© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2005, s. 147-150

Michał Karpiński, Magdalena Korczak, Katarzyna Lasek, Małgorzata Pilch

Skuteczność wybranych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia

The efficacy of selected antibacterial mouthrinses in the treatment of periodontal disease

Praca przygotowana przez Studenckie Koło Naukowe, Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. Jan Kowalski

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia

Protezy szkieletowe

Stomatologia zachowawcza tom 1

WSTĘP

Według obecnie obowiązującej koncepcji choroby przyzębia płytka bakteryjna poprzez bezpośredni i pośredni efekt toksyczny powoduje zmiany destrukcyjne w dziąśle, ozębnej, cemencie i kości wyrostka zębodołowego. Mikroorganizmami odpowiedzialnymi w największym stopniu za ten proces są Prophyromonas gingivalis, Tanerella forsythensis i Treponema denticola (1). Jednym z celów leczenia periodontitis jest więc skuteczna eliminacja płytki bakteryjnej w trakcie domowych zabiegów higienicznych. Oprócz standardowych przyrządów do higieny jamy ustnej, takich jak szczoteczka i pasta do zębów oraz nitka dentystyczna, dużą popularnością cieszą się roztwory do płukania jamy ustnej o działaniu przeciwbakteryjnym. Idealny środek przeciwbakteryjny powinien skutecznie eliminować bakterie odpowiedzialne za proces chorobowy przyzębia, posiadać możliwie szerokie spektrum działania, nie powodować efektów ubocznych i charakteryzować się przedłużonym działaniem w jamie ustnej. Mimo dużych środków przeznaczanych przez firmy farmaceutyczne na badania w tym kierunku, do chwili obecnej nie udało się zsyntetyzować ani wyizolować związku spełniającego wszystkie te kryteria. Najwięcej spośród prezentowanych założeń spełnia chlorheksydyna, posiada ona jednak szereg niepożądanych działań ubocznych i nie może być stosowana przez dłuższy okres. Alternatywą, aczkolwiek nie tak skuteczną, mogą być związki fenolowe i olejki eteryczne.

Chlorheksydyna należy do bisguanidów i działa bakteriobójczo na bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie oraz grzyby. Tak szerokie spektrum działania w jamie ustnej wynika prawdopodobnie z obecności hydrofobowych zakończeń cząsteczki chlorheksydyny. Dzięki temu nie tworzy ona w roztworze wodnym kompleksów, a rozprzestrzenia się równomiernie po błonie śluzowej w postaci pojedynczych cząstek, przez co mikroorganizmy są poddane działaniu leku w dużym stężeniu. Chlorheksydyna posiada silny dodatni ładunek jonowy. Cząsteczki leku absorbują więc zarówno do ujemnie naładowanej pelikuli na powierzchni zębów (zapewniając przedłużone do 6-8 godzin działanie preparatu), jak i do bakterii.

Przylegają do błony lub ściany komórkowej powodują, zaburzenie równowagi osmotycznej i w konsekwencji lizę komórki bakteryjnej (2).

Cecha ta jest również przyczyną występowania skutków ubocznych - tworzenia barwnego osadu na zębach, zaburzeń smaku, pieczenia języka. Objawy te nie występują przy odpowiednio krótkim (2-3 tygodnie) stosowaniu preparatu, a ustępują po zaprzestaniu jego stosowania, choć przebarwienia na zębach wymagają profesjonalnego oczyszczenia.

Jednym z powszechnie stosowanych związków zawierających olejki eteryczne jest listeryna. Nazwa preparatu pochodzi od nazwiska twórcy, Josepha Listera. Jest to preparat, w którym głównymi substancjami aktywnymi są olejek eukaliptusowy, tymol i mentol. Z tego powodu listeryna znajduje zastosowanie także w leczeniu halitosis ( nota bene na przykładzie listeryny można omawiać skuteczność oddziaływania reklamy na społeczeństwo; wprowadzenie w latach 20. ubiegłego stulecia w USA kampanii reklamującej listerynę jako środka do leczenia przykrego zapachu z ust nie tylko zwiększyło dochody ze sprzedaży ze 115 tysięcy dolarów rocznie do 8 milionów w ciągu 7 lat, ale również skłoniło Amerykanów - i trwa to do dzisiaj - idealna higiena jamy ustnej jest jednym z warunków osiągnięcia sukcesu zawodowego i osobistego (3).

