ANESTEZJOLOGIA
Anestezja
Analgezja
Sedacja
Ew. znieczulenie
ZNIECZULENIE OGÓLNE obejmuj
Anestezję
Analgezję
Zwiotczenie mięśni
HISTORIA
1846—William T.G. Morton= eter
1942—kurara
1950—intubacja tchawicy
1955—halotan
RODZAJE ZNIECZULENIA
ogólne
miejscowe i przewodowe
złożone
kombinowane
ZNIECZULENIE OGÓLNE- NARKOZA
wziewne
dożylne
złożone= wziewne + dożylne
PRZED ZNIECZULENIEM
wywiad== poprzednie zabiegi, urazy, ch. przewlekłe, skłonność do krwawień, alergia, wywiad rodzinny
badanie przedmiotowe== głównie drogi oddech. , układ oddechowy i krążenia
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGÓW
ocena stanu ogólnego—badanie podmiotowe i przedmiotowe
przygotowanie psychologiczne
minimalny poziom hemoglobiny
świadoma zgoda
premedykacja+ inne leki
BADANIE PRZEDOPERACYJNE
czy należy rutynowo wykonywać bad. lab. u dzieci w dobrym stanie ogólnym?
Czy rodzaj zabiegu ma wpływ na zakres wykonywanych badań?
PŁYNY DOUST. PRZED ZABIEGIEM:
Sok jabłkowy 3 ml\kg na 2,5 godz. przed zabiegiem( dzieci 5-10 lat) nie miał wpływu na pH treści żołądka, a objętość jej była nawet mniejsza niż w grupie kontrolnej
Dzieci były spokojniejsze i lepiej znosiły okres oczekiwania na zabieg
AKTUALNE ZALECENIA- NPO
Zabiegi planowe—6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów. Niemowlęta - mleko do 3-4 godz. przed zabiegiem
Zabiegi nagłe—ranitydyna, metoclopramid, odessanie zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka , szybka indukcja
WARTOŚCI HEMOGLOBINY(G\DL)
1 tydz-14-23==(13)
2-4 tydz=11-16=(9)
2-5 m.-c=10-15=(8-9)
6-12 m.-c=10-12=(8-9)
1-2 lat=11-12=(9)
3-10 lat= 12-13=(9)
PROBLEMY KARDIOLOGICZNE
wady serca
ch. wieńcowa
obecny szmer nad sercem(wykluczenie kardiomiopatii lub stenozy aortalnej)
chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych
CUKRZYCA
zabiegi małe, dobra kontrola glikemi—bez rannej dawki insuliny i wlewu glukozy, kontrola na sali oper., po zabiegu powrót do schematu
zabiegi duże, lub zła kontrola glikemii—wlew glukozy i insuliny, kontrola co 60 min
PROBLEMY UKŁ. ODDECHOWEGO
infekcje górnych dróg oddech.
astma
przewlekłe choroby płuc
SZCZEPIENIA A ZABIEG
do 7 dni możliwość wystąpienia odczynów poszczep
planowo dzieci operowane są w 14 dni po 2 szczepieniu WZW
RYZYKO ZGONU
u zdrowego dziecka 1:200.000 do 1:400.000 anestezji
ryzyko wzrasta wraz z obciążeniami związanymi z chorobą
ANESTEZJA TO NIE TYLKO ZNIECZULENIE
każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie
każdy pacjent musi być zbadany i ew. skonsultowany przez innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga
prowadzenie dokumentacji jest obowiązkiem( konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)
PREMEDYKACJA
przygotowanie psychologiczne
zmniejszenie wydzielania śliny
redukcja dawek leków użytych później w czasie znieczulenia
PREMEDYKACJA- DROGA DOUSTNA
midazolam—15 mg( 0,5 mg\kg u dzieci)
dodatek atropiny u dzieci< 1 roku( 0,05 mg\ kg), także przy wprowadzeniu wziewnym, zabiegach okulist.
KETAMINA ( MG\KG)
donosowo= 6-10
doustnie= 6-10
d\m= 3-10
d\ż= 0,5-2
doodbyt.= 10
WYMIOTY I NUDNOŚCI (PONV)
zapobieganie=Ondansetron(Zofran) 0,1 mg\kg doustnie na 60 min przed zabiegiem= spadek z 54 do 39%
redukcja PONV poprzez podaż leku Aviomarin, razem z premedykacją
ZDARZENIE KRYTYCZNE
jest to sytuacja , która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu.
Wg Cooper 1\83 znieczulenia
MONITOROWANIE
EKG, stetoskop przedsercowy
Pulsoksymetr( SpO2)
Temperatura
Kapnometria ciśnienie tętnicze( często konieczność IBP)
Diureza
OCŻ
MONITOROWANIE
Utrata krwi < 50%=rutynowe(NIBP)
50-100%= rutynowe +diureza
> 100%= rutynowe+ diureza+ ciśn. inwaz.+ OCŻ
KAPNOMETRIA
informacja o wymianie gazowej, metaboliźmie
wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, gorączki złośliwej, gwałtownych zaburzeń w ukł krążenia( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)
KAPNOMETRIA W SALI OPERAC
pozwala na uniknięcie hipo- i hiperwentylacji, oraz kontrolę funkcji pochłaniacz CO2
końcowo wydechowe CO2 można interpretować jako pomiar CO2 we krwi tętniczej
STANDARDY MONITOROWANIA ŚRÓDOPERAC
I=wykwlifikowany personel anestezjologiczny( lekara i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operac podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, czy sedacj pod nadzorem anestezjologa
II= podczas znieczulenia, utlenowanie krwi, zawartość wdechowa tlenu(FiO2), wentylacja, krążenie i temp muszą być monitorowane w sposób ciągły.
