromanię.

2. Zaburzenia związane z nadmiernym zaangażowaniem w obraz własnego ciała obejmujące: jadłowstręt psychiczny, zespół dysmorficzny oraz zespół hipochondryczny.

3. Patologie neurologiczne obejmujące: zespół Gil de la Tourette'a, pląsawice Sydenhama, kręcz karku, autyzm, zespół Aspergera, chorobę Parkinsona, padaczkę.

4. Można też wyróżnić czwartą grupę obejmującą następujące psychozy: schizofrenię z zespołem natręctw, zaburzenia schizoafektywne z zespołem natręctw oraz zaburzenia afektu z zespołem natręctw (Żerdziński, 2001; Pilaczyńska, Rybakowski, 2002).

OSOBOWOŚĆ OBSESYJNO-KOMPULSYWNA (Obsessive-Compulsive Personalisty Disorder - OCPD)

W odróżnieniu od zaburzeń o-k, osobowość obsesyjno-kompulsywna została w DSM-IV włączona do grupy zaburzeń osobowości. Definiuje się ją jako „trwały wzorzec zaabsorbowania porządkiem, perfekcjonizmem, kontrolą umysłową i interpersonalną (…) spełniający 4 lub więcej z poniższych kryteriów charakteryzujących chorego:

1. Jest zaabsorbowany detalami, regułami, listami, porządkiem, organizacją i planem działania w stopniu tak dużym, że traci z oczu główny cel danej aktywności.

2. Wykazuje perfekcjonizm upośledzający wykonywania zadań.

3. Nadmiernie poświęca się pracy i wydajności, wyrzekając się rozrywek i przyjaźni (nie jest to spowodowane oczywistą potrzebą ekonomiczną).

4. Jest nadmiernie sumienny, skrupulatny i nieelastyczny w kwestiach moralności, etyki lub wartości

5. Nie jest w stanie pozbyć się zużytych i bezwartościowych rzeczy, nawet jeśli nie maja wartości sentymentalnej.

6. Niechętnie zleca zadania innym lub pracuje z innymi, jeśli nie podporządkowują się oni całkowicie jego sposobowi wykonania zadania.

7. Przejawia skąpstwo w wydatkach, zarówno na siebie, jak i na innych; pieniądze widzi jako środek zabezpieczania przed przyszłymi katastrofami.

8. wykazuje sztywność i upór”

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE A OSOBOWOŚĆ OBSESYJNO-KOMPULSYWNA

Psychoanalitycy - powszechny pogląd o strukturalnym i rozwojowym pokrewieństwie (Esman); podkreślają podobieństwa obrazu klinicznego obu zaburzeń dotyczące:

- zachowania (zubożenie emocjonalne, niezdecydowanie, wątpienie, powtarzanie wykonanych czynności i sprawdzanie ich poprawności, niepodejmowanie ryzyka);

- mechanizmów obronnych (formowanie reakcji przeciwnej, wyparcie, anulowanie, izolacja afektu, projekcja);

- funkcjonowania superego (superego silnie karzące).

• klasyczna psychoanaliza

-genezy obu zaburzeń upatruje się w nieprawidłowym rozwoju w fazie analnej i wynikającymi z niego trudnościami w radzeniu sobie z analno-sadystycznymi impulsami;

-zaburzenia o-k - rozumiane jako skutek regresji do tej fazy rozwoju - są formą obrony przed lękiem powstałym w wyniku nierozwiązanego konfliktu Edypa

-osobowość o-k - jako przejaw fiksacji na fazie analnej.

Obie jednostki wiążą się z konfliktem pomiędzy uległością a agresywnością, uporządkowaniem a nieuporządkowanie, byciem dobrym lub złym człowiekiem.

• współczesne teorie psychodynamiczne - oba zaburzenia łączy lęk przed utratą kontroli nad impulsami i uczuciami. Jego źródeł upatruje się w nadmiernej potrzebie kontrolowania siebie i innych, w unikaniu nowości i zmian oraz poszukiwaniu absolutnego bezpieczeństwa.

Pewne cechy obsesyjne występują u zdrowych ludzi i są objawem przystosowania -> to spostrzeżenie punktem wyjścia hipotezy o istnieniu continuum rozciągającego się od normalnych obsesji i uporządkowanych zachowań, poprzez osobowość obsesyjno-kompulsywną, aż do zaburzeń obsesyjno kompulsywnych. Przyjmuje się więc, zaburzenia o-k są poważniejszą formą osobowości o-k.

