I ·PODSTAWOWE OKREŚLENIA CHIRURGICZNE

Zabieg chirurgiczny obok działania leczniczego wnosi też wartości poznawcze - potwierdza rozpoznanie przedoperacyjne, poszerza informacje o chorobie lub całkowicie zmienia rozpoznanie.

OPERACJA - jest to określone, świadome działanie połączone z zamierzonym przecięciem tkanek czy otwarciem jam ciała w celu usunięcia chorych narządów, ich fragmentów czy opróżnienia nagromadzonych w wyniku procesu patologicznego płynów lub rekonstrukcji zmian anatomicznych.

PODZIAŁ OPERACJI:

OPERACJA ŁAGODZĄCA - „PALIATYWNA” - ma na celu zmniejszenie cierpień chorego, nie usuwa źródła choroby i nie daje szansy całkowitego wyleczenia; Wykonywana ze względów humanitarnych, dla oszczędzenia cierpień i ograniczenia bólu. Przykładem takiej operacji jest zespolenie fragmentów przewodu pokarmowego tak, by ominąć niedrożność spowodowaną nowotworem

OPERACJA RADYKALNA - daje szanse całkowitego wyleczenia; inaczej doszczętna, to zabieg mający na celu całkowite wyleczenie choroby, najczęściej polegający na szerokim wycięciu narządów, bądź dużej części pojedynczego narządu. Tego rodzaju operacje są wykonywane często w przypadku nowotworów, na przykład wycięcie płuca z powodu raka. Doszczętność operacji jest oceniana na podstawie badania histologicznego, które najczęściej wykonuje się po operacji. Dlatego stosuje się termin: "operacja w zamierzeniu radykalna" (makroskopowo).

OPERACJA W TRYBIE NAGŁYM - oznacza zabieg, którego odroczenie może doprowadzić do zgonu chorego.

OPERACJA PLANOWA

OPERACJA ODROCZONA - drugi etap zabiegu o charakterze radykalnym;

OPERACJA ZWIADOWCZA inaczej diagnostyczna, nie ma na celu leczenia, a rozpoznanie choroby. Wykonywana jest, kiedy nie ma możliwości zastosowania zachowawczych metod diagnozowania, bądź są one nieskuteczne. Przykładem takiej operacji jest diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej (laparotomia zwiadowcza) lub operacje stopniujące (oceniające zaawansowanie choroby).

POWIKŁANIA POOPERACYJNE - zespół objawów miejscowych lub ogólnych, związanych przyczynowo z przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym w ogóle lub w zależności od określonego typu zabiegu; mogą mieć charakter krótkotrwały, przejściowy lub przewlekły - kalectwo - wymagające dalszego leczenia, można je czasem przewidzieć i uprzedzić chorego.

POWIKŁANIA POOPERACYJNE
Wczesne - rozwijają się do 24 godzin po zabiegu operacyjnym	Późne rozwijają się powyżej 24 godzin od zabiegu operacyjnego
ból rany operacyjnej krwotok nudności wymioty duszność retencja moczu ból głowy ból okolicy lędźwiowej	zapalenie płuc w 24 - 48 godzin po zabiegu wzdęcia brzucha 24 - 48 godzin po zabiegu krwotok po 48 godzinach lub 6 - 7 dni po zabiegu zakażenie rany, 3 - 6 dzień po zabiegu rozejście brzegów rany 6 - 8 lub około 14 dnia choroba zakrzepowo - zatorowa przepukliny przetoki

POWIKŁANIA OGÓLNE

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Znieczulenie ogólne i leki podawane w czasie operacji osłabiają mięsień sercowy i zwiększają predyspozycje do jego niemiarowej pracy.

Najczęstsze powikłania kardiologiczne to:

• niemiarowość skurczów serca wykryta śród - lub pooperacyjnie;

• niewydolność lewokomorowa;

• zawał mięśnia sercowego.

