UMOWA Nr

zawarta w dniu

w

przed Kierownikiem Zespołu Zdrowia i Opieki Społecznej

działającą na podstawie upoważnienia z dnia

udzielonego przez Prezydenta Miasta

Zarządzeniem Nr

stawili się:

Pan(i)

ur.

w miejscowości

córka (syn)

,

zmieszkała(y) w

, ul.

Legitymująca(y) się Dow. Osobistym Nr

Nr ewidencyjny

oraz

Pan(i)

ur.

w miejscowości

córka (syn)

,

zmieszkała(y) w

, ul.

Legitymująca(y) się Dow. Osobistym Nr

Nr ewidencyjny

których tożsamość została ustalona na podstawie dowodów osobistych.

Wyżej wymienieni zawarli w trybie art. 16 ust. 1 pkt. 3 Ustawy z dnia 28 lipca 1983 r. o podatku od spadku i darowizn (Dz. U. Nr.45, poz. 207 ze zmianami) umowę następującej treści:

§ 1

Pan(i)

oświadcza, że obecny stan zdrowia oraz sytuacja,

w jakiej się znajduje, wymaga stałej pomocy osoby drugiej.

§ 2

Ze względu na sytuację osobistą i zdrowotną, przedstawioną w § 1 wolą Pana(i)

jest, by opiekę nad Nią (Nim) pełnił(a) Pan(i)

§ 3

Pan(i) oświadcza, że jest świadom(a) i zna dokładnie sytuację życiową i zdrowotną Pana(i)

i wyraża gotowość pełnienia nad wyżej wymienioną

opieki w takim zakresie, jakim będą tego wymagały okoliczności, a przede wszystkim stan zdrowia.

§ 4

W szczególności Pan(i)

zobowiązuje się świadczyć opiekę nieodpłatnie

§ 5

Pan(i)

oświadcza, że jest świadom(a) obowiązków

wynikających z niniejszej umowy, oraz że jego(jej) sytuacja osobista pozwala na podjęcie się opieki nad

Panem(ią)

§ 6

Pan(i)

przyjmuje do wiadomości, że gdyby wolą

Pana(i)

było w zamian za świadczoną opiekę przekazanie

drogą darowizny lub zapisu testamentowego posiadanej nieruchomości przy ul.

, to zgodnie z powołanym na wstępie niniejszego

aktu postanowieniem ustawy o podatku od spadku i darowizn, przysługiwałaby Jej(Jemu) ulga podatkowa.

§ 7

Strony zgodnie oświadczają, że opiekę w zakresie ustalonym warunkami niniejszej umowy Pan(i)

świadczy już od

§ 8

Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których po jednym

otrzymuje każda ze stron, a trzeci pozostaje w aktach Urzędu Dzielnicy

pod Nr

§ 9

Strony niniejszej umowy zostały poinformowane, iż dane stron znajdują się w rejestrze danych osobowych Urzędu Dzielnicy i wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Podpis osoby wymagającej opieki

Podpis osoby sprawującej opiekę

Umowa niniejsza, została podpisana przez obie strony w obecności Kierownika Zespołu Zdrowia i Opieki Społecznej Urzędy Dzielnicy i spełnia wymagania ustawy od spadków i darowizn przywołanej na wstępie aktu, jak również ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).

dnia

roku

---