Monitorowanie O2 celem zapewnienia odpowiedniej zawartości tlenu w mieszaninie wdechowej+alarm niskiego stężenia )2
Obserwacja zabarwienia skóry, pulsoksymetria
MONITOROWANIE ADEKWATNEJ WENTYLACJI
Obser ruchów klatki pier, worka oddech, osłuchiwanie, pomiar obj oddech, kapnometria
Weryfikacja położenia rurki intub ( osłuchiwanie, kapnometria)
Alarm rozłączenia układu okrężnego
MONITOROWANIE KRĄŻENIA
Każdy pacjent musi mieć monitorowane EKG od początku znieczulenia do opuszczenia sali operac
RR= pomiar co 5 min
Dodatkowe monitorowanie: tętno( palpacyjnie , ew pulsoksymetria), powrót włośniczkowy, OCŻ, diureza
MONITOROWANIE EKG
Częstość akcji serca: pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz hipowolemii
Zaburzenia rytmu i: ocenianie w II odpr. ( najlepiej widoczny załamek P)
Niedokrwienie m. sercowego- najlepsza ocena w odprowadzeniach:
=ściana dolna- V4
= ściana tylna- V1
= ściana przednio-bocz-I
=odcinek ST-II, V4,V5
MONITOROWANIE TEMPERATURY
Podczas znieczulenia powinna być możliwość pomiaru temp chorego
Pacjenci, u których spodziewamy się zmian temp ciała, muszą mieć mierzoną temp w sposób ciągły
CO DAJE INWAZYJNE MONITOROWANIE
Pewność co do wartości RR
Wczesne ostrzeganie o hipo- i hipertensji
Gazometria bez bólu, niezależnie od stanu ukł krążenia i krzepnięcia
Ocena wolemii na podst fali tętna
NIEINWAZYJNY POMIAR RR
Metoda oscylometryczna- najbardziej znana
Metoda napływowa
Metoda dopplerowska
Przy pomocy pulsoksymetru
METODA OSCYLOMETRYCZNA
Wygodna i prosta w użyciu
Może powodować niepokój podczas pomiaru zawyża wartość RR przy hipotensji
Pomiar mankietem zakładanym na łydkę równie wiarygodny jak na ramieniu
Dotyczy RR skurczowego, średniego i rozkurczowego- do 5 doby życia
Długość części mankietu napełnianej powietrzem- 80% obwodu ramienia
Szerokość mankietu- 0,4 do 0,7 obwodu ramienia
POMIAR RR W OPARCIU O MONITOR SpO2
Obserwacja zanikania i pojawiania się fali tętna na pulsoksymetrze podczas inflacji i deflacji mankietu
CIŚNIENIE PULSU (SAP-DAP)
Norma-25-30 mm Hg u donoszonych== 15-25 mmHg u wcześniaków
Niskie ciśn pulsu-- obecne w niewyd m. sercowego, obkurczeniu naczyń, wstrząsie
Wysokie—w PDA, wspólnym pniu tętniczym, okienku aortalno-płucnym
STANDARDY ZESPOLU SPECJALIST PTA IIT
Stała obecność anestezjologa w bezpośredniej bliskości pacjenta
Wyposażenie stanowiska znieczulenia wg listy
Kalibracja parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 m.-cy
WYPOSAŻENIE STANOWISKA ZNIECZULENIA
Aparat do znieczulenia ogólnego
Źródło gazów medycznych
Urządzenie do ssania
Worek samorozprężalny
Rurki ustno-gardłowe
Zestaw do intubacji
Znormalizowany stolik anestetyczny
Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym
Sprzęt do dożylnego podawania leków
Defibrylator
WYPOSAŻENIE WYMAGANE PRZEZ PTA
Sprzęt monitorujący:
= stetoskop
= ciśnieniomierz
= monitor EKG
= pulsoksymetr
WYPOSAŻENIE POŻĄDANE
Respirator
Alarm rozłączeniowy
Alarm wysokiego ciśnienia w ukł oddech
Pomiar objętości oddechowej
Analizator stężenia tlenu
Wyciąg gazów
DO SPRZĘTU MONITORUJĄCEGO
Termometr
Kapnometr
Ciągły pomiar RR
Momitor gazów anestetycznych
Stymulator nerw-mięśniowy
SPR APARATU PRZED KAŻDYM ZNIECZ
Kontrola oksymetru przy O2= 21% i 100%+ test alarmu
Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem
Kontrola alarmu niedoboru tlenu
SALA WYBUDZEŃ
1 łóżko\ 1 znieczulany pacjent
1 pielęg\ 2-3 chorych
przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu
stały kontakt z anestezjologiem
WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
wziewne
= halotan do 5%
= sewofluran do 8%
= podtlenek 66%, przepływ gazów- 4,5-6 l\min
możliwość wprowadzenia 1-2 oddechami przy dobrej współpracy i użyciu od początku wysokich stężeń
ŚRODKI WZIEWNE
gazy-N2O(podtlenek azotu), Xenon
pary:
= eter (historycznie)
= halotan
= izofluran
= sewofluran
MINIMALNE STĘŻENIE PĘCHERZYKOWE(MAC) DLA ŚRODKÓW WZIEWNYCH
halotan=1 m.-c= 0, 87
=2-6m.-c= 1,2
= 3-5 lat= o,91
izofluran-1m.-c=1,60
=2-6m.-c= 1,87
=3-5 lat= 1,50
sewofluran-1m.-c= 3,3
=2-6m.-c= 3,2
= 3-5 lat= 2,3
INDUKCJA PRZY RODZICACH-PPIA
obecność rodziców zmniejsza strach u dzieci w wieku > 4 lat, gdy rodzice wykazują niski poziom niepokoju
ZALETY INDUKCJI WZIEWNEJ
wprowadzenie bez kaniulacji żyły
wprowadzenie przy trudnej intubacji
ograniczenie podaży leków, w tym także zwiotczających
ograniczenie stresu, gdy środek nie cuchnie
skrócenie czasu wprowadzenia i znieczulenia
HALOTAN vs SEVOFLURAN
do utraty odruchu rzęsowego:
= halotan-1,7 min
= sevofluran- 1,0 min
wprowadzenie
=halotan- 3,3 min
= sevofluran- 2,4 min
intubacja
= halotan- 5,1 min
= sevo- 4,5 min
stężenia do 3,5% halotanu i 7,0% sevo
spadek RR skurczowego ze śr 125 do 105 mmHg w obu grupach
zwolnienie częstości akcji serca o 20% w grupie halotanu
WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
wziewne==halotan, sevofluran
dożylne== tiopental, propofol, ketamina
domięśniowe== ketamina
doodbytnicze== tiopental, metoheksital, midazolam, ketamina
DOSTĘP NACZYNIOWY
pewność co do drożności i trwałości wkłucia
odpowiednia średnica kaniuli
chętnie możliwość aspiracji krwi
ROZMIARY KANIUL
26 Ga= 0,6 mm=fioletowy
24G= 0,7 mm= żółty\seledynowy
22G=0,8 mm= niebieski
20 G= 1,0 mm=różowy
18G=1,2 mm=zielony
16G = 1,4 mm=biały
14G=2,1 mm=brązowy
ANESTEZJA DOŻYLNA-LEKI
sedacyjne
nasenne
przeciwbólowe
zwiotczające
BENZODIAZEPINY
chlordiazepoxide(librium)-1955
diazepam(valium)-1959
diazepam w anestezj-1966
lorazepam- 1971
midazolam- 1976
BARBITURANY
pochodne kwasu barbiturowego- pierwsza synteza w 1846 r-Bayer
tiopental-pierwsze zastosowanie- 1932
TIOPENTAL
dawka
= dorośli= 2,5- 4,5 mg\kg
= dzieci= 5-6 mg\kg
= niemowlęta= 7-8 mg\kg
efekty zastosowania
=rozszerzenie n żylnych
=depresja m. sercowego
= obniżenie RR
= spłycenie i zwolnienie oddechów
KETAMINA- pochodna fencyklidyny
wywołuje anestezję dysocjacyjną
nie obniża RR
przyspiesza akcję serca
powoduje ślinienie
rozszerza oskrzela
u dorosłych omamy i halucynacje
dawka: mg\kg
= do nosa= 6-10
= doust= 6-10
= i\m=3-10
= i\v= 0,5-2
= doodbyt= 10
ETOMIDAT
dawka= 0,2-0,3 mg\kg(IV)
działa natychmiast
czas działania= 5-10 min
LEKI NASENNO-SEDACYJNE DO INTUBACJI
ketamina 1-2 mg\kg i.v. ( 5-8 mg\kg i.m.)
tiopental 3-5 mg\kg i.v.