Roztwory do płukania jamy ustnej znajdują zastosowanie w fazie wstępnej leczenia przyzębia, kiedy celem jest maksymalizacja efektu leczniczego osiągniętego w wyniku skalingu i usunięcia czynników sprzyjających odkładaniu się płytki bakteryjnej. W fazie korekcyjnej są stosowane po zabiegach chirurgicznych jako środek wspomagający higienę w obszarze zabiegu chirurgicznego na przyzębiu. W fazie podtrzymującej chlorheksydyna nie powinna być stosowana, ze względu na wspomniane powyżej działania niepożądane. Tym niemniej inne substancje przeciwbakteryjne zawarte w roztworach do płukania jamy ustnej mogą być wartościowym środkiem prowadzącym do poprawy higieny jamy ustnej.

Celem niniejszego badania była ocena skuteczności dwóch preparatów: 0,1% roztworu chlorheksydyny oraz kombinacji olejków aromatycznych - w fazie wstępnej leczenia przyzębia.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto grupę 30 osób (12 mężczyzn i 17 kobiet w wieku 21-56 lat) z rozpoznaniem uogólnionego ciężkiego przewlekłego zapalenia przyzębia. Kryteria selekcji były następujące:

- co najmniej 30% miejsc mierzonych - stwierdzona utrata przyczepu łącznotkankowego (CAL),

- obecność CAL> 5 mm na co najmniej 2 zębach, w co najmniej 2 sekstantach.

Przeprowadzono wstępne badanie kliniczne uwzględniające pomiar podstawowych parametrów klinicznych stanu przyzębia. Badanie przeprowadzono na fotelu stomatologicznym, przy sztucznym oświetleniu, z zastosowaniem lusterka i sondy periodontologicznej WHO 621.

W celu porównania skuteczności wybranych preparatów rejestrowano:

- wskaźnik płytki (uproszczony procentowy wskaźnik wg O´Leary, wyrażający stosunek powierzchni zębów pokrytych płytką bakteryjną do wszystkich powierzchni mierzonych,

- wskaźnik krwawienia (uproszczony procentowy wskaźnik wg Ainamo&Bay, określający stosunek punktów mierzonych krwawiących przy zagłębnikowaniu tępą sondą do wszystkich punktów pomiarowych).

U wszystkich pacjentów przeprowadzono fazę wstępną leczenia przyzębia (motywacja, profesjonalne usunięcie złogów nazębnych, eliminacja czynników miejscowych sprzyjających gromadzeniu się płytki, instruktaż higieny jamy ustnej.

Pacjentów losowo podzielono na trzy 10-osobowe podgrupy:

- 10 osób, u których nie zalecano stosowania w domu dodatkowych środków przeciwbakteryjnych (podgrupa kontrolna),

- 10 osób, którym zalecono po każdym myciu zębów 30-sekundowe płukanie jamy ustnej roztworem olejków eterycznych (Listerine, Pfizer, USA),

- 10 osób, którym zalecono po każdym myciu zębów 30-sekundowe płukanie jamy ustnej 0,1% roztworem chlorheksydyny (Eludril, Pierre Fabre Medicament, Francja).

Po 14 dniach u pacjentów przeprowadzono ponowne badanie kliniczne, przebiegające identycznie jak badania wstępne.

WYNIKI

Rycina 1 przedstawia średnie wartości wskaźnika płytki w grupie badanej w chwili przyjęcia i 14 dni po zakończeniu fazy wstępnej leczenia przyzębia. Wartości te były zbliżone we wszystkich trzech podgrupach w chwili przyjęcia. Przeprowadzenie leczenia wstępnego doprowadziło do 47% redukcji ilości zębów zajętych przez płytkę w podgrupie niestosującej dodatkowych płukanek do higieny jamy ustnej. W podgrupie dodatkowo stosującej listerynę nastąpiła redukcja wskaźnika płytki o 48%, a w podgrupie stosującej chlorheksydynę o 60%. W każdym z przypadków redukcja wskaźnika płytki była znamienna statystycznie, nie stwierdzono jednakże znamiennych różnic pomiędzy poszczególnymi podgrupami (ryc. 1).