Badacze o orientacji poznawczej - poszukują odpowiedzi na pytanie - czy osoby z o-k strukturą osobowości są bardziej podatne na zachorowanie na zaburzenia o-k?

- u ok. 71% dotkniętych zaburzeniami o-k można przed wystąpieniem choroby stwierdzić cechy charakterystyczne dla osobowości o-k -> sugestia że struktura osobowości może być czynnikiem predysponującym ALE do wyników podejść ostrożnie bo zastrzeżenia do metod i procedur badawczych (nasilenie cech o-k przed chorobą na podstawie wywiadu z rodziną; brak grup kontrolnych). Poza tym u 16-36% (w zależności od badania) brak cech osobowości o-k, występują natomiast cechy charakterystyczne dla histrionicznych, narcystycznych i schizoidalnych zaburzeń osobowości.

- ostrożność i introwersja jako cechy pozwalające w większym stopniu przewidzieć zaburzenie o-k niż cechy osobowości o-k

- cechy przypisywane osobowości o-k (upór, skąpstwo, zamiłowanie do porządku) nie zawsze przyczyniają się do wystąpienia zaburzeń o-k, mogą natomiast poprzedzić wystąpienie: depresji, hipochondrii, anoreksji, fobii i innych zaburzeń lękowych.

Powyższe dane wg Pollaka stawiają pod znakiem zapytania wiarygodność hipotezy o istnieniu kontinuum cech obsesyjno-kompulsywnych.

Badacze o orientacji poznawczej w przeciwieństwie do psychoanalityków przyjmują, że zaburzenia o-k i osobowość o-k to stany zasadniczo różne i nie związane ze sobą

KONCEPCJE WYJAŚNIAJĄCE POWSTAWANIE ZABURZEŃ OBSESYJNO-KOMPULSYWNYCH

- Jako pierwsi podjęli ten problem psychoanalitycy na początku XX wieku - Z. Freud (posługiwał się nazwą nerwica natręctw) (1909, 1913, 1926) i jego kontynuatorzy (K. Abraham, P. Weissman, A. Freud). Zwracali oni uwagę na rolę sił popędowych i procesów intrapsychicznych w genezie tego zaburzenia;

- od połowy lat 60-tych do początku lat 80-tych zagadnienie to nie było dyskutowane w literaturze psychoanalitycznej

- ostatnie 20 lat - problem znów częściej podejmowany - powstanie nowych koncepcji

KONCEPCJE BIOLOGICZNE

Na gruncie psychiatrii podkreśla się znaczenie 3 czynników w etiopatogenezie zaburzeń o-k:

1. czynników genetycznych,

2. zmian anatomicznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego,

3. zmian w funkcjonowaniu neuroprzekaźników mózgowych.

Ad. a)

- wg. badań na bliźniętach monozygotycznych: 53-87% bliźniąt dotyka ta choroba

- porównania pomiędzy bliźniętami mono- i dizygotycznymi wskazują na dziedziczny charakter OCD -> u monozygotycznych zgodność występowania znacznie większa

- 25% ojców i 9% matek dzieci z OCD cierpi na zespół natręctw

- dziedziczenie OCD ma charakter poligeniczny - wystąpienie zaburzenia zależy najprawdopodobniej od interakcji kilku lub kilkunastu genów, a nie wyłącznie od zmiany w obrębie jednego genu. Jako geny mogące się przyczynić do powstania choroby wskazuje się geny kodujące działanie układu przekaźnictwa dopaminergicznego, serotoninergicznego, noradrenergicznego.

Ad. b)

- jako powiązane z zaburzeniami o-k wskazuje się zmiany anatomiczne w obrębie kory podstawy płata czołowego lewej półkuli (kora czołowo-oczodołowa) - obszar odpowiedzialny za wczesne ostrzeganie przed popełnieniem błędów. U osób z zaburzeniami o-k wskazuje on nadmierną aktywność, co może powodować przymus ciągłego sprawdzania lub poprawiania wykonanej czynności;

-większa aktywność przedniej części zakrętu obręczy, jąder podkorowych: soczewkowatego, ogoniastego, a także gałki bladej, istoty czarnej, jądra grzbietowego szwu oraz układu limbicznego. Zmiany w ich funkcjonowaniu nasilają fizjologiczne komponenty lęku (np. ściskanie w żołądku, kołatanie serca). Dysfunkcja w obrębie jednej z tych struktur pociąga za sobą zmiany w funkcjonowaniu pozostałych i w konsekwencji nasila istniejące objawy.