POWIKŁANIA PŁUCNE

Jako powikłanie pooperacyjne występują najczęściej i obok powikłań sercowych są najczęstszą przyczyna zgonów. Występują częściej u chorych operowanych w trybie nagłym i w podeszłym wieku oraz z POCHP. Zaliczamy do nich:

• pooperacyjny obrzęk płuc; spowodowany jest:

• niewydolnością lewokomorową;

• nadmierną ilością przetoczonych płynów;

• obniżeniem ciśnienia onkotycznego krwi;

• zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych;

• niewydolność oddechowa; wywołana jest:

• wczesna niewydolność oddechowa - rozwija się najczęściej w przebiegu dużych operacji zwłaszcza wewnątrz klatki piersiowej i w górnym piętrze jamy brzusznej; w następstwie ciężkich urazów lub wcześniej istniejących chorób płuc;

• późna niewydolność oddechowa, rozwija się po 48 godzinach od zabiegu, wywołana jest zazwyczaj przez - zatorowość płucną, wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (np. w efekcie pooperacyjne niedrożności jelit), przedawkowaniu opioidów;

• inne powikłania płucne:

• niedodma;

• zachłyśnięcie;

• zapalenie płuc;

• płyn w jamie opłucnej;

• odma opłucnowa.

OBJAWY:

• wzrost częstotliwości oddechów;

• w badaniu gazometrycznym - wzrasta pCO₂, i zmniejsza się pO₂.

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Powstaje w wyniku zaburzeń gospodarki płynowej, stosowanych leków, okołooperacyjnych przetoczeń krwi.

OBJAWY:

• skąpomocz - diureza < 20 ml / godzinę;

• bezmocz - diureza < 5 ml / godzinę;

• wielomocz - diureza > 200 ml / na godzinę.

Na wystąpienie powikłań nerkowych narażeni są chorzy:

• chorzy na cukrzycę;

• leczeni przed zabiegiem z powodu niewydolności nerek;

• chorzy z nadciśnieniem;

• z posocznicą;

• po urazie wielonarządowym;

• operowani doraźnie.

POWIKŁANIA MIEJSCOWE

KRWIAK W RANIE POOPERACYJNEJ

PRZYCZYNY:

• nadciśnienie tętnicze;

• nadmierna ruchliwość chorego;

• napinanie rejonu rany;

• źle wykonana hemostaza.

OBJAWY:

• gromadzenie się krwi i skrzepów w ranie między brzegami cięcia.

Szczególnie niebezpieczne jest gromadzenie się krwi w rejonie szyi - może to doprowadzić do ucisku na tchawicę i nagłego upośledzenia oddychania.

Małe krwiaki wchłaniają się samoistnie, większe zaś wymagają interwencji chirurgicznej.

Powikłaniem krwiaka rany pooperacyjnej jest zakażenie rany i wydłużone gojenie.

ROZEJŚCIE BRZEGÓW RANTY

PRZYCZYNY:

• krwiak w ranie;

• zakażenie - zropienie rany.

CZYNNIKI RYZYKA:

• wiek - po wyżej 60 roku życia;

• choroby współistniejące - cukrzyca, mocznica, żółtaczka, posocznica, otyłość, przyjmowanie steroidów, immunosupresja;

• nieanatomiczne zamknięcie rany;

• nadciśnienie w jamie brzusznej;

• upośledzone miejscowe gojenie.

OBJAWY:

• wyciek treści surowiczej lub krwistej z rany;

• wyciek treści ropnej.

Czasem rozejście brzegów rany jest jedynym objawem ropnia w jamie brzusznej przebijającego przez powłoki.

WSKAZANIA DO OPERACJI

WZGLĘDNE - mówi się wówczas gdy pewien efekt leczniczy można uzyskać przez leczenie zachowawcze, a zabieg operacyjny zalecany jest jako metoda po zastosowaniu której spodziewać się można równorzędnego lub lepszego wyniku;

BEZWZGLĘDNE - gdy zaniechanie leczenia operacyjnego grozić będzie ciężkim niebezpieczeństwem, a nawet śmiercią chorego - brak alternatywy innego postępowania dla ratowania życia.

WYBIÓRCZE - występują gdy choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia , a operację można zaplanować w terminie dogodnym dla pacjenta - np. operacja przepukliny lub wola obojętnego.

PILNE - zabieg wykonuje się w celu uniknięcia ciężkich powikłań, w przeciągu kilku dni, a okr4es oczekiwania jest przeznaczony na wstępne leczenie objawów, np. stanu zapalnego.

NAGŁE - zabieg operacyjny należy wykonać natychmiast, np. masywny krwotok lub tętniak.

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO OPERACJI W TRYBIE PILNYM

Tryb pilny w chirurgii oznacza niezbędna diagnostykę lub jej pominięcie. Dotyczy to chorych w głębokim wstrząsie, np. z obrażeniami tępymi lub przenikającymi jamy brzusznej i klatki piersiowej masywnym krwawieniem do jam ciała.