Ryc. 2. Średnie wartości wskaźnika krwawienia w grupie badanej.

Analogicznie, rycina 2 przedstawia średnie wartości wskaźnika krwawienia w grupie badanej w chwili przyjęcia i 14 dni po zakończeniu fazy wstępnej leczenia przyzębia. Jakkolwiek występowały różnice w parametrach wyjściowych (najwyższy średni wskaźnik krwawienia - 38% - w podgrupie leczonej dodatkowo preparatem Listerine, najniższy - 18% - w podgrupie nieużywającej dodatkowych roztworów antybakteryjnych), nie stwierdzono znamienności statystycznej. Znamienność taka wystąpiła natomiast po 14 dniach we wszystkich podgrupach. W podgrupie kontrolnej stwierdzono 2,6-krotną redukcję średniego wskaźnika płytki, a w podgrupie leczonej dodatkowo listeryną i w podgrupie leczonej dodatkowo chlorheksydyną - 2,1-krotną (ryc. 2).

Ryc. 1. Średnie wartości wskaźnika płytki w grupie badanej.

Żaden z pacjentów z grupy badanej po 14 dniach stosowania nie zgłaszał występowania działań niepożądanych (suchość jamy ustnej, pieczenie błony śluzowej, przebarwienia zębów, nadwrażliwość zębów, zaburzenia smaku - rejestrowanie w trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego).

DYSKUSJA

Stosowanie środków przeciwbakteryjnych do płukania jamy ustnej w chwili obecnej jest uznaną metodą wspomagania leczenia choroby przyzębia i zwiększenia skuteczności domowych zabiegów higienicznych. W zaawansowanych stadiach choroby przyzębia połączenie mechanicznego usuwania złogów nazębnych z chemiczną kontrolą płytki bakteryjnej jest efektywniejsze niż samo działanie mechaniczne (4). Celem badania było porównanie skuteczności krótkoterminowego stosowania roztworów przeciwbakteryjnych. W założeniach planu leczenia celem takiego postępowaniajest uzyskanie możliwie największej poprawy po leczeniu wstępnym, ewentualne przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego i wspomożenie higieny jamy ustnej w okresie, kiedy pacjent jeszcze wdraża prawidłowe, efektywne nawyki higieniczne.

W obecnym badaniu nie stwierdzono różnic w parametrach klinicznych w zastosowaniu badanych preparatów przeciwbakteryjnych. Uzyskane wyniki znajdują potwierdzenie w badaniach innych autorów, przeprowadzanych w znacznie liczniejszych populacjach. Charles i wsp. porównywali efektywność chlorheksydyny w stężeniu 0,12% i listeryny w 6-miesięcznym przedziale czasowym. Grupę badaną stanowiło 108 osób w wieku 20-57 lat. Autorzy nie stwierdzili znamiennych statystycznie różnic w parametrach klinicznych pomiędzy pacjentami używającymi chlorheksydynę i listerynę. Stwierdzili natomiast znamiennie częstsze przebarwienia zębów u pacjentów stosujących chlorheksydynę (5).

Oceniając te wyniki obiektywnie należy podkreślić, że fakt występowania przebarwień przy tak długim stosowaniu chlorheksydyny jest znany i ma charakter odwracalny.

Mimo stosunkowo niewielkiej grupy badanych, uzyskano znamienną statystycznie redukcję średniego wskaźnika płytki i krwawienia we wszystkich trzech podgrupach.

Potwierdza to skuteczność badanych preparatów, jak również podkreśla podstawową rolę prawidłowo przeprowadzonej fazy wstępnej leczenia przyzębia.