- zmiany w obrębie połączeń pomiędzy strukturami podkorowymi i korowymi. Istnieją przesłanki, że czynności kompulsywne i myśli natrętne są wynikiem wykształcenia się dodatkowej drogi neuronalnej prowadzącej z kory mózgowej poprzez prążkowie i jądra podstawy do jąder podwzgórza.

Ad. c)

- twierdzi się, że zmiany w systemie przekaźnictwa serotoninergicznego i dopaminergicznego związane są z patogenezą OCD

- największe znaczenie w etiologii OCD ma serotonina

-wyższe stężenie serotoniny w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych niż w grupie kontrolnej

- u chorych zmniejszona liczba miejsc wiązania imipraminy w części presynaptycznej oraz zwiększona aktywność postsynaptycznych receptorów serotoniny

-u chorych - zwiększenie aktywności układu dopaminergicznego przy jednoczesnym zredukowaniu aktywności układu serotoninergicznego.

KONCEPCJE PSYCHODYNAMICZNE

- 1926 r. - opublikowanie pierwszych prac Z. Freuda dot. zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.

- przypadek Człowieka Szczura - pierwszym opisanym w literaturze psychoanalitycznej przypadkiem zaburzeń o-k (opublikowany w 1909 r, Freud). Na jego podstawie Freud nakreślił dynamikę zaburzenia. Uważa on, że przyczyny nerwicy natręctw tkwią w relacjach zachodzących pomiędzy nieświadomością, przedświadomością i świadomością

Człowieka Szczura cechowały 2 konflikty

1. dot. nieumiejętności dokonania wyboru pomiędzy przywiązaniem do ojca a rozpoczęciem życia z ukochaną

2. przejawiał się w darzeniu sprzecznymi uczuciami osób z którymi był silnie związany (miłością i nienawiścią)

Ten ostatni jest charakterystyczny dla osób z nerwicą natręctw - nieumiejętność rozwiązania tego konfliktu i cierpienie związane z przeżywaniem przeciwstawnych uczuć przyczyniają się do wyparcia jednego z elementów konfliktu (najczęściej nienawiści) ze świadomości. Zdarzenie to inicjuje rozpoczęcie procesu nerwicowego. Konsekwencją rozdzielenia tych dwóch uczuć i wyparcia nienawiści jest paraliż woli i niezdecydowanie we wszystkich sferach życia, w których miłość powinna być czynnikiem motywującym. Stopniowo, na skutek mechanizmu przesunięcia, paraliż obejmuj inne sfery życia. Paraliż woli przyczynia się do powstania natręctw i wątpliwości, które dominują w życiu chorego.

- źródło wątpliwości - zakłócanie przez wypartą nienawiść i nieświadome fantazje pewności, że jest się osobą kochaną (zewnętrzny przejaw wewn. niezdecydowania i paraliżu woli)

- funkcja wątpliwości - odizolowanie chorego od świata zewnętrznego i pozbawienie go poczucia realności

Czynnikiem nasilającym wątpliwości - słabość ludzkiej pamięci

Wątpliwości (pod postacią kierowania myśli i uwagi na tematy wywołujące lub nasilające niepewność) -> radzenie sobie z nimi poprzez czynności ochraniające (natręctwa)

Każda świadoma reakcja pozbawiona ochraniającej mocy przez nieświadome fantazje

Aby temu zapobiec, chorzy starają się wykonywać je b. szybko lub wykonują wiele działań obronnych odizolowanych od siebie.

- Freud określa natręctwa również jak próbę „skompensowania wątpliwości i korekty nieznośnych stanów zahamowania”

-twierdzi, że są one wyobrażeniem pozbawionym komponentu afektywnego, który może przyjmować postać różnych aktów psychicznych np. życzeń, pokus, nakazów, zakazów, wątpliwości; mogą być również pojedynczą czynnością

-swoją siłę zawdzięczają nagromadzeniu dużej ilości energii psychicznej

-proces kształtowania się natręctw:

Niepewność i wątpliwość -> zablokowanie zachowania i nagromadzenie dużej ilości en. psychicznej -> zahamowane postanowienia przedostają się do świadomości (skutek działania mechanizmu przesunięcia); równocześnie - do świadomości przedostaje się tłumiony impuls ->powstanie kompromisu między postanowieniem a wypartym impulsem -> zamiast wykonania czynności, energia wykorzystana na tworzenie myśli natrętnych.