propofol( dipirivan ) 2-3 mg\kg
zwiotczenie== skolina, esmeron
ANALGEZJA
morfina—0,1 mg\kg iv, im, 0,2 mg\kg po
== krążenie- bez zmian
== spadek wentylacji
== uwaga! Noworodki
dolantyna—0,5 do 1 mg\kg iv
== krążenie-spadek
== spadek wentylacji metabolit drgawkowo-twórczy
OPIOIDY- dawki nasycające
fentanyl=3 do 5 mikrog\kg
alfentanil= 10 do 15 mikrog\kg
sufentanil= 0,2 mikrog\kg
remifentanil= 0,1 do 1 mikrog\kg
*optymalnie w 20 min wlewie
NOWE OPIOIDY
alfentanyl—10-30 mikrog\kg iv
== działa szybko i krótko
== sztywność miąśni
remifentanyl—Ultiva-0,25-1,0 mikrog\kg
== rozkładany przez cholinesterazę
== bez kumulacji
ANALGEZJA-NLP
paracetamol= 20-30 mg\kg iv, pr, po
diklofenak= 1 mg\kg iv, pr
ibuprofen= 3-10 mg\kg po
ketorolak= 0,5 mg\kg iv
problemy:
nerki== upośledzony przepływ-filtracja
oskrzela- skurcz
płytki- agregacja
objawy gastryczne
LEKI ZWIOTCZAJĄCE
leki depolaryzujące
== suksametonium-chlorsukcylina- skolina
leki niedepolaryzujące
== benzylizochinolony= atracurium, miwakurium
== pochodne steroidowe= rokuronium, wekorunium, pankuronium
SUKSAMETONIUM= SKOLINA
krótko i szybko działa
dobrze znana
powoduje bradykardię ( 2-ga i dalsze dawki)
powoduje drżenia pęczkowe
wyzwala histaminę
może spowodować hiperpotasemię oraz gorączkę złośliwą
# WSKAZANIA:
krótkie, 2 do 5 minutowe zwiotczenie
pełny żołądek
przewidywana trudna intubacja
# A INNE LEKI- bez zwiotczenia do intubacji
propofol + fentanyl zapewniają dobre warunki intubacji
tłumią odruchy z górnych dr oddech ale nie zapobiegają ruchom kończyn i kaszlowi
ZWIOTCZENIE-BENZYLIZOCHINOLONY
D-tubokuraryna
Atrakurium( Tracrium)
Cis-atrakurium(Nimbex)
Mivacurium(Mivacron)
BENZYLIZOCHINOLONY
Zmienny czas działania
Leki i ich metabolity wydalane przez nerki
Hydroliza osoczowa
Uwalniają histaminę
D-TUBOKURARYNA
Najstarszy lek niedepolaryzujący
Wolno, średnio długo działający
Uwalnia histaminę obniża RR
Wydalany przez nerki
Dawka= 0,5-0,6 mg\kg
ATRAKURIUM=TRAKRIUM
Średnio szybko i średnio długo działa
Uwalnia pewne ilości histaminy- reakcje głównie skórne
Podlega hydrolizie osoczowej eliminacji Hoffmana
Niewielka ilość wydalana przez nerki
Dawka 0,6 mg\kg , ale 0,3 mg\kg gdy do intubacji podano skolinę
CIS-ATRAKURIUM= NIMBEX
Izomer atrakurium, około 4-krotnie silniejszy od macierzystego leku
Nieco wolniejszy początek bloku
Podobna farmakokinetyka do atrakurium
Nie uwalnia histaminy
MIWAKURIUM= MIVACRON
Ultrakrótko działająca pochodna benzylizochinolonowa
Główna eliminacja - rozkładane przez pseudocholinesterazę
ZWIOTCZENIE
Scolina- 3 minuty
Mivacurium=mivacron-10 min
Atracurium=tracrium-20-25 min
Vecuronium=norcuron- 20-25 min
Pancuronium=pavulon-45 min
PRZYGOTOWANIE DO INTUBACJI
Ssak==S-sanie
Tlen ==O2
Sprzęt(laryngoskop, rurki)==A-paratura
Leki== p-harmacopea
INTUBACJA
Po wprowadzeniu do znieczulenia
Po zwiotczeniu mięśni:
= suxametonium 1,5 mg\kg iv
= rocuronium 0,6 mg\kg
= mivacurium o,2 mg\kg iv
atracurium 0,6 mg\kg iv
WIEK A MASA CIAŁA
Do 28 dni -noworodek
Do 12 m.-cy—niemowlę( ok. 10 kg w wieku 1 r.)
Wiek 6 lat - 20 kg( przecięcie się linii tętna i ciśnienia, 20 oddechów\min
Od 6 lat rurka z mankietem uszczelniającym
GŁĘBOKOŚĆ INTUBACJI
Noworodki
== usta=6 cm + m. c.
== nos= 7 cm +m. c.
Dzieci
== usta-śr rurki x 3cm np. 8-latek= 6 mm x 3=18 cm
MASKA KRTANIOWA
Posiada nadmuchiwaną maseczkę z silikonu na końcu gumowej rurki
Jest takiego kształtu, aby pasować do wejścia do krtani
Po prawidłowym umiejscowieniu i uszczelnieniu zapewnia wentylację płuc
PRZYGOTOWANIE
LMA maska - wielkość wg potrzeb
Strzykawka do napełnienia
Nawilżenie
Aparat do wentylacji
Stetoskop
Plaster do oklejenia do skóry
PRZEPŁYW GAZÓW
Minimalny= 0,25-0,5 L\min
Niski= 0,5 -1,0 L\min
Średni= 1-2 L\min
Wysoki= 2-4 L\min
Bardzo wysoki= > 4 L\min
PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA
Wziewnie=N2O, Halotan, Sewofluran
Dożylnie= Fentanyl, lub Sufentanil, ew Remifentanil, wlew propofolu(TIVA)
Kombinacja=dożylnie + wziewnie
ZGONY W EFEKCIE ZNIECZULENIA
1950 r—17,9 na 10 000
1989 r—0,04 \10 000
89% ANESTEZJ MIAŁO W SWEJ KARIERZE 1-35 ZDARZEŃ KRYTYCZNYCH
brak dostatecznej wiedzy
brak doświadczenia
niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego
niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne
niesprawdzenie sprzętu
zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia
zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym
PRZYCZYNY ZDARZEŃ KRYTYCZNYCH
brak wymiany informacji
pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres
awaria sprzętu i brak wyposażenia—10%
zła organizacja pracy(np. brak możliwości uzyskania pomocy)- 8,5 %
efekt uboczny leków- 3%
budowa anatomiczna pacjenta- 2%
inne ( w tym ograniczone pole obserwacji chorego )- 2,2%
ZD KRYT A UKŁ ODDECH
niemożność zaintubowania
powikłania intubacji związane z anatomią chorego
aspiracja treści żołąd
depresja oddechowa
skurcz krtani, oskrzeli
przypadkowa ekstubacja
odma opłucnowa
ZD KRYT A APARATURA
rozłączenie , nieszczelność
złe proporcje gazów w mieszaninie
nadmierne ciśnienie w ukł oddech
respirator
zastawki, przepływomierze, parowniki
pochłaniacz
nieodpowiedni ukł oddech
GORĄCZKA ZŁOŚLIWA
sztywność m. twarzy
niewyjaśniona tachykardia
hypercarbia
kwasica ( metaboliczna i oddechowa)
hipoxemia
komorowe zab rytmu
hyperkalemia
temp 39-42 st
myoglobinuria
DANTROLENE= DANTRIUM
jedyny środek działający przyczynowo w GZ
blokuje uwalnianie Ca z reticulum sarkoplazamatycznego
PŁYNY
podaż podczas zabiegu= 4-6 ml\kg\godz
duże zabiegi brzuszne=10 ml\kg\godz
ocena objętości krwi krążącej:
== akcja serca i powrót włośniczkowy
==RR
WYBUDZANIE
odpowiednio wczesne zaprzestanie podawania halotanu, izofluranu, sewofluranu
ostatni fentanyl- 30 min przed końcem operacji
aminofilina-pobudzenie ośrodka oddech
nalokson= Narcan- odwraca działanie opioidów
prostygmina=Polstygmina- odwrócenie zwiotczenia
PROSTE SPOSOBY ANALGEZJI I SEDACJI
efekt analgetyczny glukozy, sukrozy i ssania smoczka
ssanie najskuteczniejsze
efekt synergistyczny pomiędzy ssaniem, a słodkimi substancjami
ZASADY LECZENIA BÓLU
podawanie leków w odstępach regularnych lub infuzji
stopniowanie środków: paracetamol—tramadol—opioidy
ból zadawany np. kaniulacja żyły - ketamina,
ból stale obecny- opioidy
LEKI W ANALGEZJI POOPERACYJNEJ
dawki pojed.