Zabiegi w trybie pilnym, ale dające możliwość wykonania podstawowej diagnostyki to, np.:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;

• zapalenie otrzewnej;

• zapalenie pęcherzyka żółciowego, itp.

Przygotowanie chorego do operacji w trybie nagłym obejmuje:

1. pomiar parametrów życiowych;

2. przygotowanie do badania fizykalnego;

3. wykonanie badań diagnostycznych:

1. obrazowych - Rtg, USG, endoskopowe;

2. badań laboratoryjnych - grupa krwi i czynnik Rh, próba krzyżowa; antygeny?, morfologia, OB. Elektrolity;

4. założenie dostępu naczyniowego;

5. uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na zabieg;

6. jeżeli stan pacjenta pozwala należy:

1. umyć go;

2. przygotować pole operacyjne;

3. usunąć wszystkie protezy;

4. zabezpieczyć rzeczy osobiste w depozycie;

5. podać premedykację?

URAZ, OBRAŻENIE - DEFINICJE

Uraz (trauma) jest to zadziałanie czynnika mechanicznego, chemicznego, termicznego, akustycznego, elektrycznego, świetlnego lub jonizującego uszkadzającego tkanki i narządy.

Uraz dotyczy rodzaju energii działającej na organizm, w wyniku której powstają obrażenia (uszkodzenia) ciała.

Urazy mogą dzielić się na pośrednie i bezpośrednie.

Uraz bezpośredni jest to niszczące działanie zewnętrznych sił fizycznych w miejscu ich przyłożenia do tkanek.

Uraz pośredni jest to niszczące działanie zewnętrznych sił fizycznych przenoszone poza strefę ich przyłożenia.

Pod pojęciem urazu wielonarządowego rozumiemy uszkodzenie kilku części ciała, np. czaszki i jamy brzusznej, czaszki i klatki piersiowej lub klatki piersiowej i kończyn.

OBRAŻENIA

Obrażenia ciała w zależności od swej rozległości i zakresu uszkodzeń poszczególnych narządów lub anatomicznych okolic ciała dzieli się na:

Obrażenia izolowane lub pojedyncze - dotyczą jednej okolicy lub pojedynczego narządu;

Wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC) - występują jednocześnie w kilku okolicach ciała;

Obrażenia wielonarządowe (OW) - obejmują co najmniej dwa narządy w jednej z okolic lub jam ciała;

Mnogie obrażenia ciała (MOC) - obejmują co najmniej dwie okolice ciała, a każde z tych obrażeń wymaga leczenia szpitalnego.

RANY, RODZAJE RAN, GOJENIE SIĘ RAN,

POSTĘPOWANIE W ZRANIENIACH.

RANA - jest to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem urazu.

RANA -dotyczy nie tylko skóry, ale i każdego narządu, w którym doszło do przerwania torebki i uszkodzenia miąższu lub ściany.

RANA POWIKŁANA - w jej obrębie doszło do uszkodzenia innych struktur, tj. nerwy, naczynia czy uszkodzenia narządów jam ciała.

RANA SKAŻONA - do jej światła dostały się substancje lub wydzieliny, mogące prowadzić do jej zakażenia.

RANA ZAKAŻONA - to rana w której nie dochodzi do prawidłowego gojenia i widoczne są cechy zakażenia, takie jak ból i bolesność, zaczerwienienie, obrzęk, nadmierne ucieplenie, wysięk w ranie lub treść ropna, ograniczenie funkcji e okolicy rany.

BUDOWA RANY:

• brzegi;

• ściana;

• dno.

CECHY RANY:

• rana zieje - brzegi rany są rozwarte;

• rana boli;

• rana krwawi.

Czynniki uszkadzające tkanki to uraz:

• mechaniczny;

• termiczny;

• chemiczny;

• energia promienista.

Rodzaje ran:

Rany można podzielić na:

• otarcia i zdrapania - uszkodzeniu ulega tylko naskórek i powierzchowne warstwy skóry właściwej;

• powierzchowne - nie przekraczają warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej;

• rany głębokie - przekraczają warstwę podskórną tkanki tłuszczowej.