Proces ten odbywa się za pomocą mechanizmu regresji

-1913 - Z. Freud - poszerzenie koncepcji nerwicy natręctw o rolę sił popędowych zaangażowanych w ich powstawanie

- rozwój libido przebiega w 4 fazach

1. autoerotyzmu - działanie wielu popędów cząsteczkowych, poszukujących zaspokojenia we własnym ciele

2. narcyzmu - wybór obiektu miłości, który jest tożsamy z własnym „ja”

3. pregenitalna - libido kierowane na drugą osobą; dominacja impulsów analoerotycznych

4. genitalna - dojrzały wybór obiektu miłości

Według Freuda - człowiek posiada dyspozycję do nerwicy natręctw jeśli na skutek zaburzeń rozwoju część libido zostało związane w pregenitalnej fazie rozwoju. Co prawda jest zdolny do tymczasowego funkcjonowania na genitalnym poziomie rozwoju ale na skutek obciążeń libido dąży do powrotu do genitalnej organizacji osobowości -> konflikt pomiędzy dążeniem do regresji i siłami próbującymi ją powstrzymać (wynikiem obronnej formacji są obserwowalne symptomy).

-1926 - Z. Freud - rozszerzenie koncepcji o rolę super ego w dynamice nerwicy natręctw

• w wyniku regresji dojrzałego superego z poziomu genitalnej organizacji może dojść do ukształtowania się „surowego” i „nieżyczliwego” superego.

-kontynuatorzy Freuda - niewielkie zmiany

• K. Abraham - osobowość o-k jest analno-sadystycznym sposobem organizacji libido związanym z dążeniem do zachowania kontroli lub z destrukcyjnymi aspektami tej fazy rozwoju (fiksacją lub regresją);

• P. Weissman - rozróżnił archaiczne superego (silnie karzące) od dojrzałego. W zależności od organizacji superego - różne konsekwencje regresji do fazy analnej.

-gdy superego dojrzałe -> ukształtowanie osobowości o-k

-gdy superego archaiczne -> zaburzenia o-k

• A. Freud - przedstawiła koncepcję opracowaną przez ojca, wraz z modyfikacjami jego kontynuatorów (od tego momentu przez 20 lat brak tej problematyki w literaturze).

-połowa lat 80-tych - Salzman i Mallinger - koncepcja, w której podkreślają znaczenie potrzeby kontroli wszystkich aspektów życia. Geneza poczucia kontroli wiązana jest z podejmowaniem przez dziecko wysiłków mających na celu poradzenie sobie z rodzicielską niekonsekwencją i niesolidnością oraz rozmaitymi zagrożeniami zewnętrznymi.

TERAPIA PSYCHOANALITYCZNA OPARTA NA KLASYCZNEJ PSYCHOANALIZIE NIE JEST SKUTECZNA W PRZYPADKU ZABURZEŃ O-K

- Współczesne koncepcje psychoanalityczne, powstające w obrębie teorii relacji z obiektem (kwestionują koncepcję Freuda)- upatrują przyczyny patologii w relacji pomiędzy dzieckiem a jego opiekunami w pierwszych fazach życia.

KONCEPCJA SPOŁECZNEGO UCZENIA SIĘ

- jedną z pierwszych propozycji wyjaśnienia genezy - koncepcja J. Dollarda i N.E. Millera (1969) ale nacisk położony na wyjaśnienie mechanizmu powstawania nerwicy a nie tylko zaburzenia o-k (traktowane tu jako jedna z grup symptomów, stanowiąca odpowiedź na istniejący konflikt nerwicowy).