== morfina= 0,1 mg\kg co 2-3 godz
== dolantyna= 0,5-1,0 mg\kg
== tramal= 1,0 mg\kg
infuzja
== morfina= o,o3-o,o5 mg\kg\godz
== dolantyna= o,5 mg\kg\godz
== fentanyl= 2-4 mikrog\kg\godz
doustnie
== morfina= 0,3 mg\kg co 4 godz
PARACETAMOL
podaż per os i per rectum
dawka= 10-20 mg\kg(p.o.) i 15-25 mg\kg(p.r.)
dożylnie=proparacetamol
= pro-efferalgan= dawka 2 x większa
TERAPIA P\BÓLOWA W DANEJ SYTUACJI
odsysanie z rurki intub== opioid lub midazolam
kaniulacja dużego naczynia== ketamina, ew. opioid+ benzodiazepina
kaniulacja żyły obwodowej== glukza na język, midazolam podjęzykowo, krem Emla
intubacja== midazolam lub opioid, ew. ketamina, ew. tiopental + zwiotczenie- scolina lub esmeron
drenaż opłucnej== ketamina, ew. opioid+ lidokaina miejscowo
punkcja lędźwiowa== Emla na ok. nakłucia+ midazolam
ZNIECZULENIE PRZEWODOWE—HISTORIA
1860- Kokaina wyizolowana z rośliny erythroxylum coca
1884- Koller użył kokainy
1885 Halsted- pierwszy blok nerwów obwodowych
1899 Bier- pierwsze znieczulenie rdzeniowe( podpajęcze)
ZNIECZULENIE MIEJSCOWE
powierzchniowe
miejscowe- nasiękowe
blokady nerwów
blokady splotów
blokady centralne
ŚRODKI ZNIECZ MIEJSCOWO
substancje, które odwracalnie przerywają przewodzenie impulsów w nerwach
RODZAJE ŚRODKÓW
ESTRY
==kokaina
== prokaine
== tetrkaina
AMIDY
== bupiwakaina
== lidokaina
== ropiwakaina
== etidokaina
== ropivakaine
ZNIECZ POWIERZCHNIOWE
Anestetyk na błony śluz, rogówkę, itp.
Zastosowanie
= intubacja, bronchoskopia, powierzchowny zabieg
Zalety
= łatwość wykonania
= ograniczone wymagania sprzętowe
Wady
= potencjalna toksyczność ( przy dużej dawce )
ZNIECZ. ZEWNĄTRZOPONOWE
Podanie środka miejscowo zniecz. do przestrzeni zewnątrzoponowej na dowolnej wysokości
Zastosowanie
== operacje w obrębie j. brzusznej
== kończyn dolnych
== ew. klatki piersiowej
Zalety
== zachowana przytomność
== kontrolowany obszar zniecz
== długotrwałe leczenie bólu pooperacyjnego ( cewnik )
Wady
== technicznie trudne
== możliwość przedawkowania
== bóle głowy
POWIKŁANIA ANALG. ZEWNĄTRZOP.
Popukcyjne bóle głowy(rzadko)
Całkowita blokada rdzeniowa
Zakażenia
Paraplegia== krwiak, zator powietrzny
P\WSKAZANIA DO ANALG. ZEWNĄTRZOPON.
Brak zgody
Operacja o niewielkim zakresie
Zaburzenia krzepnięcia
Zakażenie w miejscu wkłucia
Trudności anatomiczne
Wstrząs( ?)
BLOKADA ZEWNĄTRZOP. Z DOSTĘPU KRZYŻOWEGO
O,2% ropiwakaina
O,25% bupiwakaina
ASYSTOLE LUB BRADYKARDIA U NOWORODKÓW
Dominuje niewydolność oddechowa !
Brak nagłej śmierci sercowej
DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Wspomagania oddechu po porodzie wymaga ok. 10% noworodków
Co 100 noworodek wymaga zabiegów resuscytacyjnych
WARUNKI POWODZENIA RESUSCYTACJI
Przepływ informacji pozwala przewidzieć większość stanów wymagających resuscytacji
Czynniki ryzyka znane
Szkolenie personelu medycznego
Sprawny i dostępny sprzęt i leki resuscytacyjne
CZYNNIKI RYZYKA
Przedporodowe
== cukrzyca, nadciśnienie, anemia, krwawienie
== infekcje, PROM > 18 godz
== wielo- i małowodzie
== ciąża mnoga
== wiek matki < 16 lat i > 35 lat
== zła przeszłość, brak opieki położniczej
Okołoporodowe
== poród zabiegowy
== bradykardia płodu < 100\min
== poród < 36 tyg i >42 tyg
== poród < 24 h, II okres > 2 h
== smółka w płynie owodniowym
== wypadnięcie pępowiny
== łożysko oddzielające się lub przodujące
PERSONEL MEDYCZNY
Szkolenie całego personelu należy powtarzać przynajmniej 1 x w roku
Podczas każdego porodu obecna musi być przynajmniej 1 osoba wyszkolona w resuscytacji
W czasie porodu wysokiego ryzyka obecny cały zespół - 3 osoby ( wentylacja, masaż serca, leki )
TRZY PODSTAWOWE ZASADY
Myśl pozytywnie
Działaj spokojnie
Działaj szybko
OCENA PO PORODZIE
Oddech
Kolor skóry
Czynność serca
Dojrzałość, obecność smółki
OCHRONA PRZED UTRATĄ CIEPŁA
Ma zasadnicze znaczenie dla noworodka
Wcześniej nagrzać stanowisko resuscytacyjne
Osuszyć- parowanie zwiększa utratę ciepła
Nie dopuścić do hipertermii
Ew. hipotermia po resuscytacji
DZIAŁANIA PODSTAWOWE - 30 SEK
Obserwacja wstępna== obecność smółki, oddech, kolor skóry, akcja serca, dojrzałość
Działania wsępne== ogrzanie, odessanie, osuszenie, ułożenie, stymulacja
UDROŻNIENIE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Ułożenie noworodka
Odessanie
smółkę odsysać, ale po porodzie
odessać z tchawicy, gdy jest depresja oddechu, bradykardia
ZALECENIA ILCOR
zaczynamy wentylację płuc, gdy pomimo stymulacji brak oddechu, lub gdy akcja serca jest poniżej 100\min
masaż serca, gdy pomimo wentylacji(30 sek) akcja serca jest poniżej 60\min
jeżeli wentylacja przedłuża się zakładamy sondę do żołądka
WSKAZANIA DO INTUBACJI
przedłużająca się wentylacja na maskę
obecność smółki w tchawicy
gdy potrzebny jest masaż serca i podaż leków
przy wadach- np. przepuklinie przeponowej
OBJAWY ZK
brak oddechu
brak tętna- ew. < 60\min
AKCJA REANIMACYJNA
masaż serca\ wentylacja=3: 1, tzn. na 3 uciśnięcia mostka przypada 1 wdech
na minutę 30 wdechów i 90 ucisków na mostek
PODAŻ LEKÓW W CPR
dożylna
dotchawicza
ew. doszpikowa
PODAŻ ADRENALINY
przy wentylacji i masażu przez 30 sek. tętno nadal < 60\min
dawka-0,01-0,03 mg\kg
brak reakcji- odma?, zła wentylacja?
