|
|
, dnia |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
(imię i nazwisko, nazwa firmy) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
(dokładny adres) |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
(nr dow. osobistego, PESEL, REGON) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Wniosek |
||||||||||||||||||||||||||||
Proszę o wydanie nowych znaków legalizacyjnych (nalepki na przednią szybę) na*): |
||||||||||||||||||||||||||||
|
samochód osobowy |
|
ciężarowy |
|
motocykl |
|
przyczepę |
|
ciągnik rolniczy |
|||||||||||||||||||
marki |
|
nr rejestracyjny |
|
|||||||||||||||||||||||||
Dotychczas posiadane |
|
znaki legalizacyjne* |
|
nalepka na przednią szybę* |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
(przyczyna zniszczenia) |
||||||||||||||||||||||||||||
Oświadczenie to składam zgodnie ze stanem faktycznym, o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. (o składaniu fałszywych zeznań). |
||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(podpis) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
znaki legalizacyjne* |
|
nalepka na przednią szybę* |
|
||||||||||||||||||||||||
Nr |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
dnia |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
*) zaznaczyć odpowiednią opcję |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(podpis) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
(data) |
|
(podpis i pieczęć) |
|