Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu

Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.

Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.

Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta.

Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu ruchowym pacjentów po udarze mózgu.

Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.

Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Głównym narzędziem rehabilitacji ruchowej jest fizjoterapia. Fizjoterapia jest udokumentowaną, skuteczną formą leczenia pacjentów po udarze mózgu. Deficyty motoryczne są niwelowane bezpośrednio przez leczenie ruchem (kinezyterapia) przy założeniu, że jest to proces aktywny. Bierne oddziaływania motoryczne oraz leczenie fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania potencjalnych powikłań udaru i ich terapii.

Strategie terapii i konsekwencje

Normalizacja napięcia mięśniowego w tej jednostce chorobowej jest tematem dociekań naukowców i klinicystów. Napięcie jest zawsze ściśle powiązane z ruchem i dlatego nie może istnieć przypadek, kiedy deficyty te występują oddzielnie. Każda nieprawidłowość napięcia pociąga za sobą uszkodzenie ruchu i odwrotnie. Patologicznie podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jak i jego obniżenie są charakterystyczne dla strony ciała, która jest dotknięta udarem. Nie należy jednak zapominać, że także po stronie nie porażonej dochodzi często do patologicznego wzrostu napięcia związanego z intensywniejszą aktywnością mięśniową dla kompensacji utraty funkcji. Pacjent stara się nawet mimo poważnego deficytu ruchu wykonywać dalej wszystkie czynności dnia codziennego. Ponieważ niedowład ogranicza lub uniemożliwia skuteczną realizację zadań, chory zaczyna wykonywać je za pomocą segmentów ciała strony nie porażonej. Zastosowanie tej strategii prowadzi do już wspomnianego wzrostu napięcia mięśniowego po stronie nie dotkniętej niedowładem i dalszych konsekwencji do których należą między innymi przykurcze mięśniowe, nieprawidłowe stereotypy ruchu i powolna traumatyzacja tkanek na skutek przeciążenia. Dalsze wzmacnianie tej strategii prowadzi do wzrostu patologicznego napięcia mięśniowego po stronie niedowładu jako efektu ciągłego, niekontrolowanego przenoszenia napięć z lepszej strony ciała. Początkowo może być to zbadane tylko poprzez palpację.

Następnymi etapami są:

# pojawianie się patologicznych wzorców ruchowych w trakcie aktywności strony nie porażonej.

# przedłużona w czasie reakcja odruchowa nie zanikająca wraz z przerwaniem aktywności po stronie lepszej.

# utrwalone patologiczne ułożenie, które jest dodatkowo wzmacniane przez ruchy nie porażonej strony ciała.

Dalsze kopiowanie strategii zastępowania utraconej funkcji poprzez zwiększoną aktywność lepszej połowy ciała może doprowadzić do utrwalonych zniekształceń i wtórnych problemów oraz śzespołu wyuczonego zaniedbywaniaś strony porażonej. Konsekwencją są jeszcze trudniejsze warunki dla odtworzenia ruchu utraconego w wyniku udaru.

Współczesne zasady rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu zakładają, że każdy chory powinien być traktowany od początku tak jak by miał w pełni odzyskać funkcję. Całe postępowanie terapeutyczne musi być nakierowane na przywrócenie utraconej funkcji. Nie powinno się w tym czasie podejmować strategii kompensacyjnych. Decyzja taka może być podjęta tylko wtedy, kiedy mimo prawidłowo prowadzonej fizjoterapii nie zmienia się wskaśnik poprawy lub na wyraśne żądanie chorego. Nawet wtedy terapia ruchem musi minimalizować negatywne skutki kompensacji poprzez jej właściwe sterowanie.

Podstawy teoretyczne rehabilitacji po udarze mózgu

Zdolność układu nerwowego do trwałych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w odpowiedzi na działanie bodśców zewnętrznych (plastyczność) jest podstawową przesłanką do prowadzenia nowoczesnej rehabilitacji ruchowej po udarze mózgu. Odtwarzanie funkcji ruchowych odbywa się dwubiegunowo. Z jednej strony wysiłki są skierowane na nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych a z drugiej nacisk jest kładziony na jak najczęstsze powtarzanie funkcji w warunkach praktycznych. Nie jest znany dokładny mechanizm eliminacji deficytów ruchowych poprzez fizjoterapię. Uważa się obecnie, że zmasowane powtarzanie funkcji przyczynia się (na bazie zjawiska plastyczności) do rozszerzania aktywnych ośrodków i zwielokrotniania połączeń nerwowych kontrolujących ruch w porażonych segmentach ciała. Nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych ma na celu zapobieganie pojawiania się i utrwalania patologicznych wzorców motorycznych od pierwszego dnia rehabilitacji. Zasady fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu są zgodne z teorią uczenia się. Ruchy i potencjał motoryczny są traktowane jedynie jako narzędzia niezbędne pacjentowi do realizacji zadań funkcjonalnych. Zgodnie z definicją Neurorozwojowej Koncepcji Bobathów i Koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego usprawnianie ruchowe po udarze mózgu jest skierowane na rozwiązywanie funkcjonalnych problemów pacjenta. Celem takiego postępowania jest optymalizacja funkcji poprzez poprawę kontroli posturalnej i ruchów selektywnych chorego dzięki ułatwianiu i torowaniu. Każda sesja fizjoterapii i etap rehabilitacji muszą mieć wyznaczony cel funkcjonalny zaproponowany przez chorego.