WNIOSKI

1. Badanie wykazało skuteczność środków przeciwbakteryjnych w redukcji płytki bakteryjnej i stanu zapalnego.

2. Nie wykazano różnic w skuteczności poszczególnych środków przeciwbakteryjnych, jak również pomiędzy podgrupami stosującymi środki przeciwbakteryjne a podgrupą niestosującą środków przeciwbakteryjnych.

3. Przy znajomości ograniczeń i działań ubocznych określonych środków przeciwbakteryjnych są one cennymi preparatami wspomagającymi niechirurgiczne leczenie chorób przyzębia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa

Stomatologia wieku rozwojowego

Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej

Piśmiennictwo

1. Page R.C.: The microbiological case for adjunctive therapy for periodontitis. J. Int. Acad. Periodontol., 2004; 6:143-149. 2.Nędzi-Góra M, i wsp.: Obserwacje dotyczące stosowania preparatu Skinsept Oral we wspomagającym leczeniu zapalenia przyzębia - w fazie przyczynowej oraz po zabiegach chirurgicznych na przyzębiu. Nowa Stomatologia 2001, 17. 3.Levitt S.D., Dubner S.J.: Freakonomics Wydawca: Barnes&Noble, USA, 2005; str. 91. 4.Jorgensen M.G., et al.: Periodontal antimicrobials - finding the right solutions Int. Dent. J. 2005, 55, 3-12. 5.Charles C.H., et al.: Comparative antiplaque and antigingivitis effectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J. Clin. Periodontol., 2004; 31:878-884.

Adres do korespondencji:
Jan Kowalski
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia
ul. Miodowa 18
00-246 Warszawa
tel./fax: [phone]
e-mail: [e-mail]

Nowa Stomatologia 3/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2005:

• Aseptyczne przechowywanie materiałów pomocniczych w gabinecie stomatologicznym*

• Międzynarodowa Konferencja Naukowa „Profilaktyka próchnicy i chorób przyzębia” (Warszawa 04.06.2005 r.). Streszczenia

• Mikrobiologia zapaleń przyzębia na podstawie piśmiennictwa i badań własnych. Cz. II*: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia

• Multidisciplinary treatment of a case of dentine dysplasia. A case report

• Ocena przydatności indykatora próchnicy w pracy klinicznej studentów III roku stomatologii

• Postępowanie z dziećmi chorymi na hemofilię powikłaną obecnością inhibitora czynnika VIII w przypadkach krwawień z jamy ustnej lub po ekstrakcji zębów

• Profil lipidowy a choroba przyzębia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, po przeszczepieniu nerki

• Skuteczność stomatologicznej edukacji prozdrowotnej na podstawie doświadczeń międzynarodowych

• Stan uzębienia studentów Akademii Medycznej w Białymstoku

• Wybielanie przebarwionej korony zęba preparatem Ena White - opis przypadku

• Zespół Gilles de la Tourette´a - opis przypadku

Borgis - Nowa Stomatologia 3/2005, s. 151-154

Sylwia Małgorzata Słotwińska

Mikrobiologia zapaleń przyzębia na podstawie piśmiennictwa i badań własnych. Cz. II*: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia

Microbiology of periodontitis - on the basis of the literature and own experience. part II: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia

Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Podstawy mikrobiologii dla stomatologów

Choroby przyzębia

Chirurgia ogólna dla stomatologów

Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia to czarno barwiące się (ang. „Black-Pigmented Bacteroides” - BPB) drobnoustroje, które wymieniane są wśród prawdopodobnych czynników etiologicznych zapaleń przyzębia. Jako pierwsi, opisali te mikroorganizmy Oliver i Wherry w 1921 roku, klasyfikując je jako Bacterium melaninogenicum, obejmując tą nazwą bakterie bezwzględnie beztlenowe, Gram-ujemne, o budowie krótkich pałeczek, tworzących kolonie wzrastające na podłożach agarowych, wzbogacanych krwią, które produkują czarny lub brązowy barwnik. Nazwę Bacteroides po raz pierwszy wprowadzili Roy i Kelly w roku 1939. W związku z ogromną heterogennością tej grupy organizmów zmieniano wielokrotnie ich taksonomię. Wyodrębniono wiele nowych gatunków i podgatunków. Dla odróżnienia pewnych wybranych gatunków bakterii, które zdecydowanie różniły się od innych z rodzaju Bacteroides, np. od Bacteroides fragilis, wprowadzono dwa nowe rodzaje: Porphyromonas i Prevotella. Rodzaj Porphyromonas obejmuje gatunki nieposiadające zdolności fermentacji cukru, takie jak Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas asaccharolyticus i Porphyromonas endodontalis. Natomiast rodzaj Prevotella tworzą gatunki Prevotella intermedia oraz Prevotella melaninogenica, które posiadają zdolność fermentacji cukrów. Czynniki różnicujące rodzaje Bacteroides, Porphyromonas i Prevotella to rDNA, budowa ściany komórkowej, fermentacja cukrów, profil enzymatyczny oraz wrażliwość na żółć.

