………………………………………… ..................................................

(pieczęć organizacji) (termin składania oferty)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

• FUNDACJA*

• STOWARZYSZENIE*

* niepotrzebne skreślić

składana na podstawie przepisów
działu II rozdziału 2 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz .U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

REALIZACJI ZADANIA w 2012 r.

NAZWA WŁASNA ZADANIA ……………………….............................................................................. .....................................................................................................................................................

w okresie od ........................... .... do ...............................

(czas realizacji programu)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA ZADANIA*

* niepotrzebne skreślić

PRZEZ

Krajowe Centrum ds. AIDS, ul. Samsonowska 1, 02-829 Warszawa

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE...................... PLN

3. Tło i uzasadnienie - opis problemu, który obejmuje zadanie na tle diagnozy lokalnej (w zależności od zasięgu (wojewódzki, ogólnopolski) opisz skalę zjawiska, w oparciu o podejmowane już działania i regulacje prawne, uwzględniając:

• potrzebę i znaczenie zorganizowania przedsięwzięcia (np. konferencja) ukierunkowanego na populację generalną,

• daną grupę społeczną lub zawodową, która będzie objęta projektem, uzasadniając potrzebę działań dla tej właśnie grupy,

• grupy i środowiska, których ryzykowne zachowania wymagają oddziaływań związanych z profilaktyką

• sytuację społeczno-socjalną lub/i zdrowotną grupy objętej oddziaływaniem programu.

(min. na 1 stronę)

4. Cel zadania

4.1. Cel ogólny 4.2. Cele szczegółowe

5. Grupa odbiorców programu: (jeśli istnieje możliwość proszę uszczegółowić)

grupa odbiorców	zakładana liczba
Ogół społeczeństwa
Młodzież ucząca się i studiująca
Członkowie organizacji pozarządowych
Kobiety w wieku prokreacyjnym, kobiety ciężarne i planujące ciążę
MSM
WSW
Migranci
Osoby świadczące usługi seksualne oraz osoby korzystające z tych usług
Osoby używające substancje psychoaktywne
Osoby pozbawione wolności
Organizacje pracodawców
Pracownicy massmediów
Pracownicy służby zdrowia
Pracownicy socjalni
Pracownicy oświaty
Pracownicy instytucji rządowych i samorządowych
Służby mundurowe
Służby ratunkowe
Kościoły i związki wyznaniowe
Inne, jakie?................
RAZEM

6. Zasięg planowanych działań (należy zaznaczyć właściwe pole)

zasięg	tak	województwa/miasta
międzynarodowy
ogólnopolski
regionalny / ponadwojewódzki (podaj województwa)
wojewódzki
lokalny

7. Miejsce realizacji planowanych działań:

8. Termin realizacji zadania (do wpisu w umowie)

od ……………………………………………… 2012 roku do ………………………………………………… roku

9. Szczegółowy opis zadania, wynikający z tła i uzasadnienia (pkt 2- jw.) spójny z kosztorysem, uwzględniający m.in. w zależności od formy działania:

• program szkolenia, który powinien zawierać między innymi: tematykę, liczbę godzin, formę przekazu;realizatorów - wykładowców (załącz wzór pakietu edukacyjnego dla uczestników szkolenia);

• opis pracy z grupą, zajęć indywidualnych, dyżurów (formy działań);

• szczegółowy program imprezy wraz z tematyką zajęć oraz realizatorów (wykładowców);

• projekt materiału wydawniczego - ulotki, broszury, plakatu.

10. Szczegółowy opis formy działań ( z rozróżnieniem na typy):

Wykaz działań	Odbiorca	Liczba godzin miesięcznie	Liczba godzin ogółem
Wykłady
Zajęcia interaktywne
Konsultacje specjalistów
Dyżury
Superwizje
inne
SUMA

11. Harmonogram planowanych działań uwzględniając proces przygotowawczy i terminy właściwych zadań oraz liczbowe określenie skali działań

Nazwa działania z krótkim opisem

miesiące 2011

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

12. Promocja realizowanego zadania (m.in. czas, formy promocji np.: ulotka, ogłoszenie w prasie, Internet)





13. Ewaluacja zadania (opisz/załącz narzędzie pomiaru)

a) przed rozpoczęciem projektu (ex ante) - sprawdzenie czy cele i działania są adekwatne;

b) bieżąca - kontrola projektu;

c) po zakończeniu projektu (ex post) - mierzenie rezultatów końcowych oraz sprawdzenie w jakim stopniu udało się osiągnąć zaplanowane cele.

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt (w zł) ............................................................. w tym:

• wnioskowana wielkość dotacji (w zł) ..............................................

• planowana wielkość środków własnych (w zł) ..................................

• planowana wielkość środków z innych źródeł (w zł) .........................

2. Kosztorys ze względu na typ kosztów (wypełnić zgodnie z pozycjami wyszczególnionymi dla danego typu działania, znajdującymi się w Załączniku nr 2 do Procedur):

Lp.	Rodzaj kosztów	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy	Liczba jednostek	Koszt całkowity (w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji (w zł)	W tym ze środków własnych, z innych źródeł oraz wpłat adresatów (w zł)
I	Koszty wynagrodzeń
	Łączne koszty wynagrodzeń
II	Koszty zakupu towarów* i usług
	Łączne koszty zakupu towarów i usług
Ogółem

* w ramach dotacji nie można dokonywać zakupu sprzętu ani wyposażenia

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.

Źródło finansowania	zł	%
1. Wnioskowana kwota dofinansowania
2. Pozostałe środki finansowe, z tego:	.
2.1. Wkład finansowy, w tym:
Partnerzy lub instytucje publiczne, w tym:
2.1.1.1. Urzędy marszałkowskie
2.1.1.2. Wojewodowie
2.1.1.3. Państwowa Inspekcja Sanitarna
2.1.1.4.Inne, jakie?
Sponsorzy prywatni
3. Wpłaty i opłaty adresatów/uczestników projektu - z jakiego tytułu?
Ogółem

2. Informacje o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których
kwota została uwzględniona w ramach środków własnych

3. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną

Wkład własny pozafinansowy	tak	nie	Orientacyjna wycena
Kadra
Wolontariat
Lokal
Sprzęt
Materiały informacyjne
Inne, jakie?

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):

Organizacje pozarządowe:
Instytucje publiczne:
Samorząd lokalny:
Przedsiębiorstwa prywatne:
Inne, jakie?

2. Posiadane zasoby kadrowe - ważne z punktu widzenia realizacji zadania (personel zaangażowany w realizację zadania, łącznie z konsultantami, współpracownikami i wolontariuszami)

Funkcja w projekcie	Kwalifikacje (wykształcenie, certyfikat dot. HIV/AIDS)

Oświadczam / my, że:

1. proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji

2. w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

3. organizacja jest związana / ny niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................,

4. wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

pieczęć organizacji podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji

.......................................... …………………………………………………………………

Data i miejsce sporządzenia oferty

………………………………………………

1

---