Analiza zadania

Przed rozpoczęciem terapii zadanie funkcjonalne musi być zanalizowane pod kątem wymagań biomechanicznych, które stawia przed pacjentem. Są to między innymi:

# Płaszczyzna podparcia ciała.

# Niezbędne wzorce ruchu.

# Niezbędny zakres ruchu w stawach.

# Segmenty rozpoczynające ruch.

# Koaktywacja lub kokontrakcja poszczególnych segmentów ciała.

Dalszym etapem postępowania terapeuty powinna być analiza możliwości motorycznych pacjenta w kontekście wykonania zadania ruchowego. Zawiera ona między innymi definicję głównego problemu motorycznego chorego i jego konsekwencje dla realizacji planowanego zadania.

Postępowanie kliniczne

1] Zintegrowana stymulacja czuciowo - ruchowa pacjenta jest aplikowana bezpośrednio przez fizjoterapeutę, który toruje i ułatwia ruchy, a rzadziej z użyciem specjalistycznej aparatury. Leczenie ruchem powinno być przez cały czas trwania procesu rehabilitacji ukierunkowane na zniwelowanie wszystkich zaistniałych u pacjenta deficytów motorycznych a w tym:

# Funkcji wegetatywnych

# Podstawowych funkcji motorycznych

# Samoobsługi

# Złożonych czynności motorycznych

2] Terapia funkcjonalna po udarze mózgu jest procesem stopniowego budowania umiejętności ruchowych pacjenta, który wymaga konsekwencji i niezwykłej dokładności w postępowaniu. Odtwarzanie prawidłowego ruchu stanowi jednoczesne działanie w kierunku normalizacji napięcia mięśniowego. Takie postępowanie okazuje się być często skutecznym i trwałym leczeniem.

Terapia ruchem w spastyczności

Spastyczność jest zjawiskiem badanym poprzez reakcję mięśni na ich bierne rozciąganie i jest izolowanym objawem nie posiadającym istotnego znaczenia funkcjonalnego. Dużo istotniejsze diagnostycznie dla podjęcia właściwej terapii ruchem jest to jak zachowuje się napięcie mięśniowe w trakcie realizacji zadań motorycznych. Często pacjenci wykonują prawidłowo funkcje codzienne ( z właściwym przebiegiem ruchu) mimo towarzyszących w badaniu objawów spastyczności i odwrotnie chorzy przejawiający wzrost napięcia w trakcie ruchu nie przejawiają w badaniu objawów spastycznych. Dlatego ważne jest aby fizjoterapię poprzedzała przede wszystkim dokładna obserwacja napięcia w trakcie zwykłych czynności codziennych lub w czasie aktywności ruchowych wymuszonych dla potrzeb badania. Podwyższone patologicznie napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jest zjawiskiem, które rzadko dotyczy izolowanych grup mięśniowych. Zwiększone napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców dłoni czy też mięśni zginaczy stopy jest częścią dużych wzorców patologicznych upośledzających najczęściej całą połowę ciała hemiplegika. Terapia ruchowa stara się oddziaływać w taki sposób aby :

# Jednocześnie angażować mięśnie całej dotkniętej połowy ciała

# Zapewniać w trakcie terapii ciągłą, jednoczesną stymulację proprioceptywną i eksteroceptywną stopy i dłoni pacjenta.

# Prowadzić ćwiczenia w pozycjach wysokich (siad, stanie) a możliwie rzadko w leżeniu.

# Odwracać prawidłowy przebieg ruchu angażując bliższe odcinki ciała do aktywności dynamicznych a części dystalne wykorzystywać w celu stabilizacji.

Bardzo istotnym elementem fizjoterapii jest różnicowanie przykurczów spowodowanych podwyższonym napięciem mięśniowym, ze skróceniem mięśni o podłożu mechanicznym. Długotrwałe ułożenie segmentów ciała w jednej pozycji może powodować przykurcze wybranych mięśni dając obraz podobny do skrócenia wywołanego spastycznością. W pierwszym przypadku uzyskuje się wyraśną poprawę poprzez zapewnienie poprawnych warunków biomechanicznych między innymi dzięki mobilizacji tkanek miękkich. Typowymi przykładami mięśni do których skrócenia dochodzi często w hemiplegii na drodze mechanicznej są mięsień zginacz długi kciuka i zginacz długi palucha.