PORPHYROMONAS GINGIVALIS (P. G.)

Gatunek Porphyromonas gingivalis jest wiązany przede wszystkim z zaawansowanymi przypadkami przewlekłego zapalenia przyzębia (1, 2, 3). Jest Gram ujemną, niefermentującą, indolo-dodatnią, małą pałeczką, która wykazuje aktywność hemaglutynacyjną i trypsynopodobną. Rośnie na podłożach agarowych, wzbogaconych krwią. Tworzy brązowo-zielone kolonie o zróżnicowanej morfologii, od form łagodnych, wygładzonych, do nieregularnych, przypominających wyglądem kalafiora. Gatunek P. g. jest najbardziej wirulentnym i patogennym drobnoustrojem w swojej grupie (BPB). Te czynniki wirulentne to rzęski, które mają zdolność przyczepiania się do komórek nabłonka, kapsuła, która może zapobiegać fagocytozie, lipopolisacharyd (LPS), który bierze znaczący udział w mechanizmach niszczących struktury przyzębia (uszkodzenie przyczepu, zanik kości), niskocząsteczkowe substancje toksyczne, takie jak kwas masłowy i amoniak oraz enzymy proteolityczne, które mogą uszkadzać IgG i komplement oraz niszczyć bezpośrednio tkanki przyzębia (4). Warto zauważyć, że P. g. nie wytwarza typowych lipopolisacharydów, podobnych do tych, które pochodzą z innych bakterii Gram-ujemnych. Informacje na temat występowania P. g. u ludzi z klinicznie zdrowym przyzębiem i z zapaleniem przyzębia są bardzo zróżnicowane (5). W wielu pracach podkreśla się fakt występowania tego drobnoustroju przede wszystkim w płytce poddziąsłowej u osób z ciężkimi przypadkami przewlekłego zapalenia przyzębia (6, 7, 8). Obecność i proporcje tego drobnoustroju są skorelowane ze stopniem zaawansowania procesów destrukcyjnych w przyzębiu. Bakterie z tego gatunku poza płytką nazębną, są również izolowane ze śliny, z błony śluzowej jamy ustnej, języka oraz migdałków, które w tym wypadku mogą spełniać funkcję rezerwuaru dla tego drobnoustroju. Obecność P. g. u pacjentów z zapaleniem przyzębia była i jest opisywana w piśmiennictwie wielokrotnie. Występowanie tej bakterii w jamie ustnej człowieka jest zróżnicowane w zależności od badanej populacji. Ponadto zależy od bardzo wielu innych czynników. Przede wszystkim od stanu klinicznego przyzębia i możliwości obronnych organizmu. Należy również wspomnieć o ogromnej heterogenności genetycznej szczepów P. g., co zasadniczo wpływa na jakość ich wirulencji (9). P. g. jest bakterią charakterystyczną dla środowiska jamy ustnej i poza nią praktycznie nie występuje. Sporadyczne izolacje stwierdza się podczas takich infekcji, jak przewlekłe zapalenie ucha środkowego czy też perforacja w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego. Gatunek P. g.jest drobnoustrojem mającym ogromne zdolności do aktywacji komórek nabłonkowych i śródbłonkowych, stąd sugeruje się, że może mieć swój udział nie tylko w niszczeniu struktur przyzębia, ale również w zmianach patologicznych dotyczących śródbłonka naczyń (10). Jego działanie porównuje się do niekorzystnego i niszczącego działania enterokoków. Deshpande i wsp. wskazują na etiologiczny związek bakterii z gatunku P. g.z rozwojem choroby naczyniowo-sercowej (11). Bardzo ważną cechą bakterii z gatunku P. g.jest zdolność przylegania do komórek nabłonka. Huard-Delcourt i wsp. wykazali, że P. g. przylega do komórek nabłonka z różnym nasileniem i cecha ta zależy od rodzaju nabłonka. Najwyższe powinowactwo stwierdzono w przypadku keratynocytów policzka i komórek nabłonka dziąsła, do których powinowactwo było najwyższe i statystycznie znamienne (12). Fakt ten może mieć istotne znaczenie nie tylko w kolonizacji kieszonki dziąsłowej, ale również w przypadku penetracji tkanek przyzębia przez ten drobnoustrój. Bakteria ta ma ponadto bardzo duże zdolności blokowania odpowiedzi przeciwzapalnej organizmu na atak drobnoustrojów. Hamuje chemotaksję monocytów, hamuje lub wręcz blokuje ekspresję cząstek adhezyjnych w reakcjach międzykomórkowych, blokuje działanie interleukiny-8. Obecnie uważa się, że brak właściwej odpowiedzi przeciwzapalnej jest głównym czynnikiem etiopatogenetycznym w rozwoju zapalenia przyzębia (13).