Ze względu na mechanizm uszkodzenia tkanek rany dzielimy na:

• otarcia i zdrapania;

• r. cięte - brzegi rany są gładki i równe, znacznie krwawi;

• r. tłuczone - zadane tępym narzędziem powodującym pękanie skóry, brzegi i ściany rany są nierówne, obrzęknięte i z widocznym marginesem martwiczym;

• r. miażdżone - mechanizm powstania jest podobny jak w ranie tłuczonej, obserwuje się krwiaki i podbiegnięcia krwawe w okolicy rany;

• r. rąbane;

• r. szarpane - dochodzi do rozdarcia skóry nieostrym narzędziem - brzegi rany są poszarpane i a ściany są nieregularne;

• r. kłute (punktowa) - spowodowana jest zadziałaniem wąskiego i długiego przedmiotu, ze względu na rozmiar określić jej brzegi, ściany i dno są niewidoczne i trudne do oceny, brak możliwości dokąd penetruje i czy nie doszło do uszkodzenia głębiej położonych tkanek i narządów, a zabrudzenia i ciała obce mogą w niej pozostać co doprowadzi do powikłań;

• r. płatowe - dochodzi do oderwania skóry lub skóry z tkanką podskórną;

• z ubytkiem skóry;

• r. postrzałowe - wyróżnia się trzy rodzaje ran:

• przestrzał - gdy pocisk przenika przez skórę, penetruje tkanki i narządy wewnętrzne i opuszcza ciało powodując ranę wylotową;

• postrzał ślepy - jest rana wlotowa, a pocisk pozostaje w ciele;

• postrzał z rykoszetem - widoczna jest rana wlotowa, pocisk pozostaje w ciele, pocisk po napotkaniy na twardą tkanę (kość) zmienia kierunek;

• r. kąsane - zadana jest zębami zwierząt i ludzi, jest kombinacją rany tłuczonej, szarpanej i miażdżonej, jest raną skażoną, nie wolno jej pierwotnie zamykać, jedunie zbliżyć brzegi rany;

• r. zatrute - ukąszenia;

• amputacje.

Inny podział ran:

• proste - dotyczą przeważnie powłok, o niewielkich rozmiarach;

• złożone - z towarzyszącym uszkodzeniem:

• ścięgien;

• struktur kostno - stawowych;

• nerwów;

• naczyń krwionośnych;

• jam ciała i narządów wewnętrznych;

• powikłane - stwierdza się zakażenie przyranne., ropień, ropowice.

GOJENIE SIĘ RAN:

• RYCHŁOZROST - brzegi zrastają się szybko i bez powikłań; następuje gdy brzegi rany są czyste i gładkie;

• Pod strupem;

• Przez ziarninowanie, gojenie wtórne - następuje gdy jest ubytek tkanki, znajdują się tkanki martwe lub ciała obce;

• Pierwotne odroczone - polega na oczyszczeniu rany, zbliżeniu jej brzegów przy pomocy szwów, ale pozostawionych tak aby ułatwić ewakuacje wydzieliny z rany.

FAZY GOJENIA RANY:

• I faza zapalna - 2 - 5 dni - uruchamia się kaskada krzepnięcia i aseptycznej reakcji zapalnej organizmu w odpowiedzi na uraz;

• II faza proliferacji - 2 - 3 tygodni - rozpoczyna się odbudowa uszkodzenia - przez produkcję kolagenu, wytwarzanie ziarniny, naskórkowanie;

• III faza przebudowy - remodelowania - 3 tygodnie - 2 lat - polega na ciągłej przebudowi blizny.

SZYBKOŚĆ GOJENIA SIĘ RANY - zależy od:

• umiejscowienia;

• ukrwienia;

• czynnika raniącego;

• czasu i sposobu opatrzenia rany;

• czynników natury ogólnej:

• niedożywienie;

• palenie papierosów;

• zażywane leki;

• niedobory witamin a, c, b complex, e;

• niedobory pierwiastków: cynku, miedzi, żelaza;

• ekspozycja na energie promienistą (radioterapia);

• .choroby przewlekła: cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, immunosupresja, choroba nowotworowa, otyłość.

• czynniki8 miejscowe:

• zakażenie rany;

• pozostawienie w ranie tkanek martwych, i ciał obcych;

• kompresja w miejscu rany;

• upośledzeni mikrokrążenia, np. miażdżyca tętnic

POSTĘPOWANIE W ZRANIENIACH:

• podanie anatoksyny lub surowicy przeciwtężcowej;

• obmycie i płukanie rany;

• w ranie czystej pierwotne zeszycie (do 12 godzin od zranienia);

• szew pierwotny odroczony;

• wycięcie ścian zakażonej rany;

• drenaż w celu umożliwienia odpływu wydzieliny.

8

---