W trakcie rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu należy wziąć pod uwagę, że funkcjonalna kompensacja utraconych ruchów nie sprzyja odtwarzaniu prawidłowego napięcia mięśniowego.

W podziale metod leczenia napięcia mięśniowego na objawowe i przyczynowe należałoby sklasyfikować fizjoterapię jako jedyną znaną metodę drugiej grupy, która stara się oddziaływać na patologię napięcia mięśniowego poprzez przywrócenie chorym prawidłowej kontroli wszystkich składowych ruchu jednocześnie.

Maciej Krawczyk

Pracownia Fizjoterapii Zespołu Rehabilitacyjnego II Kliniki Neurologicznej Instytutu

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska

Autor: Maciej Krawczyk

Na podstawie artykułu : Spondylolysis: a review and treatment approach. Peer KS; Fascione JM Orthop Nurs.,2007; 26 (2), pp. 104-11.

Spondyloliza inaczej kręgoszczelina jest to przerwa w łuku kręgowym pomiędzy górnym i dolnym wyrostkiem stawowym. Ten obszar łuku kręgowego, klasycznie definiowany jako część wewnątrzstawowa zwana węziną, jest w przypadku spondylolizy chrzęstno włóknista, a nie kostna. Taki stan patologiczny przeważnie wywoływany jest przez nadmierne obciążenia działające na kręgosłup ustawiony w przeproście i łączy się z hypermobilnością dolnego odcinka kręgosłupa. W patogenezie nie można wykluczyć udziału czynników genetycznych takich jak: słabość warstwy korowej kości lub jej niska gęstość. Zaburza to sprawność łuku kręgowego i zmniejsza jego zdolność absorbowania obciążeń. Schorzenie to występuje często u osób, które zawodowo uprawiają sport, atletów, gimnastyków, piłkarzy, zapaśników i nurków. Szacuje się, że cierpi na nią 4% populacji. Należy wspomnieć, że 50-81% osób cierpiących z powodu spondylolizy ma także spondylolistezę, czyli całkowite obustronne złamanie części wewnątrz stawowej kręgu, wywołujące przednie jego ześlizgiwanie tzw. krgozmyk. Aby podjąć właściwe leczenie, należy dokonać dokładnej diagnozy istniejącego uszkodzenia i rozpoznać efekt wywołany zarówno przez przedni ześlizg kręgu, jak i działanie siły kompresyjnej na powierzchnię otaczającą staw, krążek stawowy i struktury neurologiczne.

Wyróżnia się kilka postaci spondylolizy. Postać dysplastyczna związana jest z wrodzonym niedorozwojem łuku kręgu, postać więzinowa polega na przerwaniu więziny kręgu na skutek ostrych i kompresyjnych złamań oraz rozciągania kręgosłupa. Najczęstsza przyczyna tego typu złamań to długotrwały, mechaniczny ucisk na część wewnątrzstawową kręgu pochodzący z sił działających w pozycji przeprostu lub rotacji. Biomechanicznie siły kompresyjne i skręcające są wspomagane przez zmieniony patologicznie układ kręgów w kręgosłupie oraz przez jego zaburzoną równowagę mięśniową. Ta zaburzona równowaga jest przyczyną nadmiernego przodopochylenia miednicy, którego konsekwencją staje się wymuszona pozycja przeprostna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zaburzona równowaga mięśniowa w połączeniu z patologicznym działaniem sił obciążających kręgosłup owocuje spondylolizą, nawet bez ciężkiego urazu. Spondyloliza zwyrodnieniowa to postać powstająca na podłożu zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, która powoduje segmentową niestabilność oraz przebudowę wyrostków stawowych. Postać urazowa powstaje na podłożu wszelkich złamań mających miejsce w obrębie łuku kręgowego, a postać patologiczna wynika z rozmaitych chorób kości, stanów infekcyjnych i ich powikłań.

Współcześnie diagnostykę spondylolizy przeprowadza się za pomocą zdjęć radiologicznych, tomografii komputerowej, scyntygrafii oraz rezonansu magnetycznego. Interwencje chirurgiczne podejmuje się w odniesieniu do około 15 % chorych z powyższym rozpoznaniem. Istnieje kilka specjalistycznych technik operacyjnych, z których większość polega na bezpośrednim uzupełnieniu ubytków łuku kręgowego. Dąży się do zastosowania rozwiązań, po których pacjent może wstać z łóżka około 3 dni po wykonanym zabiegu. Zaleca się mu jednak noszenie pasa zabezpieczającego i wspierającego odcinek krzyżowo-ledźwiowy krgosłupa przez okres 2 miesięcy.