DOTCHAWICZA PODAŻ ADRENALINY
dawka wyższa- 0,1 mg\kg
efekt utrzymuje się dłużej
PŁYNY
izotoniczne krystaloidy ( 0,9% NaCl)
nie-glukoza
nie-albuminy
NALOXON
dożylnie 0,1 mg\kg gdy podano opioidy matce
brak sugestii odnośnie podaży dotchawiczej
CZTERY PODSTAWOWE BADANIA
gazometria
poziom glikemii
jonogram z Ca
Htk
NaHCO3, CALCIUM
NaHCO3(4,2%)- lek wątpliwy, ew. gdy brak efektu 2-ej dawki adrenaliny
Calcium- przy hipokalcemii, hiperkaliemii, hipermagnezemii
Skuteczna wentylacja znacznie lepiej wyrównuje kwasicę niż podanie wodorowęglanu sodu
NIEWSKAZANE W RESUSCYTACJI
Atropina
Izoprenalina
Steroidy
Glukoza
ILCOR NIE ZALECA
Resuscytacji z użyciem 21% tlenu
Podawania dużych dawek adrenaliny
Stosowania hipotermii
NIE PODEJMUJEMY RESUSCYTACJI
Wiek płodowy <23 tyg
Masa ciała < 400 g
Stwierdzona trisomia 13 lub 28
Bezmózgowie
Zaprzestanie resuscytacji- po 10 min gdy brak jest krążenia pomimo prawidłowego działania
ZESPÓŁ SIDS
Śmierć łóżeczkowa
Choroba której pierwszym objawem jest śmierć
DEFINICJA NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA(USA)
# nagła śmierć dziecka w wieku 7-12 mies. której przyczyny nie wyjaśnia
Badanie autopsyjne
Badanie miejsca śmierci
Analiza wywiadu klinicznego
ZESPÓŁ SIDS- EPIDEMIOLOGIA
Szwecja- 0,94\1000 nowo narodzonych
USA 1,6-2,3\1000( 6000-10 000 rocznie)
Barcelona
91990) - 0,37
Polska(W-wa)-0,7
Białystok-2,0
Hong-kong (1987)-0,29
CZYNNIKI RYZYKA
Niski status ekonomiczny, złe warunki mieszkaniowe
Ciąża mnoga, kolejne dziecko
Młody wiek matki, samotna
Palenie tytoniu( w ciąży, po porodzie, w mieszkaniu)
Przemoc w rodzinie
Nadużywanie alkoholu przez rodziców
Uzależnienie rodziców od narkotyków
Pora roku: jesień i zima
Stres termiczny( temp. < 36 st. I > 38 st)
Spanie na brzuchu
Płeć męska( ok.60%)
Mała masa urodzeniowa( nawet 1,1% )
Zakażenia górnych dróg odd. Ew. przew. Pokarm.
OBJAWY ALARMUJĄCE
Temp. > 38st. Lub < 36 st.u dziecka < 6 m.-ca bez uchwytnej przyczyny
Postękiwania podczas snu i czuwania
Wymioty, niechęć do jedzenia, obfite ulewanie
Znaczna bladość
Nadmierne pocenie się podczas snu
Głośny, utrudniony oddech
Nagła zmiana zachowania
ZALECENIA
Układanie do snu na plecach lub boku
Zaniechanie palenia papierosów w ciąży, unikanie dymu tytoniowego w domu
Nie przegrzewanie
Kontakt z lekarzem przy zmianach w stanie zdr.
Do 6 m.-cy łóżeczko w pokoju z rodzicami
Karmienie piersią
Monitorowanie dzieci szczególnie zagrożonych
W miarę stałe godziny snu i karmienia
Jeśli przed snem płakało, sprawdzić potem czy śpi spokojnie, u niektórych może wystąpić bezdech histeryczny
Sen na twardym materacyku, zapobiega zapadaniu się główki w podłożu
Dopajać niemowlę, zwłaszcza latem
Regularnie wietrzyć pokój, temp. ok. 20 st
Nie wkładać do łóżeczka poduszki
Leki p\kaszlowe tylko za radą lekarza
PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE
Nie reaguje
Zawołaj o pomoc
Udrożnij drogi oddech
Brak prawidłowego oddechu
Zadzwoń po karetkę
30 uciśnięć klatki
2 oddechy ratownicze
DEFIBRYLACJA
jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia u dorosłych
jest jedną z kilku interwencji o udowodnionym naukowo, pozytywnym wpływie na przeżywalność pacjentów z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie VF\VT
RKO PRZED DEFIBRYLACJĄ
jest sensowne aby personel medyczny prowadził przed defibrylacją RKO przez ok. 2 min( 5 cykli 30:2) w przypadkach kiedy pacjent przez długi czas był nieprzytomny a nikt nie podjął wcześniej resuscytacji
DEFIBRYLACJA U DZIECI
VF\VT w NZK u dzieci występuje rzadko( 3,8-19%)
Zaleca się stosowanie defibrylacji energią 4 J\kg zarówno w przypadku defibrylatorów jedno- i dwufazowych
Zaleca się wykonywanie pojedyńczych defibrylacji w odstępach 2 min
ENERGIA DEFIBRYLACJI
W przypadku typowych defibrylatorów jednofazowych zaleca się wykonywanie wszystkich defibrylacji energią 360 J
Optymalnie pierwsza wartość energii impulsu dwufazowego pownna wynosić co najmniej 150 J dla wszystkich rodzajów fali
Jeżeli ratownik nie zna zalecanych energii stosujemy energię 200 J
Kolejne defibrylacje mają energię wzrastającą
Defibrylator automatyczny stosujemy u dzieci powyżej 1 roku życia stosując dawkę 4 J\kg
ASYSTOLIA
1 mg adrenaliny iv natychmiast po uzyskaniu dostępu dożylnego
DEFIBRYLACJA U DZIECI
migotanie komór u dzieci to rzadkość( 3,8-19% w NZK)
zaleca się defibrylację energią 4 J\kg
PACJENT PEDIATRYCZNY
noworodek- od urodzenia do 1 m.-ca
niemowlę-od 1 m.-ca do 1 roku
dziecko- od 1 roku do okresu pokwitania
nie jest ważne ścisłe określenie wieku dziecka, jeśli ratownik uważa że poszkodowany jest dzieckiem, należy użyć algorytmów dla pacjentów pediatr
NOWOŚCI W RESUSCYTACJI DZIECI
zniesiony podział na dzieci poniżej i powyżej 8-ego roku życia
uproszczenie i ujednolicenie z wytycznymi resuscytacji osób dorosłych
rurki z mankietem wewnątrzszpitalnie w niektórych okolicznościach
obecność rodziców w trakcie resuscytacji
BLS WYKONYWANY PRZEZ RATOWNIKÓW PRZEDMEDYCZNYCH
po zatrzymaniu krążenia należy wykonać 5 wdechów ratowniczych, a następnie rozpocząć resuscytację- 30 uciśnięć klp na 2 wdechy ratownicze
przy stwierdzeniu NZK stosunek uciśnięć do wdechów wynosi 15:2
samotny ratownik może używać stosunku 30:2
UDRAŻNIANIE DRÓG ODDECHOWYCH
odgięcie głowy do tyłu, uniesienie bródki, wysunięcie żuchwy do przodu
uraz kręgosłupa- wysunięcie żuchwy
DROŻNE DROGI ODD
nie zmieniaj położenia dziecka
obserwacja ruchów oddech
słuchanie oddechu
wyczuwanie na skórze ruchów powietrza
regularna ocena oddechu
NIEDROŻNE DROGI ODDECH
usunięcie ciał obcych
5 oddechów ratowniczych( czy jest kaszel)
metoda usta-usta== nie może być przecieku, wdech ok. 1-1,5 sek., uniesienie klp, później jej opadanie
metoda usta-usta-nos== do ukończenia 1 m.-ca życia
OCENA UKŁADU KRĄŻENIA-MAX 10 SEK
ruch dziecka, kaszel, prawidłowy oddech,nie agonalny
sprawdzenie tętna ( duże tętnice= t.szyjna > 1 r. ż., t. Ramienna i udowa < 1 m. ż. )
brak tętna, brak pewności czy jest obecne lub bradykardia poniżej 60\min z cechami braku perfuzji== uciskanie klp + oddechy ratownicze
1\3 mostka, 1\3 głębokości klp, 100\min, proste ramiona
30:2 lub 15:2
kontynuuj nresuscytację do czasu powrotu oznak życia lub przybycia pomocy, wyczerpania sił
POZYCJA BEZPIECZNA
boczna ustalona z otwartymi ustami
głowa lekko odgięta, ręka pod policzkiem
ew. podparcie pleców
bez ucisku na klp
pamiętaj o szyi po urazach kręgosłupa
możliwość łatwego dojścia do dróg oddech i obserwacji
ZAAWANSOWANE ZABIEGI
A- drogi oddech z równoczesną stabilizacją odcinka szyjnego kręgosłupa
B- oddychanie
C- krążenie
D- leki
ROZPOZNAWANIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Zbyt szybka lub zbyt wolna częstość oddechów
Wzmożony wysiłek oddechowy a później osłabiony
Stridor krtaniowy, charczenie, całkowity brak odgłosu oddechu
Sinica bez i z podażą tlenu