Od czasu, kiedy Mouton i wsp. w roku 1981 jako pierwsi wykazali, że u pacjentów z zapaleniem przyzębia stwierdza się znamiennie statystycznie wyższy poziom przeciwciała IgG przeciwko P. g. w surowicy krwi obwodowej, w porównaniu z grupą kontrolną, bardzo wielu naukowców badało ten problem i również uzyskało podobne wyniki (14, 15). U pacjentów z różnymi formami zapalenia przyzębia stwierdza się w surowicy krwi obwodowej bardzo wysokie miana przeciwciał przeciwko lipopolisacharydom z P. g., głównie klasy IgG. Wartości miana zawsze są statystycznie znamiennie wyższe, w porównaniu z wynikami tego typu badań, wykonywanych u osób z klinicznie zdrowym przyzębiem (16, 17, 18). Należy jednak podkreślić, że wysoki poziom IgG przeciwko P. g.nie zawsze oznacza wysoką wartość obrony przeciwbakteryjnej w zapobieganiu czy zahamowaniu kolonizacji tkanek przyzębia przez ten drobnoustrój. Takahashi i wsp. wykazali, że duże znaczenie mają tzw. przeciwciała funkcjonalne IgG, które odgrywają decydujące znaczenie w eliminacji bakterii z gatunku P. g.u osób z klinicznie zdrowym przyzębiem, w porównaniu z osobami cierpiącymi na zapalenie przyzębia, u których przeciwciała tego typu występują w niewielkich ilościach (19).

Bardzo dokładnie zostały zbadane i opisane antygeny pochodzące z P. g., których rola w etiopatogenezie zapalenia przyzębia jest udowodniona. Istotnym elementem są fimbrie, które biorą udział w adhezji komórki bakteryjnej do powierzchni nabłonka dziąsła (20). Ich elementem strukturalnym jest białko fimbrilina (Fim A), które nie podlega hemaglutynacji i jest bardzo trwałe. Jest pięć typów fimbrii: I, II, III, IV i V. Uważa się, że fimbrie typu II są jednym z ważnych czynników odpowiedzialnych za wysoką wirulencję P. g., ponieważ u osób z zapaleniem przyzębia szczepy z tym antygenem występują znamiennie statystycznie najczęściej, w porównaniu z innymi szczepami P. g. (21). Wykazano, że u osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia oraz z agresywnym zapaleniem przyzębia, a także z zapaleniem dziąseł, w surowicy krwi obwodowej występuje bardzo wysokie miano przeciwciał IgG przeciwko temu antygenowi, natomiast bardzo niskie miano IgA i IgM (22).