Postępowanie pooperacyjne skierowane jest w pierwszym momencie na walkę z bólem i obrzękiem. Stosuje się okłady z lodu dla zmniejszenia stanu zapalnego, obrzęku i odczuć bólowych. Po złagodzeniu bólu można zastosować pulsacyjne ultradźwięki lub ćwiczenia izometryczne okolicznych mięśni dla poprawy ukrwienia operowanej okolicy. Większy napływ krwi przyspieszy produkcję kolagenu, miofibroblastów i spowoduje lepsze odprowadzanie produktów przemiany materii. Alternatywnie stosuje się także zewnętrzne stymulatory wzrostu kości. Terapia powinna jednak trwać pełny rok z codzienną aplikacją 30 minutowego programu o parametrach: częstotliwość 15,3 i 76,6 Hz z amplituda drgań równą 40 uT.

Elementem wspomagającym leczenie jest także farmakoterapia. Pacjenci otrzymują leki przeciwbólowe i niesterydowe leki przeciw zapalne. Mimo, iż są one stosowane dla walki z bólem i procesem zapalnym, to warto pamiętać, że ich działanie spowalnia proces odbudowy kości. Lekami, które warto stosować, są środki wpływające na poprawę gęstości kośćca.

Rehabilitacja

Rehabilitację należy zastosować zarówno u chorych poddanych operacji, jak i cierpiących z powodu objawów schorzenia. Głównymi wskazaniami do podjęcia terapii są: długo trwający, uciążliwy ból pleców, zmęczenie dolnego odcinka kręgosłupa, ból w odcinku krzyżowo-lędźwiowym w końcowym zakresie ruchu, niestabilność w środkowym zakresie ruchu ze zgięciem kręgosłupa, miejscowa wrażliwość przy palpacji, ból i osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych oraz ból okolicy biodra i pachwiny. Sposób prowadzenia terapii ruchowej w pierwszej fazie leczenia w dużej mierze zależy od tolerancji chorego na ból. Głównymi celami fizjoterapii są: wspieranie procesu gojenia kości, walka z bólem oraz przywracanie sprawności funkcjonalnej. Program terapii powinien ewoluować zgodnie z następującym schematem: 1- kontrola bólu i procesu zapalnego, 2-stabilizacja, 3- siła i elastyczność, 4- ruch funkcjonalny. W fazie początkowej należy położyć duży nacisk na zminimalizowanie obciążeń uszkodzonej okolicy poprzez zastosowanie ćwiczeń stabilizujących, poprawiających elastyczność i siłę mięśniową. Koniecznym jest jak najszybsze osiągnięcie neutralnej pozycji kręgosłupa, która pozwoli zredukować obciążenia zajętej okolicy. Rozpoczynamy od ćwiczeń mięśni otaczających bolesną okolicę, poprawiających jej stabilność. Pracujemy w bezbolesnym zakresie ruchu, izometrycznie napinamy mięśnie brzucha, podobnie aktywujemy mięsień wielodzielny, wykonujemy delikatne ruchy miednicy, ustawiamy ją w pozycji neutralnej, wprowadzamy trening aktywnego siedzenia np. na piłce do ćwiczeń. Zastosować można rozmaite techniki neuromięśniowe, koncentrując się na wzmocnieniu mięśni: zębatego przedniego, skośnego zewnętrznego i wewnętrznego brzucha, prostego brzucha, poprzecznego brzucha, czworobocznego lędźwi, prostownika grzbietu, a także mięśni kończyn dolnych, klatki piersiowej i innych mięśni stabilizujących tułów. Skuteczne są ćwiczenia bazujące na napięciu izometrycznym oraz wykonywane w małym zakresie ruch w różnych pozycjach wyjściowych. W fazie ostrej unikamy pozycji przeprostnych i rotacji. Pracujemy nad prawidłowym ustawieniem miednicy przesuwając ją w tyłopochylenie. Po osiągnięciu podstaw stabilności uszkodzonej okolicy, zabezpieczających ją, włączamy do programu ćwiczenia poprawiające siłę mięśniowa oraz trening aktywności funkcjonalnych. Program rehabilitacji musi obejmować trening kontroli posturalnej i uczyć pacjenta zachowania właściwej postawy w trakcie siedzenia, stania, leżenia, wstawania i dźwigania. Szacuje się, że przy prawidłowym przebiegu terapii czas powrotu do pełnej aktywności fizycznej wynosi ponad 5 miesięcy.

Lekarze zalecają chorym noszenie pasów, sznurówek, gorsetów, lub ortez zabezpieczających dolny odcinek kręgosłupa. Warto pamiętać, że stosuje się je głównie po zabiegu operacyjnym, a także w przypadku zachowawczego leczenia przypadków nie kwalifikowanych do operacji. Pacjent nie powinien wykonywać ćwiczeń w takim zaopatrzeniu, a traktować je tylko jako rozwiązanie tymczasowe działające przeciwbólowo i zapewniające właściwe ułożenie kręgosłupa. Pas wykorzystywać można także w początkowym okresie terapii przy wykonywaniu przez chorego aktywności o dużej intensywności, które wymagają dobrej stabilizacji tułowia. W głównej mierze dotyczy to aktywności dnia codziennego podejmowanych przez chorych samodzielnie. Ortezy zabezpieczające dolny odcinek kręgosłupa nie zastąpią pracy silnych mięśni tego odcinka. Istotnym elementem terapii jest zatem uświadamianie choremu potrzeby pracy nad wzmocnieniem własnego gorsetu mięśniowego, dającego najlepszą stabilizację w każdej sytuacji.