Zmiany w stanie świadomości
ROZPOZNAWANIE NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA
Wzrastająca częstość serca, bradykardia to bardzo źle
Obniżające się RR
Spadek perfuzji obwodowej= wzrost powrotu włośniczkowego, zimna skóra, bladość, marmurkowata skóra
Słabo wyczuwalne tętno na obwodzie
Spadek diurezy, zab. świadomości, tachypnoe
Kwasica metaboliczna
Wzrastające obciążenie wstępne
ROZPOZNANIE ZK
Brak reakcji na bodźce
Brak oddechu lub oddechy agonalne
Brak krążenia = brak tętna na dużych naczyniach i tonów serca- osłuchiwanie
Bladość lub głęboka sinica
POSTĘPOWANIE W NZK
Udrożnienie dróg oddech= rurka ustno-gardłowa= rozmiar, tylko u nieprzytomnego== r. nosowo-gardłowa u przytomnego, lepiej tolerowana, nie stosować w koagulopatiach
Wentylacja przyrządowa z dużym przepływem tlenu( ambu , maska krtaniowa)
Uwaga na aspirację
Intubacja przez usta—szybciej, rozważne stosowanie anestetyków, możliwość wentylacji + podawania leków
Konikotomia
Podłączenie kardiomonitora
Dostęp donaczyniowy lub do jamy szpikowej( podaż leków, płynów, krwi i możliwość wykonania badań)
DOSTĘP DOTCHAWICZY
Leki rozpuszczalne w tłuszczach
Adrenalina= 0,1 mg\kg
Atropina= 0,03 mg\kg
Lidokaina= 2-3 mg\kg
Rozcieńczyć w SF
5 x rozprężyć płuca
PŁYNOTERAPIA I LEKI
bolusy 0,9% NaCl po 20 ml\kg w ciągu 15 min
leki== adrenalina, adenozyna, amiodaron,atropina, magnez, wodorowęglan sodu- ostrożnie, lidokaina, prokainamid
ADRENALINA
działanie alfa, beta1 i beta2 adrenergiczne
zwiększa amplitudę i częstość migotania
zwiększa prawdopodobieństwo powodzenia defibrylacji
dawki= 0,01 mg\kg, dotchawiczo-0,1 mg\kg
ADENOZYNA
blokada przewodzenia przedsionkow-komorowego
utrudnia przewodnictwo przez dodatkowe drogi przewodzenia w mechanizmie reentry na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego
leczenie tachykardii nadkomorowej
AMIODARON
inhibitor receptorów adrenergicznych
hamuje przewodzenie w tkance m. sercowego
zwalnia przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym, wydłuża QT i okres refrakcji
oporne na defibrylację migotanie komór i częstoskurczu komorowego bez tętna
ATROPINA
zwiększa automatyzm węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego poprzez blokowanie układu parasympatycznego
zwiększa szybkość przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym
dawka= 0,01 mg\kg
MAGNEZ
leczenie tylko u dzieci z udokumentowaną hipomagnezemią lub torsades de pointes niezależnie od przyczyny
rutynowo podczas NZK nie stosujemy
WODOROWĘGLAN SODU
jedynie przedłużające się zatrzymanie krążenia z dużą kwasicą metaboliczną
hiperkaliemia ze współistniejącą niestabilnością hemodynamiczną
leczenie zatruć trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi
może spowodować: gorsze dostarczanie tlenu do tkanek, hipokaliemię, hipernatremię, hiperosmię i inaktywację katecholamin
LIDOKAINA
mniejsza skuteczność od amiodaronu w leczeniu opornego na defibrylację migotania komór i częstoskurczu komorowego bez tętna
lek 2-go rzutu
PROKAINAMID
zwalnia wewnątrzprzedsionkowe przewodnictwo
wydłuża czas trwania zespołu QRS i odstęp QT
leczenie tachykardii nadkomorowej lub częstoskurczu komorowego opornego na inne leki u dziecka stabilnego hemodynamicznie
wywołuje hipotensję ( rozszerzenie łożyska)
ODWRACALNE PRZYCZYNY NZK
hipoksja
hipowolemia
hiper\hipokaliemia
hipotermia
odma prężna
tamponada serca
toksyny
CIAŁO OBCE W DROGACH ODDECH
objawy: nagle, natychmiastowy kaszel, nudności, świsty, sinica
brak kaszlu: całkowite zatkanie dróg oddech( szybkie uduszenie)
PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI-POSTĘPOWANIE
steroidy
==wziewne( budesonid)
== doustnie lub pozajelitowo( dexametazon 0,15-0,6 mg\kg)
== inhalacje z adrenaliny
OSTRY OBRZĘK PODSTRUNOWY
sedacja luminalem 15 mg\kg; alternatywnie midazolam 0,15 mg\kg
nawilżanie- inhalacje z adrenaliny
deksametazon 0,25 mg\kg
intubacja- przez nos i mniejsza rurka
ZAPALENIE PŁUC
często mylone z zab. adaptacji
interpretacja rtg wymaga znacznego doświadczenia i odniesienia się do obrazu klinicznego
szczególnie często bywają mylone z niedodmą
STANY SPASTYCZNE OSKRZELI
częste w zakażeniach RSV w wieku niemowlęcym
nadreaktywność oskrzeli przy infekcach
astma oskrzelowa
LEKI
== terbutalina 10 mg\kg\godz
== aminofilina 5 mg\ kg\godz
== sedacja ew. zwiotczenie
== ketamina 0,5-2 mg\kg
== anestetyk wziewny
== ręczne wspomaganie oddechu
ASTMA- OCENA CIĘŻKOŚCI OBJAWÓW
częstość oddechów
udział m. dodatkow
obturacja-świst od wydechowego do wdechowo-wydechowego
stan krytyczny—brak kontaktu z dzieckiem, zanikające tętno, ciche płuca, sinica
LECZENIE BEZDECHÓW
16 dzieci= n CPAP
18 dzieci= nosowa IPPV
podobny wiek płodowy ( śr. 27,6 tyg i 1021 g )
obie metody ograniczyły częstość bezdechów i bradykardii
skuteczność NIPPV istotnie wyższa
32 noworodki skutecznie leczone
stosowano nIMV
nie obserwowano powikłań
ZALETY SYNCHRONIZACJI
poprawa utlenowania
ograniczenie wahań ciśnienia tętniczego
redukcja liczby odm opłucnowych
ZŁA SYNCHRONIZACJA
pacjent musi wywołać znaczny spadek ciśnienia, aby respirator podał mu wdech
korekta poziomu( czułości) wyzwalania przywraca prawidłowy kształt wykresu
JAK UZYSKAĆ SYNCHRONIZACJĘ
analiza czasu wdechu i wydechu
krótki czas wdechu
wentylacja SIMV
wentylacja PTV
DOPUSZCZALNA HIPERKAPNIA
chroni płuca, gdyż redukuje:
= uszkodzenie przez endotoksyny i przez wolne rodniki tlenowe
= osłabia zjawisko ischemia-reperfuzja i apoptozę
zmniejsza przeciek
zwiększa dostępność tlenu do tkanek
CO PO ZAKOŃCZENIU WENTYLACJI
na pewno NIE dotchawiczy CPAP
profilaktyczny nCPAP- raczej tak
ZASTOSOWANIE SpO2
wczesne ostrzeganie o niedotlenieniu
podstawowa ocena utlenowania krwi
pozwala dozować tlen i regulować parametry wentylacji
PULSOKSYMETRIA
zalety
prosta, nieinwazyjna, stosunkowo tania
pomiar ciągły, na bieżąco
nie wymaga kalibracji
dodatkowo pomiar tętna
ograniczenia
brak odczytu przy hipotensji
źle ocenia hiperoksemię
artefakty przy poruszaniu kończynami
KRWOTOK
zewnętrzny
wewnętrzny
łagodny( do 30% krwi krążącej)
masywny- powyżej 30%
RODZAJE WSTRZĄSU
hipowolemiczny( krwotok, biegunka)
septyczny
kardiogenny
neurogenny( uraz rdzenia)
OBJAWY WSTRZĄSU
blada, zimna, lepka skóra
pragnienie
szybkie, słabo wyczuwalne tętno
szybki, płytki oddech
obrona brzucha, pozycja płodowa
ból, niepokój
nudności, wymioty
zab. świadomości
spadek RR, diurezy
zwolnienie powrotu włośniczkowego
kwasica metaboliczna
CIŚNIENIE TĘTNICZE
u noworodka
== 30 tyg—30 mmHg
== 35 tyg--- 35 mmHg
WSTRZĄS SEPTYCZNY- NARASTANIE
zimny lub gorący
oporny na płyny
oporny na dopaminę
oporny na katecholaminy
SEPSA MENINGOKOKOWA
zakażenie Neisseria meningitidis, ew. pneumokoki lub Haemophilus
Wcześniejsza infekcja wirusowa w wywiadzie. Aktywacja i stymulacja układu odpornościowego przez prozapalne cytokiny.