- koncepcja społecznego uczenia nawiązuje do dwufazowej teorii O.A. Mowera, wyjaśniającej uczenie się lęku i zachowań sprzyjających jego redukcji,

- rdzeniem koncepcji - proces warunkowania instrumentalnego; Dollard i Miller zakładają, że człowiek uczy się nerwic,

- uczenie jako nabywanie reakcji umożliwiających zaspokojenie wzbudzonych popędów

- 4 podstawowe pojęcia potrzebne do wyjaśnienia uczenia:

• popęd - silny bodziec popychający do działania (popędy pierwotne np. ból, pragnienie, głód, popęd seksualny i wtórne np. strach, lęk, gniew, poczucie winy itp.);

• sygnał - bodziec informujący, że istnieją sprzyjające warunki do zaspokojenia popędu (np. widok automatu z napojami w sytuacji pragnienia);

• reakcja - zachowanie mające doprowadzić do zmniejszenia siły popędu;

• wzmocnienie - pojedyncze zdarzenie, zwiększające siłę tendencji do powtórzenia reakcji w sytuacji wzbudzenia silnego popędu.

Osoba zdrowa - potrafi rozpoznać aktualnie najsilniejszy popęd, potrafi go zaspokoić, gdy widzi, że są do tego odpowiednie warunki.

Nerwica - gdy działają 2 silne popędy, wytwarzające niezgodne reakcje. Konflikt nerwicowy najczęściej między popędami pierwotnymi a jednym z popędów wtórnych -> gdy sygnały informujące o możliwości zaspokojenia p. pierwotnego wzbudzają silny p. wtórny (np. strach) -> miotanie między tendencją do zaspokojenia p.pierwotnego, a unikaniem sytuacji

umożliwiających to, a w konsekwencji:

• wzrost napięcia (cierpienie)

• wypieranie reakcji mogących świadczyć o istnieniu jednego z popędów zaangażowanych w konflikt

• powstanie symptomów (reakcje, które łagodzą istniejący konflikt)

• wyparcie (opiszę niżej, po symptomach)

Symptomy początkowo przypadkowymi reakcjami. W wyniku ich nagradzania (redukcja jednego z konfliktowych popędów) są wzmacniane i utrwalane. Mogą przekształcić się w nawyki.

2 rodzaje symptomów:

1. wyuczone reakcje na stan silnego popędu (np. fobie, zachowania kompulsywne, halucynacje, urojenia, symptomy histeryczne)

2. wrodzone fizjologiczne reakcje na stan silnego popędu (np. szybsze tętno, stan napięcia w różnych częściach organizmu).

Właściwości symptomów:

• im dłużej występuje, tym trudniejszy do usunięcia (dłuższy okres czasu = więcej wzmocnień, a każde wzmocnienie zwiększa siłę reakcji (symptomu));

• ich usunięcie powoduje wzrost cierpienia bo zostaje wyeliminowana jedyna dostępna reakcja zmniejszająca je; przypuszcza się, że usunięty symptom jest zastępowany innym, więc ich redukcja jest nieskuteczna (bo nie eliminuje przyczyn);

• jeśli były silnie wzmacniane, to duże prawdopodobieństwo, że w sytuacji wystąpienia motywujących je popędów, odnowią się.

Wyparcie - szczególny symptom polegający na unikaniu pewnych myśli i mający na celu zredukowanie nieprzyjemnych popędów

- przebiega automatycznie, bez świadomości, że coś zostało zapomniane

- konsekwencją - niemożność planowania działania

- przyczynia się do obniżenia sprawności intelektualnej w odniesieniu do konfliktu (co utrudnia rozwiązanie samego konfliktu)

- Mogą mu ulegać:

• reakcje werbalizujące popęd (jednostka nie jest w stanie nazwać poprawnie popędu pomimo obiektywnych wskaźników jego istnienia);

• reakcje wytwarzające popęd - wszystkie popędy wtórne wytwarzane są przez reakcje. W sytuacji wyparcia reakcja ta jest hamowana przez inny silniejszy popęd;

• reakcje pośredniczące w wytwarzaniu popędu.

!!! Opisywana teoria umożliwia wyjaśnienie tych zaburzeń psychicznych, w których genezie główną rolę odgrywa konflikt nerwicowy, ujawniający się poprzez następujące symptomy: fobii, zachowań kompulsywnych, symptomów histerycznych, urojeń.

W każdym przypadku ogólny model powstawania nerwicy taki sam - składa się z co najmniej 2 popędów będących ze sobą w konflikcie, wyparcia, ogłupienia, symptomów oraz cierpienia.