Autor: Agnieszka Śliwka

Terapia wtórnych skutków zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego

Słowa kluczowe: zmiany zwyrodnieniowe, dysfunkcja stawu kolanowego, usprawnianie, poizometryczna relaksacja, mobilizacje

W etiologii choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego najczęściej wymienia się urazy, mikrourazy, przeciążenia, wadliwe obciążenia, przebyte stany zapalne czy wrodzone nieprawidłowości w jego budowie. W dużej części przypadków nie można jednak ustalić konkretnej przyczyny gonarthrosis. Zmiany powyższe mogą mieć charakter konfliktu rzepkowo-udowego lub udowo-piszczelowego, choć najczęściej oba konflikty występują łącznie. Zmiany chorobowe dotyczą zarówno elementów kostno-stawowych, jak i tkanek miękkich okołostawowych (torebki stawowej, ścięgien i ich przyczepów, więzadeł, kaletek maziowych). Zachodzące w stawie zmiany destrukcyjne stają się przyczyną dolegliwości bólowych znacznie upośledzających chód, a redukcja ruchomości przyjmuje charakterystyczny obraz tzw. wzorca torebkowego, w którym to zgięcie kolana jest silniej ograniczone niż jego wyprost [6].

W progresji zwyrodnień stawu kolanowego dużą rolę przypisuje się mięśniowi czworogłowemu uda, a zwłaszcza jego części dwustawowej (rectus femoris). Mięsień czworogłowy uda wraz z rzepką tworzy tzw. aparat wyprostny kolana. Powierzchnia udowa rzepki i dół międzykłykciowy tworzą głęboki pionowy rowek, w którym ślizga się rzepka. W czasie maksymalnego zgięcia stawu kolanowego rzepka przemieszcza się w dół o odcinek równy dwukrotnej jej długości. Takie przemieszczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy mięsień czworogłowy uda posiada odpowiednią długość [5]. Brak odpowiedniej rozciągliwości tego mięśnia lub zrosty pozapalne rozwijające się w zachyłkach nad- i podrzepkowych powodują upośledzenie ślizgu rzepki i silną kompresję na powierzchnie stawowe, zwłaszcza podczas zgięcia. Im większe zgięcie tym większy docisk powierzchni stawowej rzepki do dołu międzykłykciowego. Taki mechanizm może być jedną z przyczyn konfliktu rzepkowo-udowego, a z całą pewnością jest czynnikiem nasilającym go i potęgującym zwyrodnienie. W warunkach prawidłowych rzepka porusza się wertikalnie, co obok jej własnego kształtu oraz kształtu dołu międzykłykciowego, uwarunkowane jest równowagą siły i długości pomiędzy rectus femoris a vastus medialis [5]. Przykurcz tego pierwszego połączony z osłabieniem siły obszernego przyśrodkowego może spowodować boczne przemieszczenie rzepki i jej konflikt z kłykciem bocznym kości udowej. Stałe drażnienie powierzchni chrzęstnej rzepki w miejscu atypowym może być kolejnym śródłem jej artrozy

. Podczas chodu praca ekscentryczna mięśnia czworogłowego uda kontroluje ślizg piszczeli względem uda. Skrócenie tego mięśnia upośledza ów ślizg kosztem zdecydowanie bardziej obciążającym chrząstkę stawową ruchem toczenia. Taki stan w dłuższym okresie prowadzić musi do zaburzeń trofiki warstwy chrzęstnej stawu udowo-piszczelowego i jej stopniowej degeneracji [7].

Jak na początku wspomniano przyczyn zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego może być wiele, jednak z powyżej przedstawionych mechanizmów wynika, że istotną rolę w dalszej progresji tych zmian może mieć mięsień czworogłowy uda. To właśnie legło u podstaw przeprowadzenia badań, w których to podjęto próbę weryfikacji skuteczności terapii bezpośrednio nakierowanej na zmniejszanie wpływu owych niekorzystnych mechanizmów na funkcję stawu kolanowego.

Kontrola posturalna po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Na podstawie artykułu: “Postural Control after Interior Cruciate Ligament Reconstruction and Functional Rehabilitation.” M.Henriksson, T. Ledin, L.Good w: The American Journal of Sports Medicinie 2001, 29; 3: 359-366.