Zapalenie opon w 40% przypadków
ostra choroba gorączkowa
nudności, wymioty, sztywność karku
wybroczyny i zatory na skórze przechodzące w martwicę
wstrząs
niewydolność wielonarządowa
MECHANIZM NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ
zwiększona przepuszczalność śródbłonka powodująca hipowolemię i obrzęk płuc
koagulopatia czyli uszkodzenie śródbłonka i powstawanie agregatów płytkowych z zatorami skórnymi
niewyd. m. sercowego
zaburzenia metaboliczne== kwasica, obniżenie stężenia Na, K, Mg, P
uszkodzenie OUN== bezpośrednie działanie toksyn, pośrednie mechanizmy stanu zapalnego, hipoperfuzja w następstwie wstraąsu i\lub drgawek
POSTĘPOWANIE
intubacja-oddech kontrolowany
szybka kaniulacja
badania lab. == morf., gr. Krwi, jonogram, glikemia, K_K, posiewy
ew. nakłucie lędźwiowe
resuscytacja płynowa
wspomaganie inotropowe
antybiotykoterapia
wspomaganie oddechu
sterydy
DOSTĘP DOŻYLNY
żyła szyjna zewnętrzna
żyła udowa, ew. pachowa
dostęp do jamy szpikowej
żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa
PIERWSZA GODZINA
szybkie działanie
płyny( 0,9%NaCl-20 do 60 ml\kg)
nawet 200 ml\kg w ciągu 120 min
krew jeżeli Hb< 10 g\dl ( 12g\dl u noworodków)
tlen, wspomaganie wentylacji
KOLOIDY CZYLI KRYSTALOIDY
początek—0,9%NaCl,ew. płyn Ringera, nie glukoza
brak efektu—koloidy- HAES, albuminy, dekstran, żelatyny
brak efektu—7,5% NaCl w dawce 4 ml\kg
AMINY KATECHOLOWE
pierwszy rzut- dopamina ( 5-30 mikrog\kg\min)
noradrenalina( 0,5-5 mikrog ) we wstrząsie z niskim oporem obwodowym
adrenalina w zimnym, hipodynamicznym wstrząsie
AMINY PODWYŻSZAJĄCE RZUT SERCA
dobutamina
dopamina
adrenalina
noradrenalina
dopeksamina
URAZY GŁOWY
wypadki, upadki, pobicia
wysoka śmiertelność
izolowany, lub składowa większego urazu
może być maskowany przez alkohol
u nieprzytomnego człowieka należy zawsze szukać śladów urazu
URAZY
nawet niewielki uraz może wywołać groźną dla życia utratę świadomości i odruchów obronnych
wstrząśnienie mózgu może powodować wzrost ciśnienia śródczaszkowego i pogorszenie przepływu krwi w naczyniach mózgowych
URAZY GŁOWY U DZIECI
75% hospitalizacji dziecięcych
wysoka śmiertelność wśród dzieci z ciężkimi urazami głowy(9-35%)
najczęstsze są w grupach wiekowych 2-5 lat i 12-15 lat
PRZYCZYNY
upadki z wysokości
wypadki kom unikacyjne
jazda na rowerze oraz inne wypadki związane z uprawianiem sportów
pobicie przez rodziców lub opiekunów9 7-20%)
POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
stabilizacja oddechowa ( usunięcie ciał obcych z dróg oddech. , oksygenacja, eliminacja CO2
intubacja dotchawicza ( U_T, atropina, leki sedacyjne -etomidat nie, sukcynylocholina)
stabilizacja krążeniowa ( wyrównywanie hipowolemii-0,9% NaCl, PWE, HAES< stężony roztwór NaCl)
kontrola temp. wewnętrznej( hipotermia)
dokładne badanie ogólne i neurologiczne( modyfikacja pediatryczna skali Glasgow)
transport- optymalne warunki
MONITOROWANIE
stałe monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętn. Krwi metodą bezpośrednią
stałe monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem
RKZ, poziom glukozy, jonogram, hematokryt
Osmolarność surowicy krwi
Diureza, temp. wew., OCŻ
Wartość ciśn. wewnątrzczaszk. i ciśnienia perfuzji mózgowej
Pomiar saturacji krwi z opuszki żyły szyjnej wewn.
OPTYMALIZACJA PERF. MÓZG.
Wartości optymalne 50-60 mmHg do 70
CPP zależy od wartości ciśnienia tętn. I wartości ciśn. Wewnątrzcz
POSTĘPOWANIE
Resuscytacja oddechowo-krążeniowa
Oddech zastępczy jak najwcześniej
Sedacja
Diagnostyka
Interwencja neurochirurgiczna
Zapobieganie obrzękowi mózgu
ŚREDNIE RR
Uzyskanie prawidłowego lub nieco podwyższonego RR
Stosowanie normo lub hiperwolemii ( 0,9%NaCl PPW, albuminy, HAES)
Włączenie amin katecholowych
Uzupełnienie utraty krwi ( Htk >30% )
OBNIŻENIE CIŚNIENIA ŚRÓDCZ
Wartości prawidłowe 5-13 mmHg
Sedacja i zniesienie bólu ( midazolam, FNT )
Uniesienie głowy o 20-30st
Hiperwentylacja ( PaCO2 około 30-34 mmHg
Diuretyki o działaniu osmotycznym- mannitol
Diuretyki nieosmotyczne- furosemid
Upust PMR przez cewnik ( profilaktyczne stosowanie leków p\drgawkowych
Częściowa kraniotomia
Stosowanie barbituranów
Hipotermia- ta
Sterydy- nie
STAN NIEPRZYTOMNOŚCI
Brak reakcji na bodźce głosowe
Brak reakcji na polecenia
Niemożność utrzymania pozycji ciała
Brak kontroli nad czynnościami fizjol
Zab. napięcia mięśniowego
Zab. drożności dróg oddech
W zmiennym stopniu zachowana reakcja na ból
PRZYCZYNY
Ośrodkowe
Urazy i zatrucia
Krążeniowe
Metaboliczne
PIERWSZA POMOC
Udrożnienie dróg oddech
Zabezpieczenie wymiany gazowej
Ułożenie w pozycji bezpiecznej
Wstępne rozpoznanie
Wezwanie pomocy
Podstawowe zabiegi lecznicze
UDROŻNIENIE DRÓG ODDECH
Otworzyć usta pacjenta, zabezpieczyć przed ugryzieniem
Usunąć protezy, wydzielinę, wymioty
Unieść żuchwę, aby dolne zęby zachodziły za przednie
Upewnić się czy pacjent oddycha
ZABEZPIECZENIE WYMIANY GAZOWEJ
Pozycja bezpieczna
Poprawić drożność dróg oddech
Założyć rurkę ustno-gardłową
Rozpocząć sztuczne oddychanie
Intubacja dotchawicza
OŚRODKOWE PRZYCZYNY UTRATY ŚWIADOMOŚCI
Napad padacki
Przejściowe obkurczenie naczyń
Krwawienie podpajęczynówkowe
Krwawienie domózgowe
Zakrzep naczyń mózgowych
Stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego
Nowotwór
NAPAD DRGAWEK
Poprzedzony często objawami prodromalnymi
Pacjent może mieć przy sobie informację o chorobie