Różnica - popędy zaangażowane w utrzymywanie konfliktów (różne popędy = różne symptomy)

Źródeł konfliktów zaburzeń o-k upatruje się w (1) dziecięcych konfliktach związanych z treningiem czystości oraz w (2) konfliktach związanych z treningiem seksualnym.

W przypadku (1) - presja kontroli zwieraczy i załatwiania się w toalecie -> strach przed brudem i zarazkami.

W przypadku (2) - karanie dziecka za przejawy seksualności -> strach przed chorobami wenerycznymi lub poczucie winy za zachowanie się w niemoralny sposób.

Na skutek procesów generalizacji - emocje związane z jedną sytuacją mogą zostać przeniesione na sytuacje podobne.

Dziecko odkrywa, że niektóre czynności (np. mycie rąk) mogą redukować lęk. Wzmocnieniem jest tu redukcja nieprzyjemnego popędu. Ponieważ jest to jedynie chwilowa redukcja - poziom lęku ponownie wzrasta i motywuje do powtórzenia wcześniejszej reakcji (mogą się one przekształcić w trwałe nawyki; może też nastąpić generalizacja na inne reakcje np. redukcja lęku przy myciu całego ciała).

Mankament koncepcji Dollarda i Millera - niemożliwość wytłumaczenia mechanizmu powstawania myśli obsesyjnych (to bardziej rozwinięte w koncepcjach poznawczych).

KONCEPCJE POZNAWCZE

- pierwsze koncepcje wyjaśniające powstawanie i utrzymywanie zaburzeń o-k - 1979 rok.

M.E. McFall i J. P. Wollersheim -> chorzy dokonują błędnej oceny zagrożenia, przeceniając negatywne konsekwencje zagrażającej sytuacji, nie doceniają też swoich możliwości poradzenia sobie z nią. Obsesje i kompulsje jako najbardziej efektywny sposób poradzenia sobie ze spostrzeganym zagrożeniem i nieumiejętność poradzenia sobie z nimi w racjonalny sposób.

- E.B. Foe i M.J. Kozak (1985) kontynuują tę myśl -> osoby chore nie potrafią odróżnić sytuacji zagrażającej od bezpiecznej (jeśli nie wiedzą jaka jest- zakładają, że jest niebezpieczna).

- S. Rachmana koncepcja zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (1997)

-również wiąże je z błędną oceną poznawczą napotkanej sytuacji

- punkt wyjścia koncepcji - twierdzenie, że do powstania i utrzymania zaburzenia dochodzi na skutek przypisania pojawiającym się niepożądanym myślom, impulsom lub wyobrażeniom dużego znaczenia i interpretowanie ich w kategoriach zbliżającej się katastrofy lub nieszczęścia.

(na czerwono orientacyjnie zaznaczyłam elementy schematu wg którego przebiega ten proces)

Np. myśl „mam ochotę uderzyć dziecko” interpretuje i przypisuje znaczenie „Jeśli jestem osobą niebezpieczną, mogę zranić dzieci za pomocą noża”

2 elementy konieczne aby ukształtowały się obsesyjne myśli

1. Pojawiająca się myśli musi być oceniana jako niechciana i wywoływać napięcie

2. interpretacja w kategoriach zbliżającego się nieszczęścia lub katastrofy

Czynnikami sprzyjającymi takiej interpretacji mogą są: posiadane postawy, uprzedzenia lub sztywny system wartości.

Myśli obsesyjne najczęściej są związane z: nieakceptowanymi pragnieniami seksualnymi, agresją, z wykroczeniami przeciwko wierze (bluźnierstwa) oraz z dziwacznymi i zagadkowymi przeżyciami.

Na skutek takich interpretacji wzrasta liczba bodźców informujących o zbliżającym się zagrożeniu (wcześniej były neutralne). (Wg. powyższego przykładu - wszystkie ostre przedmioty spostrzegane jako niebezpieczne, bo za ich pomocą można skrzywdzić innych).

Interpretowanie w taki sposób wielu sytuacji zwiększa częstotliwość i siłę pojawiania się myśli obsesyjnych ORAZ prowadzi do unikania sytuacji związanych z postrzeganym niebezpieczeństwem (np. ostrych przedmiotów).