Utrzymanie równowagi przez człowieka wymaga koordynacji informacji sensorycznej ze strony układu przedsionkowego i optycznego, z informacją sensoryczną docierającą ze strony tułowia, kończyn i szyi. Receptory czuciowe zlokalizowane w mięśniach, więzadłach, ścięgnach, torebce stawowej, okostnej i skórze przekazują informację do CSN, zgodną z poziomem deformacji wymienionych tkanek lub działającą na nie siłą. Zadaniem CSN jest przetwarzanie informacji napływających z obwodu i wysyłanie dyspozycji do układu mięśniowego, aby dokonał przemieszczenia środka ciężkości ciała. Zaburzenia któregoś z elementów kontroli postawy począwszy od ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, poprzez narządy zmysłu, aż po układ mięśniowo-szkieletowy przyczyniają się do upośledzenia stabilności.

W ostatnich latach sporo miejsca poświęca się czuciowej roli więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stawu kolanowego. Prace badawcze wskazują na jego duże znaczenie biomechaniczne dla stabilności stawu, ale coraz częściej podnoszą kwestie funkcji neurofizjologicznej więzadła, wynikającej z występowania w nim licznych proprioreceptorów. Doniesienia naukowe dowodzą, iż w przypadku uszkodzeń ACL przepływ informacji czuciowej oraz kontrola posturalna również ulegają zaburzeniu. Bezpośrednie napięcie więzadła pociąga za sobą odruchowe napięcie mięśni kulszowo-goleniowych, których aktywność wywiera efekt hamujący na mięsień czworogłowy uda. Inne badania wskazują, iż do uzyskania odruchowej stabilizacji stawu kolanowego, pochodzącej z rdzenia kręgowego, potrzebna jest gwałtowna zmiana pozycji stawu kolanowego uruchamiająca neuromięśniową kontrolę posturalną. Badania prowadzone na kotach wykazały także, iż stymulacja proprioceptywnej informacji wstępującej pochodzącej od więzadła krzyżowego przedniego powoduje aktywacje statycznych gamma motoneuronów kontralateralnej kończyny. Tłumaczy to, potwierdzone eksperymentami naukowymi, osłabienie stabilności stawu kolanowego kończyny nieoperowanej. Co więcej chirurgiczna rekonstrukcja więzadła przywraca jego funkcje mechaniczne, lecz nie ma jednoznacznego stanowiska, co do powrotu jego funkcji sensorycznej. Tymczasem dla właściwej kontroli posturalnej wymagana jest informacja o pozycji stawu, ciała oraz prędkości i kierunku ruchu.

Grupa szwedzkich naukowców za cel eksperymentu badawczego postawiła sobie ocenę kontroli posturalnej u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Wyniki odnosiła zarówno do grupy osób zdrowych, jak i dokonywała porównania między kończyna operowaną, a nieoperowaną. Przebadano 25 pacjentów, średnio 36 miesięcy po operacji chirurgicznego zespolenia ACL. 12 pacjentów w okresie pooperacyjnym wynoszącym 5 tygodni miało kończynę dolną unieruchomioną w gipsie, pozostałe 13 osób w ortezie z możliwością aplikowania wczesnych ćwiczeń przywracających zakresu ruchu. Wszystkim pacjentom przygotowano program pooperacyjnego, funkcjonalnego usprawniania, mocno ukierunkowanego na odzyskanie propriocepcji i pełnej sprawności ruchowej. Obejmował on okres 6 - 8 miesięcy, po 3 terapie w tygodniu. Zawierał ćwiczenia wpływające na poprawę zakresu ruchu, propriocepcji i siły mięśniowej, szczególnie mięśni kulszowo-goleniowych, współpracujących z ACL w utrzymaniu dynamicznej stabilności stawu kolanowego. Na wczesnym etapie usprawniania zalecano stosowanie aktywności w łańcuchu zamkniętym. Podejmowane kroki terapeutyczne miały prowadzić do przywrócenia stabilności stawu kolanowego oraz wyjściowego poziomu aktywności operowanego pacjenta.

Pomiarów dokonano przy pomocy platformy balansowej określając sprawność mechanizmów równoważnych i kontroli posturalnej. Badanie organizacji sensorycznej składało się z 8 oddzielnych testów polegających na pomiarze wychyleń ciała z pozycji stojącej obunóż i jednonóż na ruchomym i nieruchomym podłożu przy otwartych i zamkniętych oczach. Test koordynacji ruchowej wykonywany był w pozycji stania jednonóż na ruchomej płaszczyźnie podporu, z oczami otwartymi. Obejmował on: pomiar czasu reakcji (od początku ruchu platformy, do początku ruchu środka ciężkości), pomiar okresu utajenia (od momentu rozpoczęcia ruchu przez środek ciężkości, do punktu, gdzie osiągane było maksymalne wychylenie), pomiar amplitudy ruchu. Test koordynacji wykonywany był dla ruchów w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.