Zamyślenia
Utrata świadomości z drgawkami
Powrót świadomości na ogół następuje samoistnie
PRZERWAĆ NAPAD WSZYSTKO INNE POTEM
Zabezpieczenie drożności dróg oddech + dostęp do żyły
Luminal 30 mg\kg
Diazepam 0,25 mg\kg
Tiopental 5 mg\kg
Wlew tiopentalu 5-10 mg\kg\h
diagnostyka
UDAR MÓZGOWY
nagła lub powolna utrata świadomości
utrata przytomności może być poprzedzona zab. psych., widzenia, afazją
wymaga szybkiej hospitalizacji, gdyż sprawności leczenia zależy całkowity powróy do zdrowia
KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE
pęknięcie tętniaka t. Szyjnej wew
ostry ból głowy, często podczas wysiłku
wymioty, sztywność karku
obkurczenie naczyń mózgowych
krew w płynie mózg-rdz
w pierwszej pomocy zabezpieczenie wymiany gazowej i RR
konieczna operacja
ZAPALENIE OPON I MÓZGU
częściej u dzieci
choroba gorączkowa, sztywność karku, wymioty
bardzo różny obraz kliniczny
zależne od infekcji zmiany w płynie mózg-rdz
resuscytacja oddechowa
leczenie p\zapalne
steroidy
NOWOTWORY
zmienny obraz kliniczny, od bólów głowy do utraty przytomności
lateralizacja objawów
resuscytacja oddechowa
pilna diagnostyka
ŚMIERĆ PNIA MÓZGU
szerokie, nie reagujące na światło źrenice
brak oddechu
brak odruchów z rozwidlenia tchawicy
ujemna próba kaloryczna
hipotermia
hipotensja
PRZYCZYNY KRĄŻENIOWE
omdlenie
ostre zab. rytmu
zespół Morganiego-Adamsa-Stokesa
wstrząs kardiogrnny
zatrzymanie krążenia
OMDLENIE
nagłe, krótkotrwałe nidokrwienie OUN na skutek rozszerzenia naczyń i bradykardii
płytkie zab. świadom.
Przy zab. dróg oddech. groźne następstwa
Umożliwić swobodne oddychanie
Unieść nogi do góry, ułożyć głowę w dół
Wykluczyć przyczyny somatyczne
OSTRE ZAB. RYTMU SERCA
Blok przedsionkowo-komorowy
Zespół Morganiego-Adamsa-Stkesa (MAS)
Napadowe migotanie komór
Migotanie przedsionków
Częstoskurcz nadkomorowy
Częstoskurcz komorowy
PRZYCZYNY METABOLICZNE
Hipoglikemia
Hiperglikemia z kwasicą
Hipokalcemia
Przełom tarczycowy
Ostra niewyd. nadnerczy
KWASICA KETONOWA
Objawy narastają powoli
Pragnienie i wielomocz w wywiadzie
Głęboki, wolny oddech
Kwasica metaboliczna
Charakterystyczny zapach z ust
Brak niewyd. oddech
Leczenie szpitalne
HIPOGLIKEMIA
Zwykle u cukrzyków leczonych insuliną
Nagła utrata przytomności
Czasem objawy prodromalne
Na ogół bransoletka lub legitymacja
Podanie glukozy może uratować życie
HIPOKALCEMIA
Nieprawidłowa czynność przytarczyc
Najczęściej u dzieci
Nagła utrata przytomności i drgawki
Trudne do rozpoznania bez oznaczenia srężenia wapnia w surowicy
Podanie chlorku wapnia
Diagnostyka
ZATRUCIA
Przypadkowe
Celowe bez zamiarów samobójczych
Samobójcze
ZATRUCIA PRZYPADKOWE
Dzieci
Tlenek węgla
Wypadki w domu
Wypadki w pracy
Odbijanie zakładników
ZATRUCIA U DZIECI
Wszystko możliwe
Nieprzytomne dziecko zawsze musi być podejrzewane o zatrucie
Rodzice rozmijają się z prawdą bądź nie są świadomi sytuacji
Resuscytacja oddechowa
Zebranie wszystkich leków i substancji chemicznych
Leczenie zależne od sytuacji
DZIECI ZWYKLE NAJPIERW PRZESTAJĄ ODDYCHAĆ, A POTEM ZATRZYMUJE SIĘ IM SERCE
RATUJEMY DZIECKO
Sytuacje na ogół nieprzewidziane, często nietypowe
Duże emocje
Trudno uzyskać informacje
Zająć się trzeba też rodzicami
NAGŁY BEZDECH U DZIECKA
Odchylić głowę dziecka ku tyłowi
Mocno kilka razy nacisnąć klp
Brak skutku- przystąpić do resuscytacji
DZIECKO NIEPRZYTOMNE
Oczyścić drogi oddechowe
Umożliwić oddychanie
Ułożyć w pozycji bezpiecznej
PRZYCZYNY PRZYJĘĆ W OIT
Ostra niewydolność oddechowa-RDS, ARDS, zap. płuc, urazy wielonarządowe, choroby mięśni
Ostra niewydolność krążenia-zawał serca, zator t. płucnej, wstrząs
Stany nieprzytomności-stan drgawkowy, zapalenia mózgu i opon, udary
stany pooperacyjne
zatrucia-choroby metaboliczne
PRZYCZYNY NIEW. ODDECHOWEJ
płucne
== RDS, ARDS
== zap. płuc
== wady ukł. oddech i klp
== choroby alergiczne
nowotwory
urazy
wady
== zarośnięcie nozdrzy tylnych
== zespół Pierre -Robin
== zarośnięcie przełyku
== wrodzona wiotkość oskrzeli
== rozedma płatowa
przepuklina przeponowa
ZABURZENIA ADAPTACJI
RDS=ZZO=HMD
Niedodma odcinkowa
Zespół TT
Zachłyśnięcie smółką
Zespół przetrwałego krążenia płodowego
RDS
Wcześniactwo= niedobór sulfaktanu= obkurczenie naczyń płucnych=OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
ODMA OPŁUCNOWA
Uraz ciśnieniowy płuc
Zachłyśnięcie
Nieodpowiednia fizykoterapia
Uszkodzenie drzewa oskrzelowego
Powikłanie kaniulacji naczyń
Samoistna ?
Nagłe pogorszenie stanu dziecka
Wcześniejsze podkrwawianie z drzewa oskrzelowego
Asymetria szmeru oddech
Świecenie klp po stronie odmy
RTG
Nakłucie zwiadowcze
Drenaż bierny
OSTRE ZAP. NAGŁOŚNI
Dynamiczny przebieg
Zagraża życiu
Etiologia bakteryjna
Między 2 a 7 r. ż.
Prawidłowo leczone trwa 2-4 dni
Bezpośrednie zagrożenie życa
Gorączka, ból gardła, zab. połykania, duszność
Nie wolno kłaść
Szybko do szpitala karetką
Narastający wysiłek oddech
Rozdrażnienie, niepokój,
Brak kaszlu
POSTĘPOWANIE
Szybka diagnoza i hospitalizacja
Ocena zespołowz- laryngolog, anestezjolog, pediatra
Spokój, obecność rodzica, tlenoterapia, obserwacja, monitorowanie saturacji
Odpowiednia antybiotykoterapia
Intubacja
Wsparcie oddechowe
Utrzymać pozycję siedzącą
Anestezja wziewna przez maskę
Intubacja bez środków zwiotczających
Extubacja przy słyszalnym przecieku
P\WSKAZANIA
Wykonywanie RTG bez zabezpieczenia anestezjologa
Leki uspokajające
Inhalacje z adrenaliny
23