• Data sporządzenia:............…........................

• OCENA INDYWIDUALNYCH EFEKTÓW REHABILITACJI

Zaznaczyć kratkę odpowiadającą ocenie w poszczególnych sferach:

LP	OGÓLNY STAN ZDROWIA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
I			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Ogólna kondycja fizyczna
	Dbałość o zdrowie i własne bezpieczeństwo
	Frekwencja na zajęciach
	Uczestnictwo w zajęciach ruchowych

Suma punktów: ….....................

LP	HIGIENA OSOBISTA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
II			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Podstawowe nawyki higieniczne
2	Czystość ciała
3	Czystość odzieży
4	Schludny wygląd

Suma punktów: ….......................

LP	CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO I OGÓLNA ZARADNOŚĆ	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
III			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Samoobsługa w ubieraniu się
2	Ubiera się stosownie do pogody
3	Samoobsługa w myciu się
4	Samoobsługa podczas jedzenia
5	Przygotowanie prostych posiłków
6	Dokonywanie prostych zakupów
7	Utrzymywanie porządku w swoim najbliższym otoczeniu
8	Samodzielnie porusza się w bliskim terenie
9	Potrafi korzystać z komunikacji miejskiej
10	Orientuje się w elementarnych zasadach życia codziennego (reakcja w przypadku choroby czy awarii, dokonuje rutynowych opłat)

Suma punktów: …...................................

LP	SPRAWNOŚĆ MOTORYCZNA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
IV			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Sprawność manualna
2	Poruszanie się po znajomym mieszkaniu, budynku
3	Poruszanie się w msc. zamieszkania w promieniu 1 km
4	Samodzielne poruszanie się po najbliższej okolicy w promieniu 5 km

Suma punktów: …...................................

LP	DOJRZAŁOŚĆ I UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWE	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
V			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Rozumienie otrzymywanych poleceń
2	Dokładność
3	Pracowitość
4	Samodzielność
5	Kreatywność
6	Wytrwałość
7	Tempo pracy
8	Dyscyplina pracy i przestrzeganie regulaminu WTZ
9	Dbanie o własne bezpieczeństwo

Suma punktów: …............................

LP	SFERA INTELEKTUALNA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
VI			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Uwaga i koncentracja
2	Spostrzegawczość
3	Pamięć
4	Koordynacja wzrokowo - ruchowa
5	Zainteresowania poznawcze i kulturalne
6	Hobby, pasje

Suma punktów: …...........................

LP	SFERA SPOŁECZNA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
VII			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Umiejętność komunikowania się
2	Umiejętność dzielenia się i niesienia pomocy
3	Tworzenie więzi i przyjaźni
4	Harmonijne współżycie w grupie
5	Umiejętność podporządkowania się przełożonemu
6	Umiejętność odpowiedniego zachowania się w msc. publicznych
7	Umiejętność ponoszenia odpowiedzialności za siebie, mienie, zadania
8	Umiejętność dysponowania pieniędzmi i planowanie wydatków

Suma punktów: …..................................

LP	SFERA EMOCJONALNO - MOTYWACYJNA	Okres: 16.06.2010 - 31.12.2010
VIII			0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Równowaga emocjonalna
2	Odporność na frustracje
3	Adekwatność okazywania emocji do sytuacji
4	Aktywność podczas zajęć
5	Motywacja do pracy
6	Zaangażowanie w kontaktach społecznych
7	Poczucie własnej wartości
8	Realna ocena siebie
9	Umiejętność rozwiązywania swoich problemów

Suma punktów:.........................................

Tabela ocen

Lp	Kryteria Ocen	5	4	3	2	1	Ocena w okresie poprze-dnim	Ocena końcowa	Różnica
I	OGÓLNY STAN ZDROWIA	40 - 34	33 - 26	25 - 18	17 - 10	9 - 0
II	HIGIENA OSOBISTA	40 - 34	33 - 26	25 - 18	17 - 10	9 - 0
III	CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO I OGÓLNA ZARADNOŚĆ	100 - 85	84 - 65	64 - 45	44 - 25	24 - 0
IV	SPRAWNOŚĆ MOTORYCZNA	40 - 34	33 - 26	25 - 18	17 - 10	9 - 0
V	DOJRZAŁOŚĆ I UMIEJĘTNOŚCI ZAOWODOWE	90 - 76	75 - 58	57 - 40	39 - 22	21 - 0
VI	SFERA INTELEKTUALNA	60 - 51	50 - 39	38 - 27	26 - 15	14 - 0
VII	SFERA SPOŁECZNA	80 - 68	67 - 52	51 - 36	35 - 20	19 - 0
VIII	SFERA EMOCJONALNO - MOTYWACYJNA	90 - 76	75 - 58	57 - 40	39 - 22	21 - 0

Data zatwierdzenia oceny przez Radę Programową .................................

Podpisy dokonujących oceny: Podpis uczestnika:

…......................................................….....................................

............…................................

..................................................................................................

Interpretacja skali ocen:

Punktacja 0 - oznacza konieczność podjęcia przez Radę Programową decyzji dotyczącej zasadności dalszego udziału uczestnika w terapii zajęciowej i warunków tej terapii.

Punktacja 1, 2, 3 - dawna ocena dostateczna : otrzymuje ją uczestnik, który zna dane zagadnienie i wykona dany przedmiot lub czynność zgodnie z planem pracy podanym przez terapeutę.

Punktacja 4, 5, 6 - dawna ocena dobra : otrzymuje ją ten uczestnik, który samodzielnie dobierze odpowiednie narzędzia i materiały (środki) do wykonania przedmiotu lub czynności i wykona je dokładniej i sprawniej niż w przypadku oceny dostatecznej zgodnie z planem pracy podanym przez terapeutę.

Punktacja 7, 8, 9 - dawna ocena bardzo dobra : otrzymuje ją ten uczestnik, który w czasie wykonywanej przez siebie pracy zauważył niedokładności i skutecznie przeciwdziałał mogącym wyniknąć z tego powodu negatywnym skutkom, a także ten, kto stara się ulepszyć realizowany projekt, zadanie, czynności.

Punktacja 10 - oznacza pełną gotowość do podjęcia aktywności zawodowej na chronionym rynku pracy.

Imię i Nazwisko uczestnika:..............................................................

Pracownia...............................................................Wiek ..................

St. niepełnosprawności ...................................................

---