Najważniejsze wnioski płynące z prowadzonego eksperymentu przedstwawiono następująco:

• Sposób postępowania w okresie pooperacyjnym nie wpłynął na znaczące różnice w wielkości rozluźnienia występującego w stawie kolanowym (dla grupy unieruchomionej w gipsie średnia całkowita wartość rozluźnienia wynosiła 11,5 mm, a dla grupy wcześnie mobilizowanej 10,8mm). Podobnie, nie zauważono statystycznie istotnych różnic między tymi grupami w zakresie innych badanych parametrów.

• Kończyna dolna kontralateralna do operowanej również odczuwa skutki zerwania więzadła wyrażone wzrostem rozluźnienia w stawie kolanowym, z wartości około 6 mm u osób zdrowych do 8,9 w kończynie nieoperowanej.

• Wykazano większe wychylenia ciała w grupie pacjentów, niż u osób zdrowych podczas testu stania obunóż z oczami zamkniętymi na ruchomej płaszczyźnie. Test z otwartymi oczami nie wykazał takich różnic. Świadczy to o dużym znaczeniu systemu wzrokowego dla utrzymania kontroli posturalnej, szczególnie przy poruszaniu się po niestabilnym podłożu.

• W zakresie reakcji posturalnej na wychylenia w płaszczyźnie strzałkowej zauważono dłuższy czas reakcji grupy badanej w porównaniu z kontrolną, zarówno w kierunku przednim, jak i tylnym. Grupa kontrolna odznaczała się dłuższym okresem utajenia, niż grupa pacjentów. Zgodnie z oczekiwaniami latencja reakcji w kierunku przednim była znacząco krótsza od latencji w kierunku tylnym. Taki wynik może wskazywać na występowanie proprioceptywnych mechanizmów kompensacyjnych u osób z uszkodzonym ACL. Mechanizmy te wzmacniają dynamiczną stabilność operowanego kolana, a tym samym zmniejszają latencję, szczególnie przy zakłóceniach w kierunku przednim.

• W przypadku reakcji posturalnych na wychylenia w płaszczyźnie czołowej nie zauważono różnic w czasie reakcji pomiędzy grupami. Wartości czasu reakcji i latencji dla wychyleń w kierunku bocznym były jednak wyraźnie dłuższe, niż te dla kierunku przyśrodkowego. Należy pamiętać, że więzadło krzyżowe przednie zabezpiecza kość piszczelową przed przesunięciami w kierunku przyśrodkowym (przy wyprostowanym stawie kolanowym) oraz powstrzymuje przed nadmiernym koślawieniem i szpotawieniem kolana podczas zgięcia stawu. Doniesienia naukowe podają jednak, że doskonałym zabezpieczeniem kontroli posturalnej w płaszczyźnie czołowej są ruchy stawu skokowego dolnego, a w przypadku dużych problemów posturalnych także synergistyczne działanie mięśni obręczy biodrowej. Trening propriocepcji stawu skokowego i biodra powinien zatem stanowić ważną składową usprawniania po urazach więzadła krzyżowego przedniego.

• Zaobserwowano, iż czas reakcji skracał się podczas wykonywania kolejnych prób przez pacjentów. Zjawisko to można interpretować jako neuromięśniową adaptację do generowanego z zewnątrz przechylenia podłoża, lub jako prosty efekt nauczania motorycznego najbardziej optymalnego zachowania na zaistniałą zmianę podłoża. Wskazuje się, że najgorsze wyniki pierwszej próby mogą być wywołane także obawą pacjentów o możliwość ponownego uszkodzenia więzadła, podczas wykonywania badania.

Autor: Agnieszka Śliwka

Porównanie skuteczności dwóch technik rozluźniających PNF: „hold-relax” i „contract -relax”.

Na podstawie artykułu: „The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on shoulder range of motion in overhand athletes”. P.V. Decicco, M.M. Fisher w J. Sports Med. Phys. Fitness, 2005; 45: 183-187.

W opisywanym doniesieniu naukowym dokonano porównania skuteczności dwóch technik rozluźniających stosowanych w metodzie terapeutycznej PNF: „hold-relax” (trzymaj-rozluźnij; HR) i „contract- relax” (napnij-rozluźnij; CR). Badanie przeprowadzono obserwując zmiany w zakresie ruchu rotacji zewnętrznej kości ramieniowej u 30 sportowców uprawiających: tenis, baseball oraz football amerykański. Za pomocą technik napnij- rozluźnij i trzymaj -rozluźnij wykonywano stretching rotatorów wewnętrznych kości ramieniowej.