Kolejny antygen z P. g. to węglowodan otoczkowy (ang. capsular polysaccharide). Kapsuła bakteryjna pełni wielorakie funkcje. Przede wszystkim chroni drobnoustrój przed interwencją obronną gospodarza. Stanowi fizykochemiczną barierę przed atakiem komórek żernych, chroni przed fagocytozą, działaniem enzymów i odpowiedzią granulocytów obojętnochłonnych. Antygen otoczkowy zbudowany jest z glukozy, glukozaminy, galaktozaminy oraz ze związków kwasu moczowego i galaktozaminy. Chen i wsp. wykazali u pacjentów z zapaleniem przyzębia bardzo niskie miano przeciwciał przeciwko antygenom z kapsuły P. g. (23). Kolejnym antygenem jest hemaglutynina, pochodząca z niektórych szczepów P. g. i powodująca hemaglutynację erytrocytów (24).

Porphyromonas gingivalis syntetyzuje wiele różnorodnych enzymów o bardzo dużych zdolnościach wirulentnych. Wyniki badań Genco i wsp., Potempy i wsp. oraz Banbuli i wsp. wskazują na wiodącą rolę gingipainy R (proteinaza cysteinowa) w patogenezie zapaleń przyzębia (25, 26). Immunizacja przeciwko antygenom gingipainowym chroni zwierzęta doświadczalne przed infekcją Porphyromonas gingivalis (27). Ponadto wymienia się kolagenazy oraz trypsynopodobne proteazy, których rola w destrukcji tkanek przyzębia jest najważniejsza. Proteazy z P. g.neutralizują działanie cytokin, przez co mogą w ten sposób modulować odpowiedź immunologiczną organizmu. Zdolność syntetyzowania opisanych enzymów odróżnia gatunek P. g.od pozostałych beztlenowych pałeczek „BPB”. Inne enzymy, pochodzące z P. g., które mogą brać udział w niszczeniu przyzębia, to dipeptydazy rozkładające cysteinę, glicynę, argininę, lizynę oraz inne aminokwasy. Zewnętrzne antygeny powierzchniowe Porphyromonas gingivalis to struktury białkowe, które w dużym stopniu odpowiadają za humoralną odpowiedź immunologiczną organizmu podczas zapalenia przyzębia, zwłaszcza antygen K (28).

W prowadzonych badaniach własnych wykazano statystycznie istotną różnicę w ilościowym występowaniu bakterii z gatunku Porphyromonas gingivalis pomiędzy chorymi na przewlekłe zapalenie przyzębia a osobami z klinicznie zdrowym przyzębiem (29). W populacji polskiej Trąbska wykazała statystycznie istotną zależność pomiędzy obecnością mikroflory patogennej dla przyzębia - identyfikowanej testem BANA ( P. g., B. f., T. d.) - a aktywnością procesu zapalnego, toczącego się w przyzębiu (30). Dodatnią korelację pomiędzy poziomem występowania gatunków periopatogennych a stopniem zaawansowania choroby przyzębia wykazano również w wielu innych pracach (31-34). Badania Lopez wykazały, że bakterie z gatunku P. g.stwierdza się u 96% pacjentów z zapaleniem przyzębia, przy czym izolacje dotyczą 75% miejsc aktywnych i 59,7% miejsc nieaktywnych (35). W badaniach własnych występowanie bakterii z gatunku P. g.stwierdzono u 70% osób z zapaleniem przyzębia i u 50% osób z klinicznie zdrowym przyzębiem. Leys i wsp., badając metodą PCR płytkę nazębną, pobraną od 52 pacjentów, stwierdzili występowanie bakterii z gatunku P. g.u 79% osób (36). Wolff i wsp. badali płytkę nazębną pobraną z 6905 miejsc objętych zapaleniem przyzębia u 938 osób i wykazali, że występowanie bakterii z gatunku P. g.stwierdza się statystycznie istotnie częściej (p<0,01) w kieszonkach przyzębnych o głębokości przekraczającej 5 mm (37).