Niekonfrontowanie się z zagrażającymi sytuacjami niesie negatywne konsekwencje dla obrazu własnej osoby. ->Wykształcenie negatywnego obrazu siebie na skutek postrzegania się jako osoby niebezpiecznej, szalonej, czy niemoralnej. („Ponieważ nie mogę przebywać z dziećmi, oznacza to, że jestem niebezpieczny”) Chory stara się ukryć te myśli przed innymi w obawie, że inni zaczną go postrzegać tak jak on sam siebie.

Utrwalenie takiego obrazu siebie ponownie zwiększa liczbę bodźców postrzeganych jako niebezpieczne (już nie tylko widok dziecka ale ślady jego obecności w mieszkaniu wywołują pojawienie się myśli obsesyjnych).

Ponieważ żyjąc nie da się uniknąć sytuacji ocenianych jako niebezpieczne, dochodzi do wykształcenia silnego lęku przed tymi sytuacjami. Lęk ten utrwala i nasila istniejące myśli obsesyjne.

Początkowo jedynie sytuacje zewnętrzne i bodźce mogą powodować lęk, z czasem jednak również stany wewnętrzne.

Zwraca się uwagę na rolę uczuć („Jeśli przeżywam lęk w obecności dziecka, to znaczy że jestem niebezpieczny”) i ich fizjologicznych przejawów w tym procesie („Jeśli się pocę i drżę w obecności dzieci, to znaczy że tracę nad sobą kontrolę”).

Strategie radzenia sobie z nieakceptowanymi myślami - Rachman:

- ukrywanie, kompensowanie, korygowanie, neutralizowanie (jej poświęca najwięcej miejsca w swej koncepcji, twierdzi, że jest skuteczna), unikanie, powstrzymywanie, opieranie się myślom. Zwraca też uwagę na poszukiwanie pomocy i wykonywanie czynności sprawdzenia jako sposoby radzenia sobie z niepożądanymi myślami.

Neutralizacja:

- ma na celu przeciwdziałanie przewidywanym negatywnym efektom obsesji oraz radzenie sobie z powstałymi pod ich wpływem stanami emocjonalnymi („Ponieważ jestem niebezpieczny, muszę podjąć pewne kroki, aby nie dopuścić do nieszczęścia”).

- jest świadomą taktyką, stosowaną w celu redukcji dyskomfortu. Intencjonalność neutralizacji odróżnia ją od czynności kompulsywnych, które cechuje przymus wykonywania.

- efekt - znaczna ale krótkotrwała redukcja dyskomfortu

- w dłuższej perspektywie jest strategią nieprzystosowawczą, gdyż przyczynia się do powstania przekonania, że jest jedynym sposobem radzenia sobie z dyskomfortem i wyobrażonym zagrożeniem, oraz chroni przed doświadczeniami które mogłyby zmienić to przekonanie.

- cykl nabywania i utrwalania tej strategii : (1) obsesja, (2) neutralizacja, (3) redukcja dyskomfortu, (4) potwierdzenie przekonania o skuteczności zastosowanej strategii, (5) utrwalenie strategii poprzez powtarzanie

Wg. Rachmana, w zależności od treści myśli obsesyjnych, osoba reaguje emocjonalnie w różny sposób, stosuje też inne strategie radzenia sobie z nimi oraz inaczej spostrzega siebie i innych. I tak:

- gdy osoby doświadczają myśli związanych z nieakceptowanymi impulsami seksualnymi i bluźnierstwami: czują się winne, obawiają się odkrycia i odrzucenia; radzą sobie poprzez ukrywanie, neutralizację i korygowanie pojawiających się myśli; spostrzegają siebie jako niemoralne;

- gdy myśli dot. skrzywdzenia kogoś lub spowodowania wypadku: czują się winne, przestraszone i nadodpowiedzialne za zagrożenia; spostrzegają siebie jako niebezpieczne; radzą sobie za pomocą unikania, powstrzymywania, neutralizacji i sprawdzenia;

- gdy treść myśli związana ze skrajnymi poglądami, gniewem lub niedopuszczalnymi zachowaniami, mogącymi wywołać szok u innych: spostrzegają siebie jako antyspołeczne; odczuwają niepokój i złość; radzą sobie poprzez unikanie ich, opieranie się im oraz ich ukrywanie;

- gdy myśli są dziwaczne lub zagadkowe: osoby przeżywają lęk; siebie postrzegają jako osoby popadające w szaleństwo; radzą sobie poprzez opieranie się myślom, ukrywanie ich oraz poszukiwanie pomocy.