Przypomnę, że „contract - relax” to technika rozluźniająca, której zadaniem jest poprawa zakresu ruchu przez dynamiczne napięcie przykurczonych mięśni. Celem metody jest poprawa biernego i czynnego zakresu ruchu oraz rozluźnienie przykurczonej grupy mięśniowej w celu ułatwienia pracy grupy mięśni przeciwnych. Technikę wykonujemy ustawiając część ciała lub staw (aktywnie lub przeciw optymalnemu oporowi) w pozycji maksymalnego osiągalnego zakresu ruchu. Terapeuta zmienia chwyt, polecając pacjentowi napięcie mięśni rozciąganych w kierunku zgodnym z ich pracą koncentryczną. Może dojść nawet do niewielkiego ruchu w tym kierunku, gdyż terapeuta wydaje komendę dynamiczną „ciągnij”. Po kilku sekundach napięcia pacjent i terapeuta całkowicie rozluźniają się. Po momencie rozluźnienia następuje aktywny lub oporowany ruch w kierunku przeciwnym (pracują mięśnie antagonistyczne do przykurczonej grupy), zwiększający długość przykurczonej grupy mięśniowej. Jeśli pacjent nie ma możliwości wykonania tego ruchu aktywnie, terapeuta wykonuje go pasywnie, przy współudziale pacjenta. W nowoosiągniętej pozycji powtarza się technikę, aż do zmęczenia mięśni przykurczonych, lub dopóki obserwujemy zwiększanie zakresu ruchu. Aby właściwie utrwalić nowy zakres ruchu powinniśmy po „contract-relax” zastosować technikę wzmacniającą (np. kombinację skurczów izotonicznych).

Drugą z wymienionych technik, poprawiających zakres ruchu stosowaną u pacjentów bólowych, jest „hold - relax” - trzymaj rozluźnij. Technika ma na celu zwiększenie biernego i czynnego zakresu ruchu, redukcję bólu oraz rozluźnienie. Można wykonać ją stosując postizometryczną relaksację mięśni, pamiętając by momentowi napięcia przykurczonej grupy mięśniowej nie towarzyszył ruch, a tylko statyczne ich napięcie (komenda „trzymaj”). Inną formą wykonania techniki jest tzw. reciprokalne rozluźnienie. Po aktywnym osiągnięciu pozycji, w której pojawia się ból pacjent wykonuje napięcie grupy mięśni antagonistycznych do boleśnie przykurczonych. Podobnie jak w poprzednio opisywanej technice, na koniec wskazane jest zastosowanie technik oporowych podkreślających nowy zakres ruchu.

W opisywanym eksperymencie sportowców podzielono losowo na 3 grupy. Dwie z nich przez okres 6 tygodni (2 razy w tygodniu) uczestniczyły w treningu rozciągającym z zastosowaniem jednej (zawsze tej samej) techniki PNF, trzecia grupa była grupą kontrolną.

Pozycją wyjściową dla prowadzonych pomiarów zakresu ruchu była pozycja siedząca z 90ş zgięcia w stawach kolanowych i biodrowych, ramieniem odwiedzionym do kąta 90ş, zgiętym łokciem do 90ş i dłonią w pronacji (tak by dłoń znajdowała się równolegle do podłoża i skierowana była stroną dłoniową w dół). Pomiarów rotacji zewnętrznej ramienia dokonywano goniometrem umieszczonym na łokciowej stronie przedramienia. Stretching za pomocą techniki CR wykonywano następująco:

1 - prestretch rotatorów wewnętrznych, czyli wykonywany przez terapeutę ruch w kierunku rotacji zewnętrznej, utrzymywany 10 sekund w pozycji lekkiego dyskomfortu,

2 - skurcz koncentryczny rotatorów wewnętrznych (dopuszczalny ruch w kierunku rotacji wewnętrznej) z oporem terapeuty prze 6 sekund,

3 - maksymalny skurcz rotatorów zewnętrznych wykonywany przez badanego połączony z pasywnym rozciąganiem rotatorów wewnętrznych przez terapeutę przez 10 sekund.

Całość powtarzano 2 razy.

Stretching za pomocą techniki HR wykonywany był w dokładnie takiej samej pozycji wyjściowej, w identycznym schemacie, z tym że w punkcie 2 badany wykonywał skurcz izometryczny rotatorów wewnętrznych, gdyż opór terapeuty zabezpieczał kończynę przed ruchem w kierunku rotacji wewnętrznej.

Wyniki prowadzonego eksperymentu wykazały poprawę zakresu ruchu rotacji zewnętrznej średnio o 13,5ş dla grupy, u której stosowano rozciąganie metodą HR i 14,6ş dla grupy stosującej technikę CR. Grupa kontrolna nie poddawana stretchingowi nie wykazała poprawy. Rezultaty badań wskazują zatem na podobną skuteczność obu technik rozluźniających PNF i pozwalają uznać stosowane parametry dotyczące schematu wykonania technik za właściwe. Dla samych sportowców większy zakres rotacji zewnętrznej w kończynie górnej, którą wykorzystują do wykonania rzutu znad głowy, oznacza możliwość generowania większej mocy. Ćwiczenia gibkości powinny zatem na stałe wpisać się do programu treningu sportowego tej grupy zawodniczej.

---