Rozróżnia się dwa biotypy P. g.: katalazo-ujemny i katalazo-dodatni (stwierdzany tylko u zwierząt). Ponadto identyfikuje się od dwóch do czterech serotypów P. g. w zależności od użytego testu: przeciwciał monoklonalnych, testu immunoelektroforezy lub testu immunodyfuzji. Różnice wynikają z różnej wirulencji i różnej struktury kapsuły. Za pomocą analizy restrykcji endonukleazy, w zależności od zastosowanego enzymu, wykryto od 17 do 29 różnych typów genetycznych P. gingivalis.

Lipopolisacharydy z Porphyromonas gingivalis są silnym stymulatorem syntezy i wydzielania inerleukiny-8 (IL-8) oraz powodują znaczne zwiększenie ekspresji cząstek adhezyjnych. Bakterie z gatunku Porphyromonas gingivalis różnią się w sposób zasadniczy od pozostałych periopatogenów i innych Gram-ujemnych pałeczek beztlenowych. Przede wszystkim, w odróżnieniu od pozostałych, nie stymulują komórek endothelium (śródbłonka) do syntezy i wydzielania E-selektyny, przez co leukocyty nie są zdolne do opłaszczania komórek śródbłonka i przechodzenia przez ścianę naczyń. W konsekwencji zostaje zablokowany podstawowy i kluczowy krok wstępny w reakcji zapalnej - opuszczanie łożyska naczyniowego przez leukocyty. Ponadto lipopolisacharydy z P. g.nie są zbyt aktywne w stymulowaniu syntezy i wydzielania ani TNF-alfa, ani IL-1beta - mediatorów aktywujących E-selektynę. Bakterie z gatunku P. g.mogą również hamować zdolność innych bakterii do ekspresji E-selektyny na komórkach śródbłonka. Wszystkie te mechanizmy obniżają możliwości odpornościowe organizmu i prowadzą do znacznego osłabienia jego wrodzonych i naturalnych zdolności do obrony przeciwbakteryjnej i jednocześnie wskazują na oportunistyczny charakter Porphyromonas gingivalis. Zatem w sytuacji, gdy płytka nazębna jest zasiedlona przez bakterie z gatunku Porphyromonas gingivalis, kolonizacja tworzącego się nieustannie biofilmu przez inne gatunki bakterii jest znacznie ułatwiona. Zaprezentowane wyniki badań własnych oraz innych autorów wskazują na istotny związek bakterii z gatunku Porphyromonas gingivalis z zapaleniem przyzębia.

PREVOTELLA INTERMEDIA (P. I.)

Jest to Gram-ujemna, fermentująca, indolo-dodatnia bakteria, tworząca czarne kolonie na podłożach agarowych z krwią. Ma dwa genotypy: I i II, które nie różnią się fenotypowo, natomiast ich DNA tylko w 40% jest homologiczne. W 1992 roku proponowano utworzenie nowej nazwy dla genotypu I- Prevotella nigrescens, przy pozostawieniu nazwy Prevotella intermedia dla genotypu II. Jednak nie zostało to zaakceptowane. Eksperymentalne infekcje u myszy pokazały, że P. i. jest znacznie mniej wirulentnym patogenem niż P. g. Na jego patogenność składają się czynniki adherencyjne powodujące dokładne przyleganie do zaatakowanych komórek, możliwość wytwarzania kapsuły oraz lipopolisacharyd (LPS). Gatunek Prevotella intermedia jest wiązany z wieloma formami zapalenia przyzębia; są to: przewlekłe zapalenie dziąseł, ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł, zapalenie dziąseł ciążowe, zapalenie przyzębia u dzieci, agresywne zapalenie przyzębia oraz przewlekłe zapalenie przyzębia (38, 39). Ten drobnoustrój jest izolowany przede wszystkim z płytki nazębnej, ale również ze śliny i błony śluzowej. Ponadto są doniesienia o izolacji genotypu I z dna bardzo głębokich kieszeni patologicznych. Obok zapaleń dziąseł i zapaleń przyzębia, bakterie z gatunku P. i. izolowano w przebiegu różnych innych chorób dotyczących głowy, szyi i płuc oraz przewodu pokarmowego, a także z miejsc ukąszeń ludzi przez psy.

---