-P.M. Salkovskisa koncepcja zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (1985)

- zakłada on, że każdy człowiek okazjonalnie doświadcza niechcianych myśli - ale w przeciwieństwie do zdrowych ludzi, chorzy są przekonani, że ich posiadanie jest niedopuszczalne. Wynika to z przekonania, że posiadanie takich myśli jest równoznaczne z brakiem moralnych standardów lub jest równoważne temu niedopuszczalnemu zachowaniu.

Najbardziej rozpowszechnione przekonania:

• myślenie jest pokrewne rzeczywistemu działaniu,

• nieumiejętność zapobieżenia uszkodzeniu ciała lub skrzywdzeniu siebie lub innych jest tak samo moralnie naganne jak uczynienie komuś krzywdy,

• nie można zmniejszyć odpowiedzialności za skrzywdzenie siebie lub innych,

• niepowodzenie w wykonywaniu rytuałów wywoływanych przez obsesyjne myśli jest równoznaczne z intencją skrzywdzenia siebie lub kogoś,

• każdy powinien mieć kontrolę nad własnymi myślami.

Duże znaczenie roli odpowiedzialności w kształtowaniu zachowań kompulsywnych - przekonanie, że posiada się zdolność do wpływania na rezultat sytuacji (nadmierne przypisywanie odpowiedzialności-> wzrost poczucia dyskomfortu).

- 3 hipotezy wyjaśniające rolę tłumienia myśli w kształtowaniu i utrzymywaniu się zab. o-k. (Tolin)

1. chorzy próbują częściej tłumić niepożądane myśli -> nadmierne tłumienie powoduje wzrost ich częstotliwości i w konsekwencji ukształtowanie obsesyjnych myśli;

2. chorzy reagują nadmiarowo na niepowodzenie w tłumieniu myśli. Niepowodzenie -> negatywne emocje i przekonania (np. o utracie kontroli lub rozpoczynającym się szaleństwie). Czynnikiem wyzwalającym negatywne atrybucje - częstość pojawiania się niepożądanych myśli;

3. chorych charakteryzuje brak umiejętności tłumienia myśli.

- Według Clarka psychologowie poznawczy upatrują znaczną rolę błędnych ocen w powstawaniu i utrzymywaniu zaburzeń o-k. 9 ocen, które przyczyniają się do powstawania i utrzymywania obsesji:

• przecenianie zagrożenia i negatywnych konsekwencji,

• przypisywanie sobie nadmiernej odpowiedzialności (myśli obsesyjne jako sygnał, że posiada się zdolność do wywołania niebezpiecznej sytuacji lub do chronienia przed nią siebie i innych);

• przecenianie znaczenia myślenia (ze względu na ich częstą obecność);

• przecenianie znaczenia kontroli nad myśleniem (niepowodzenie w usunięciu niechcianych myśli ze świadomości jest traktowane jako zapowiedź przyszłych negatywnych konsekwencji);

• zlanie myślenia z działaniem (przekonanie, że pojawienie się myśli o sytuacji czy czynności jest z nimi równoznaczne lub zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia);

• błędna interpretacja pojawiających się myśli (myśli obsesyjne jako nośnik informacji na temat siebie np. „myślę o krzywdzeniu innych, ponieważ jestem ukrytym psychopatą”);

• perfekcjonizm (kluczem do pokonania myśli jest osiągnięcie doskonałości lub poprawności);

• niemożność znoszenia niepewności (nie można mieć wątpliwości ani niepewności powiązanych z myślami obsesyjnymi);

• niezgodność z ego (myśli obsesyjne doświadczane jako wewnętrznie sprzeczne, obce lub zagrażające obrazowi siebie).

ZAKOŃCZENIE

- wzrost efektywności terapii w porównaniu z latami 50-60

- najbardziej skuteczne formy terapii związane z zastosowaniem farmakoterapii

- stosuje się głównie leki zawierające klomipraminę lub fluwoksaminę, które wpływają na działania układu serotoninergicznego

- terapie bazujące na koncepcjach poznawczych - częsta poprawa stanu. Najpopularniejsze procesury to EX/RP (exposure/responsure prevention) - polegające na stawianiu pacjenta w sytuacjach wywołujących myśli obsesyjne i uczeniu go radzenia sobie z napięciem poprzez inne strategie niż kompulsje.

---